三糖尿病足

1、糖尿病足病的診斷和治療,,主要內(nèi)容,糖尿病足的概念糖尿病足的危害糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病足的危險因素糖尿病足的評估糖尿病的診斷治療預(yù)防,一、糖尿病足的概念,根據(jù)WHO的定義： 糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。醫(yī)療費(fèi)用高。,二、糖尿病足的危害,是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-2

2、0%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國，每年有86000例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。 糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個潰瘍的治療費(fèi)用在美國為4600美圓，在我國治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬元不等。早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢國外、國內(nèi)專家學(xué)者日益重視對糖尿病足病的防治,三、發(fā)病機(jī)制,周圍神經(jīng)病變周圍血管病變感染,,神

3、經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運(yùn)動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、,神經(jīng)病變糖尿病足,,,血管病變,動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良,缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合,糖尿病患者的動脈硬化的

4、特點,與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動脈-髂動脈幾乎不累及??） ----------摘自糖尿病足國際臨床指南,,,感 染,足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導(dǎo)致截肢表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或鏈球菌骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿

5、菌屬、鏈球菌并存所致糖尿病足潰瘍處分離得到的細(xì)菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌有些患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學(xué)的感染特征,糖尿病足發(fā)病機(jī)制,糖尿病,,血管病變,神經(jīng)病變,,,,大血管病變,小血管病變,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)病變,,感覺神經(jīng)病變,運(yùn)動神經(jīng)病變,,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點,,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,

6、,,,,截肢,,,,,四、糖尿病足的危險因素,腳部畸形和壓力改變：如爪形趾、 胼胝 、Charcot關(guān)節(jié)病變吸煙外周神經(jīng)病變 ?軀體：足部感覺減退或喪失 ?自主神經(jīng)：出汗少，皸裂等外周血管病變以往發(fā)生過足部病變失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨居者自我保護(hù)不足對糖尿病知識了解較少鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變,Reference: the “normal” f

7、oot,The foot arch:足弓,,15 – 18 mm,,,Structural pathologies,1. Pes Planus 扁平足 foot arch: dynamic ? static,Relative Contact of med-foot: > 26% (system of Cavanaugh),Structural pathologies,2. Pes Cavus 高弓足 foot arch:

8、dynamic ? static,Relatif contact of the mid-foot: < 21% (system of Cavanaugh),Hammertoes槌狀腳指Claw toes 鷹爪趾Mallet-toes(槌棒趾),Structural pathologies5. Abnormalities of toes 腳趾畸形,神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)（Charcot，s關(guān)節(jié)）,,,五、糖尿病足的診

9、斷,,(一）臨床表現(xiàn),1.皮膚瘙癢、干燥、無汗、毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著，肢端涼，或浮腫2.肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感覺遲鈍或喪失，可出現(xiàn)腳踩棉絮感，常有鴨步行走，間歇跛行，下蹲起立困難3.肢端肌肉營養(yǎng)不良、萎縮、張力差，易出現(xiàn)韌帶損傷、骨質(zhì)破壞，甚至病理性骨折,（一）臨床表現(xiàn),4.可出現(xiàn)跖骨頭下陷,跖趾關(guān)節(jié)彎曲,形成弓形足、雞爪趾、夏科關(guān)節(jié)等5.肢端動脈搏動減弱或消失，深淺反射遲鈍或消失6.肢端皮膚干裂，或

10、形成水皰、血泡、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足的壞疽和壞死,（二）糖尿病足病變的分類和分級,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法,糖尿病足的Wagner分級法,臨床表現(xiàn)0級-發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級-表面潰瘍，臨床上無感染2級-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染

11、3級-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級-全足壞疽,糖尿病足的Wagner分級法,0級 指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足,糖尿病足的Wagner分級法,1級 足皮膚表面潰瘍 臨床上無感染,糖尿病足的Wagner分級法,2級 較深的、穿透性潰瘍 常合并蜂窩組織炎 無骨髓炎或深部膿腫 潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、 產(chǎn)氣桿菌,Wagner

12、分級法--2級,糖尿病足的Wagner分級法,3級 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎,75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn),糖尿病足的Wagner分級法,4級 缺血性潰瘍 局部的或足特殊部位的壞疽 壞死組織可合并感染 合并神經(jīng)病變 沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變,糖尿病足的Wagner分級法-4級,糖尿病足的Wagner分級法,5級 全足壞疽

13、 大動脈阻塞起著主要作用,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法,分級1、潰瘍史2、表淺潰瘍3、深及肌腱4、骨與關(guān)節(jié),分類A、無感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法,結(jié)論截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍,糖尿病足的臨床檢查,在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀、

14、體征外，還要涉及以下各種臨床檢查：周圍神經(jīng)病變的檢查方法周圍血管病變的檢查方法足底壓力檢查皮膚溫度檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）的檢查影像學(xué)檢查,六、糖尿病足的臨床檢查,,（一）糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查,淺感覺 保護(hù)性觸覺——10克尼龍絲感覺檢查 保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查 保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛覺檢查深感覺 震動感覺——音叉或震動感覺閾值（VPT）檢查 本體位置覺——足趾屈伸位置覺檢查植

15、物神經(jīng)檢查 心臟植物神經(jīng)的檢查——心電圖節(jié)律檢查 皮膚汗腺功能的評價——皮膚汗腺的檢查 膀胱殘余尿的測定,觸覺檢查——10克尼龍絲感覺檢查,簡單便捷尼龍絲彎曲時，絲端對皮膚所施的壓力為10克對足底多個固定部位進(jìn)行檢查，便于評估和對比,10克尼龍絲觸覺檢查,請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點 足背3點，共11點。使單絲彎曲，與皮膚成30-45 度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。,檢查位置示意圖,溫度覺——

16、局部皮膚涼熱感覺檢查,水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器。,一頭為金屬涼感覺,一頭為聚脂溫感覺,,,糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷,爐邊取暖引起的燙傷,臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。另有一些專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的疼痛閾值。,疼痛感覺—針刺局部皮膚檢查,糖尿病患者疼痛感覺的

17、喪失！,糖尿病患者疼痛感覺的喪失！,震動感覺——音叉或震動感覺閾值（VPT）檢查,128Hz音叉,Biothesiometer,Neurothesiometer,神經(jīng)病變專用音叉,Biothesiometer,音叉震動感覺檢查,128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。Rydel S

18、eiffer 定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。,神經(jīng)病變定量刻度,,其他神經(jīng)功能的檢查,本體位置感覺檢查：患者閉眼感覺足趾背屈和跖屈的位置功能。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查。有創(chuàng)檢查，反映神經(jīng)功能的另一側(cè)面。心電圖植物神經(jīng)功能檢查：測量R-R間期或P-P間期的變異性評價心臟植物神經(jīng)功能，間接反映全身植物神經(jīng)功能狀況。足部汗腺功能檢查：糖尿病周圍植物神

19、經(jīng)功能改變可以引起足部汗腺功能障礙，是引起皸裂、損傷和感染的重要原因。神經(jīng)活檢、皮膚活檢、角膜共聚焦顯微鏡等。神經(jīng)功能評分（NDS）。,皮膚汗腺功能檢查——Neuropad (Germany),通過Neuropad的顏色改變評判皮膚汗腺的分泌功能,Klinikarzt 2003; 32(8): 192-194,（二）糖尿病周圍血管病變檢查,下肢血管病變的診斷、檢查并不復(fù)雜，大多屬于無創(chuàng)診斷和檢查。最常使用的包括：踝肱血壓比值（AB

20、I）、足踝血壓、足趾血壓檢查血管多普勒超聲檢查經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）檢查皮膚溫度檢查血管造影檢查MRI核磁檢查,足背/脛后動脈搏動觸診,動脈搏動減弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血壓和ABI檢測，是診斷糖尿病PAD的基本方法,,,,,,,,,,,足背動脈,脛后動脈,腘動脈,PAD的臨床診斷—血管脈搏觸診,足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查,快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。檢查

21、足踝血/趾血壓及ABI可以廣泛應(yīng)用于下列情況: 糖尿病血管并發(fā)癥篩查 血管外科周圍血管疾病的篩查高血壓、肥胖、高血脂長期臥床及心臟病病史65以上患者,踝肱血壓比值（ABI）檢查,測量方法 測量前囑其脫掉鞋襪，仰臥休息幾分鐘，室溫在21℃ 左右。將12 cm×40 cm的袖帶于雙側(cè)上臂，測得雙側(cè)上臂收縮壓，取兩

22、者中的高值；再置袖帶于踝部，用多普勒探頭在脛前動脈、脛后動脈或足背動脈中段選擇信號最強(qiáng)處檢測動脈壓，測得雙側(cè)踝部收縮壓，取其中高值，踝壓/上臂壓比值為ABI。 踝部收縮壓也可用普通血壓計測定，將血壓計袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動脈的搏動；置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動脈搏動；置于外踝后外側(cè)可聽到腓動脈搏動。,便攜式多普勒血流探測儀,檢測踝肱比值（ABI）檢測足背動脈/脛后動脈血壓（ASBP）足

23、趾血壓（TBP）多普勒血流聲音分析多普勒血流速度、RI、PI等參數(shù)分析多普勒波形分析,多普勒血流、下肢血壓、ABI檢查,上臂肱動脈血壓、血流分析,足背動脈血壓/血流分析,多普勒血流、下肢血壓、ABI檢查,足趾血壓、血流分析,脛后動脈血壓/血流分析,踝肱指數(shù)(ABI)評估標(biāo)準(zhǔn),,,,,,ABI > 1.0 - 1.4ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI 1.3 ?,正常輕度血管病

24、變中度的動脈疾病嚴(yán)重的動脈疾病,,,需要做足趾血壓測定,(鈣化),評估下肢血流,Am J Cardiol 2001; 87(suppl):3D-13D,踝肱指數(shù)值與臨床分級,正常TPI > 0.7臨界值TPI 0.65-0.7病變TPI < 0.65,足趾血壓指數(shù) （TPI）,血管影像檢查,血管影像學(xué)檢查包括動脈造影、多普勒彩色超聲、MRI、掃描等，是指導(dǎo)糖尿病足外科手術(shù)治療不可缺少的重要手段。

25、,DSA,MRI,X光,彩色多普勒,雙功彩色超聲儀,,股淺動脈閉塞,主要優(yōu)勢可顯著消除TOF或PC法血管成像所見的運(yùn)動及流動偽影最大好處是可一次屏氣完成整個 3D CE MRA數(shù)據(jù)采集。3D 采集 MR 數(shù)據(jù)時，只要運(yùn)動不出現(xiàn)在中心K空間采集時或運(yùn)動不是太多，對圖像質(zhì)量影響不會太大屏氣采集可消除呼吸運(yùn)動偽影，大大改善胸腹部MRA圖像質(zhì)量,目前磁共振血管成像方法：增強(qiáng)MRA (contrast enhanced MRA, CE M

26、RA)原理：利用造影劑縮短血液T1弛豫時間,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga Uni

27、versity of Medical Science, Shiga, Japan,normal arterial elasticity正常有彈性動脈血管,Intermediate中等度,stiffer arteries僵硬動脈血管,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in d

28、iabetic patients,嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因為部分血管病變是可以治療的根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù),糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測,是全球通用的評價肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)低成本可重復(fù)使用直接反映組織血氧供應(yīng)情況,tcpO2的臨床應(yīng)用,傷口的診斷預(yù)測傷口的愈合情況 選擇可以進(jìn)行血運(yùn)重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評價,

29、危重的肢體缺血,tcpO230,,,盡可能外科手術(shù),內(nèi)科保守治療,,,截肢手術(shù),,傷口愈合幾率,踝血壓,趾血壓,經(jīng)皮氧分壓,IDF糖尿病足國際臨床指南,七、糖尿病足的內(nèi)科治療,,糖尿病足的治療,內(nèi)科綜合治療干細(xì)胞移植外科治療（介入、搭橋或手術(shù)等）,糖尿病足的內(nèi)科綜合治療,1.控制高血糖（胰島素）2.抗感染3.擴(kuò)血管抗凝溶栓4.恢復(fù)神經(jīng)功能5.糾正相關(guān)急慢性并發(fā)癥6.調(diào)脂（他?。?.局部處理,（一）一般治療,控制高血糖

30、 原則上需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足治療的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在10.0mmol/L 以下或盡可能接近正常。 水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關(guān))并注意體位引流，保持潰瘍面干燥。,（二）抗感染治療,糖尿病足潰瘍合并感染常見，球菌和桿菌的混合性感染最為常見抗生素的使用：足量，有效,兼顧革蘭陽性菌和陰性菌,同時考慮厭氧菌的感染?？刂聘腥拘枳⒁獾氖且话?/p>

31、不局部用抗生素,對合并感染的創(chuàng)面進(jìn)行充分的沖洗和清創(chuàng)(如局部缺血嚴(yán)重,則需在解決局部供血的基礎(chǔ)上進(jìn)行充分清創(chuàng)),（二）抗感染的治療,表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，口服治療可以持續(xù)數(shù)周深部感染，開始時應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達(dá)12周)+抗厭氧菌治療結(jié)合一系列X片來了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢,（三）擴(kuò)血管治療和改善微循環(huán),西洛他唑前列地爾(PGE1) （凱時）肝素A

32、spirin安步樂克巴曲酶胰激肽釋放酶原（怡開）,西洛他唑（培達(dá)）,磷酸二酯酶抑制劑抑制血小板活化抑制平滑肌增殖擴(kuò)張血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥,凱時,活性成分：前列地爾（PGE1)+脂微球作用 1）擴(kuò)血管 2）抑制血小板聚集適應(yīng)證：慢性動脈閉塞癥引起的肢體潰 瘍或微循環(huán)障礙。,安步樂克,成分：鹽酸沙格雷酯作用機(jī)制：1）抑制血小

33、板凝集作用　選擇性拮抗血小板及血管 的5-羥色胺(5- HT)受體,抑制血小板凝集2）抑制5-HT及血小板凝集引起的血管收縮3）抗血栓作用4）改善體循環(huán)　對下肢側(cè)支循環(huán)血流量的減少具有良好的改善作 用,并隨劑量增加而增強(qiáng)。適應(yīng)證：慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛及冷感等缺血性癥狀,胰激肽原酶（怡開）,胰激肽原酶（Kallidinogenase，屬于絲氨酸蛋白酶類，分子量26800，由18種氨基酸和4種糖所

34、組成，在體內(nèi)與激肽原、激肽等共同組成激肽系統(tǒng)），能提高纖溶活性，降低血粘度，防止微血栓形成并改善局部血液流態(tài)，糾正組織缺血缺氧，促進(jìn)新陳代謝。,局部處理,清創(chuàng)（循序漸進(jìn)）減壓引流（尤其對一些深部潰瘍）換藥（胰島素、654-2、德莫林和表皮生長因子等）傷口護(hù)理敷料的選擇,局部處理十分重要！,細(xì)胞蛋白的合成,mRNA表達(dá)分布,德莫林--一組鈣磷納米微孔顆粒為生物活性物質(zhì),生物材料分子相容學(xué),,,,,生物材料的誘導(dǎo)效應(yīng),,生物材料非惰

35、性理論,,生物材料特異性生物訊號,,mRNA半衰期,,生物材料表面化學(xué)特性和形態(tài)特性,,調(diào)節(jié)附著細(xì)胞,、,德莫林促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),八、外科手術(shù)治療,恢復(fù)動脈通暢，以救肢及延長生命為目的取栓、 內(nèi)膜剝脫術(shù)改道 、架橋術(shù)微創(chuàng)介入手術(shù)去除非生命組織手術(shù)截肢術(shù),三條原則所有糖尿病足患者均需要被評估是否有缺血糾正中度的缺血會促使受損的足潰瘍愈合只要有可能，應(yīng)該考慮行動脈重建手術(shù)來恢復(fù)正常的動脈壓，使得血液能夠到靶組織

36、 譯自Joslin 糖尿病學(xué),PAD的介入治療,有報道四分之三伴有嚴(yán)重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者可以施行PTA，但有效率只有50％，但不論是行PTA或者血管外科手術(shù)，足背動脈或足底動脈中至少有一支完整的血管是決定手術(shù)預(yù)后的唯一的因素足背動脈來自于脛前動脈，合并脛前動脈病變者影響著缺血性和／潰瘍性足病變的預(yù)后 Diabetologia 2003; 46(suppl 2):A5,截肢術(shù),糖尿病治

37、療的原則是第一位保證生命安 全、第二位才是保腿。對于小腿或足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染者為防止感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一選擇。,骨髓干細(xì)胞移植術(shù),干細(xì)胞移植已用于臨床，有一定效果在缺血區(qū)注射干細(xì)胞可形成大量側(cè)枝循環(huán)適用于無流出道患者與血管成形術(shù)合用效果最佳創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低,2010年中華醫(yī)學(xué)會共識,應(yīng)加大對干細(xì)胞移植治療糖尿病等下肢動脈缺血性病變的基礎(chǔ)和臨床研究 干細(xì)胞移植治療尚不能作為糖尿病等下肢血管病變的常規(guī)治療手段，安全

38、性和有效性需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開展干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢動脈缺血性病變研究應(yīng)遵循以下原則,原則（1）,須遵守國際干細(xì)胞研究學(xué)會《干細(xì)胞臨床轉(zhuǎn)化指南》和國內(nèi)有關(guān)干細(xì)胞研究的道德倫理準(zhǔn)則和相關(guān)指南/管理規(guī)定。如開展臨床研究，需遵循我國臨床研究的相關(guān)規(guī)定。臨床研究方案必須得到實施臨床試驗者所在醫(yī)療或科研機(jī)構(gòu)倫理委員會的批準(zhǔn)。在實施臨床試驗前，必須向自愿參加臨床試驗的患者告知臨床試驗的內(nèi)容，臨床試驗的可能獲益和潛在的危害并獲得患者書面的知

39、情同意。不得向參加臨床試驗的糖尿病等下肢動脈缺血性病變患者收取與臨床研究相關(guān)的費(fèi)用。自體干細(xì)胞的采集方法有2種：(1)骨髓干細(xì)胞：在患者髂棘部位穿刺抽提100~500 ml骨髓血，通過密度梯度離心方法分離單個核細(xì)胞。(2) 外周血干細(xì)胞：應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集經(jīng)G-CSF動員的PBMNC。無論是采集、分離BMMNC還是外周血造血干細(xì)胞，均需要臨床試驗管理規(guī)范（GCP）認(rèn)證的血液處理設(shè)備，一個專用的血液學(xué)單元，以及“相對無菌細(xì)胞室”或“

40、GCP認(rèn)證的細(xì)胞室”，這些均需要通過衛(wèi)生管理部門的特別許可，因此在進(jìn)行這些研究時應(yīng)該具備相應(yīng)的準(zhǔn)入制度。,原則（2）,臨床試驗要采用科學(xué)、客觀的試驗設(shè)計，充分評價與現(xiàn)行的臨床常規(guī)治療糖尿病等下肢動脈缺血性病變方法之間的優(yōu)缺點，同時觀察干細(xì)胞移植治療的有效性和安全性，特別是干細(xì)胞移植治療的長期療效和安全性。 嚴(yán)格掌握干細(xì)胞移植治療糖尿病等下肢動脈缺血性病變的適應(yīng)證和禁忌證，定期組織專家對多中心、大樣本、長期對照研究的臨床結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析

41、，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，使我國的干細(xì)胞應(yīng)用技術(shù)健康發(fā)展，最終讓廣大患者受益,其他治療,血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）和肝細(xì)胞生長因子（HGF）具有強(qiáng)大的血管新生作用，在實驗中已發(fā)現(xiàn)使用VEGF和HGF在缺血區(qū)域形成良好的側(cè)枝循環(huán)，改善缺血。但目前還處于基礎(chǔ)研究和臨床實驗階段,糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理,多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o(hù)士—糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)

42、患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套專科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制多學(xué)科合作,糖尿病足的預(yù)防,1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理4.消除已知的危險因素5.嚴(yán)格控制血糖,糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點（美國ADA推薦的5P原則）,Podiatric Care?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度Pressure Reduction有壓力緩解

43、作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊Prophylactic Surgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)Preventive Education患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識教育,ADA 1999,定期的檢查,所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查1次足已經(jīng)被證實有足病危險因素應(yīng)該檢查得更勤一些（每3-6個月一次）,修剪趾甲,在洗腳后修剪在良好光線下修剪趾甲應(yīng)直剪不要剪得太短，不要太靠近皮膚若傷及皮膚，應(yīng)立即到醫(yī)院處理,穿鞋不當(dāng)對腳功能和形態(tài)

44、的傷害！,,,,,,,,,,,,,,,危險,,,,,,,,鞋襪的選擇,約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當(dāng)所誘發(fā)鞋襪是糖尿病足部護(hù)理的重要內(nèi)容,注意變換體位 適當(dāng)參加運(yùn)動,經(jīng)常提高下肢,以促進(jìn)靜脈回流，增加運(yùn)動供血適當(dāng)運(yùn)動，每天堅持小腿和足部運(yùn)動30-60分鐘。避免遠(yuǎn)距離持重行走長期臥床者特別要注意保護(hù)足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟的足墊保護(hù),禁止吸煙,吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺血。吸煙的糖尿病病人下肢截