糖尿病足臨床診治

1、糖尿病足臨床診治,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科任建功,糖尿病足的定義,糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱(chēng)，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）。 1972年Catterall將糖尿病足定義為“已因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)和因缺血而失去活力，合并感染的足稱(chēng)為糖尿病足”，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖

2、尿病病人致殘死亡的主要原因之一。主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，嚴(yán)重者需要截肢。,流行病學(xué),患糖尿病超過(guò)5年以上，或患者血糖長(zhǎng)期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 中國(guó)國(guó)內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，國(guó)內(nèi)本病的截

3、肢率21%～66% 。大約85%的糖尿病患者截肢之前都有足部潰瘍，50%～70%的糖尿病患者截肢時(shí)都有壞疽，合并感染者占20%～50%?！√悄虿∽銤冎委熁ㄙM(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美元，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬(wàn)元不等。早期正確的預(yù)防和治療。45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足病有多嚴(yán)重？,為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足病？,1.糖尿病引起的下肢血管病變2.糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)病變3.足部畸形繼發(fā)的各種損傷

4、4.感染,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理,1．由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血液粘稠度增加，過(guò)多的血糖會(huì)導(dǎo)致血管變硬、變脆、增厚，血管變形的能力下降，血液供給不足；另一方面，血液粘稠度增加還導(dǎo)致血管炎癥，以上諸多原因，會(huì)導(dǎo)致血管形成血栓，造成血管產(chǎn)生閉塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血液供給嚴(yán)重缺失，器官營(yíng)養(yǎng)不良、代謝不暢，如果身體組織器官長(zhǎng)處于這種狀態(tài)，很容易導(dǎo)致器官壞死，由于“足”離心臟最遠(yuǎn)，血管閉塞現(xiàn)象最嚴(yán)重，很容易引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成足

5、部壞死。,,2．另一方面：血管損傷和閉塞，還會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織神經(jīng)損傷，引起肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺(jué)障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺(jué)障礙，還易導(dǎo)致?tīng)C傷。,,3.神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)期無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾（特別是第三、四及五趾）。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)

6、散至附近的骨骼引起骨炎。,發(fā)病進(jìn)程,（1）足部的一般癥狀：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，角化變脆，肢端刺痛，感覺(jué)遲頓或消失。因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，趾間關(guān)節(jié)變曲，形成弓形足、雞爪趾等畸形，周?chē)懿∽?，足背?dòng)脈搏動(dòng)消失，足部皮膚溫度下降，休息時(shí)伴疼痛等。 　　（2）間歇性跛行，是早期下肢癥狀，行走一定距離后感覺(jué)下肢乏力、勞累、麻木，下蹲起立困難，夜間出現(xiàn)休息痛。,糖尿病足的分期,可分為四期： 　

7、　第一階段：沒(méi)有臨床癥狀的阻塞性動(dòng)脈病變。 　　第二階段：間歇性跛行。 　　第三階段：缺血性靜止性疼痛。 　　第四階段：潰瘍/壞疽,臨床分級(jí)及癥狀表現(xiàn),病理分期： 　　第一期：早期病變期:患者常有下肢發(fā)涼,麻木,腿部”抽筋”, 易被誤認(rèn)為”老寒腿”或老年人缺鈣,導(dǎo)致延誤病情。 　　第二期：局部缺血期：“間歇性跛行”，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫停止運(yùn)動(dòng)，休息一會(huì)后可緩解， 再次行走一段距離后疼痛即再次出現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展

8、，病人行走的距離越來(lái)越短。此外還有足部感覺(jué)異常，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，功能性>器質(zhì)性。 　　第三期：營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，即患者在不行走休息時(shí)出現(xiàn)的下肢疼痛,呈劇烈燒灼樣疼痛,以夜間為甚. 肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，器質(zhì)性>功能性。 　　第四期：壞疽期：持續(xù)劇烈疼痛，干性潰瘍和濕性潰瘍, 組織缺血壞死,可合并感染,最終導(dǎo)致截肢,嚴(yán)重時(shí)還可危及生命。,缺血分級(jí),Ⅰ期 無(wú)癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)后感到不適 　?、蚱?正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下

9、肢疼痛 　?、笃?靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛——靜息痛 　　Ⅳ期 靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽,糖尿病壞疽分為三種：分為干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽。其中：,（1）、干性壞疽：壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見(jiàn)于四肢末端，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時(shí)。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發(fā)，故病變部位干枯皺縮，呈黑褐色，與周?chē)】到M織之間

10、有明顯的分界線。,干性壞疽,,（2）、濕性壞疽：是糖尿足病中較為常見(jiàn)的足部壞死現(xiàn)象。由于糖尿病患者的血管硬化、斑塊已形成，肢端神經(jīng)損傷，血管容易閉塞，同時(shí)微循環(huán)受到破壞，壞死組織的代謝物無(wú)法排出，長(zhǎng)久堆積后，形成病變組織嚴(yán)重腐敗菌感染，形成局部組織腫脹，有些足部發(fā)展成呈暗綠色或污黑色。由于腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚、糞臭素等，糖尿病足患者身上很容易發(fā)出惡臭味。,神經(jīng)病變引起的潰瘍,濕性壞疽,糖尿病足臨床表現(xiàn),,（3）、混合性壞疽：肢端某

11、一部位動(dòng)脈或靜脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染化膿。 其特點(diǎn)是： 混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。,混合壞疽,按病因分類(lèi)：,1、神經(jīng)型：血液循環(huán)良好，足部麻木、干燥、痛覺(jué)不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好?？尚纬勺愕咨窠?jīng)性潰瘍或神經(jīng)關(guān)節(jié)?。–harcot）。 　　2、缺血型：下肢血管缺血病變?cè)斐芍藟木摇?　　3、混合型：同時(shí)有神經(jīng)病變和周?chē)懿∽儯惚硠?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，足涼，間歇性

12、跛行或靜息痛，足部有潰瘍或壞疽形成。,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？,早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動(dòng)減弱或消失足部多普勒血管檢查皮膚溫度減低,一、足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診,通過(guò)觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變。,,,,,,,,,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,二、表皮溫度檢查,常用患處與健處

13、，治療前后的皮膚溫度對(duì)比。,三、多普勒（Dopplex）檢查,可觀察下肢血管的血流量，檢查踝、趾血壓，踝肱指數(shù)（ABI）?？旖?、非侵入性的檢查方案，ABI檢查縮短原來(lái)的時(shí)間1/4。非專(zhuān)業(yè)技師亦可操作。,慢性并發(fā)癥篩查,糖尿病并發(fā)癥檢查箱,踝、趾壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),足踝血壓 < 50mmHg = 嚴(yán)重的肢體缺血足踝血壓 ＞ 肱動(dòng)脈血壓130% = 動(dòng)脈鈣化足趾血壓 < 30 mmHg = 嚴(yán)重的肢體缺血,踝肱指數(shù) (An

14、kle-Brachiallndex，ABl),客觀評(píng)價(jià)其糖尿病患者下肢外周血管功能狀況，是診斷糖尿病下肢血管病變的金指標(biāo)。無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)單，患者易接受。 A B I: = 踝部動(dòng)脈收縮壓 /肱部動(dòng)脈收縮壓,,踝肱指數(shù)(ABI)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),ABI > 0.9 - 1.3 ABI = 0.7 - 0.9ABI = 0.4 - 0.7ABI 1.3 ?,,,正常

15、輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需要做足趾血壓測(cè)定,五、血管攝影,彩超,核磁,血管造影,血管影像學(xué)檢查更精確，但有風(fēng)險(xiǎn)。通常只用于外科治療（血管重建或截肢）前。,血管造影,通過(guò)顯影劑在X光下的所顯示影像來(lái)診斷血管的形態(tài)和走向，使組織結(jié)構(gòu)及病變顯示更清晰。血管造影可以用于了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變可以使腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，

16、如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,糖尿病無(wú)痛神經(jīng)病變——非常危險(xiǎn),當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。,腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰,竟不知疼痛！,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變,早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺(jué)的消失。相關(guān)的臨床檢查尼龍絲感覺(jué)檢查震動(dòng)感覺(jué)檢查,震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查,早期診斷周?chē)窠?jīng)病變已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)

17、險(xiǎn),震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查,感覺(jué)震動(dòng)頭振幅精確到微米(萬(wàn)分之一厘米),震動(dòng)大小控制旋紐,震動(dòng)定量讀數(shù)表,,,,震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查,預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn) 0-10V - 正常 10-15V - 輕度風(fēng)險(xiǎn) 16-25V - 中度風(fēng)險(xiǎn) >25V - 高風(fēng)險(xiǎn)

18、(x7) Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,其他,10g尼龍絲觸覺(jué)檢查40g壓力針頭刺痛覺(jué)檢查半定量音叉涼、溫覺(jué)反應(yīng)檢查,糖尿病足潰瘍合并感染的檢查,了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征

19、可以不明顯甚至不存在，尤其在是神經(jīng)病變的足。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性滲出、捻發(fā)音（產(chǎn)氣細(xì)菌所致）或深部的竇道。應(yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎?？衫锰结樔兊撞康臉?biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。針吸取樣也具有特異性，但是缺乏敏感性。皮膚表面潰瘍培養(yǎng)出的細(xì)菌常常是污染的細(xì)菌，缺乏特異性。,,X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體，這一點(diǎn)說(shuō)明患者有深部感染。平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕，說(shuō)明有骨髓炎。深部感染早期的變化不典型。

20、核磁共振診斷技術(shù)似乎是敏感的、特異的，可清楚地顯示骨組織、骨關(guān)節(jié)的形態(tài)，但其在糖尿病足方面的臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步證實(shí)。,面對(duì)糖尿病足壞疽患者，采取什么樣的治療能降低截肢率？,治療糖尿病足方法,改善循環(huán)抗感染局部清創(chuàng)換藥良好的血糖控制營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持療法,“六環(huán)”方法治療糖尿病足,治療糖尿病足環(huán)環(huán)相扣，是治愈糖尿病足、降低截肢率行之有效的方法,,目前對(duì)糖尿病足的治療形成了以藥物治療、搭橋、干細(xì)胞治療、截肢等臨床治療方法。,其中常

21、見(jiàn)的藥物療法有如下幾種：,（1）前列腺素E1 　　前列腺素E1（PGI E1）能擴(kuò)張病變部位小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)，抑制血小板聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地改善微循環(huán)。脂微球?yàn)樗幬镙d體的PGIE1（凱時(shí)）具有很好的靶向性，能夠特異性地作用于痙攣和有斑塊的動(dòng)脈。另外， PGI E1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的功能。 　?。?）α-受體阻斷劑 酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)于痙

22、攣的血管有明顯的解痙作用，尤其適用于伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足患者。,,（3）己酮可可堿 是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物，有擴(kuò)張周?chē)茏饔?。最近發(fā)現(xiàn)還有改變血液黏稠度和抑制腫瘤壞死因子對(duì)粒細(xì)胞的刺激作用，從而可減少粒細(xì)胞激活對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，適用于糖尿病足患者的血管狹窄。 　?。?）抗血小板聚集藥 研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。很多患者在出現(xiàn)糖尿病足

23、之前就已發(fā)生心腦血管疾患，因此應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。,,（5）低分子肝素 為普通肝素裂解出的一組低分子碎片,其抗凝血酶作用較弱,而抗因子X(jué)a作用較強(qiáng),出血并發(fā)癥少。由于低分子肝素去除了血小板結(jié)合點(diǎn),血小板減少發(fā)生率較普通肝素降低。對(duì)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴(lài)小,皮下吸收率高,半衰期長(zhǎng),促纖溶活性更高。低分子肝素臨床應(yīng)用安全,容易檢測(cè),可用于糖尿病足下肢血栓病 （6）水蛭素 　是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)

24、有力的凝血酶抑制劑。初步觀察結(jié)果表明水蛭素引起的出血輕,且極少引起血小板減少。,,（7）溶栓劑 尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用于糖尿病足動(dòng)脈血栓的治療。其中尿激酶可同時(shí)溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原,所以選擇性不強(qiáng),且在血循環(huán)中可以很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活,因此臨床要求劑量大,股動(dòng)脈直接注射可使糖尿病足下肢供血好轉(zhuǎn),破潰組織面積減小,促進(jìn)足部潰瘍愈合。 （8）抗氧化劑 防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成,保護(hù)血管內(nèi)皮

25、功能,防止血栓形成。常用普羅布考、維生素C和維生素E等。如果配合他汀類(lèi)降脂藥使用,會(huì)起到很好的協(xié)同作用。,干細(xì)胞移植,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到缺血造成的一切后果可通過(guò)側(cè)支循環(huán)的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代償。骨髓中存在血管內(nèi)皮祖細(xì)胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)又稱(chēng)為細(xì)胞性血管搭橋術(shù),為糖尿病足患者帶來(lái)了新希望。干細(xì)胞移植方法分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干

26、細(xì)胞(PBSC)移植兩種。目前國(guó)內(nèi)外有多家醫(yī)院成功地應(yīng)用這項(xiàng)移植技術(shù)使一些糖尿病足患者獲得了康復(fù),自體骨髓干細(xì)胞和外周血干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)已成為治療糖尿病足的新手段。,血管內(nèi)超聲消融技術(shù),應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動(dòng)脈硬化斑塊,使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通,對(duì)糖尿病所致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有很好的治療作用。超聲消融血栓的機(jī)制有空穴作用、機(jī)械破碎作用和間接助溶作用。目前認(rèn)為空穴的破裂機(jī)制在超聲消融術(shù)中起重要作用,其敏感性與組織的彈性

27、呈反比,粥樣硬化斑塊、血栓等屬于非彈性物質(zhì),對(duì)超聲消融有很高的敏感性。而正常的動(dòng)脈壁有豐富的膠原質(zhì)和彈性成分,對(duì)超聲消融缺少敏感性可根據(jù)血管造影結(jié)果確定超聲消融手術(shù)方案,經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管送至病灶部位,使狹窄或閉塞的動(dòng)脈血管通暢,有效改善糖尿病足下肢缺血狀態(tài)。,人工搭橋,這是很多年來(lái)外科醫(yī)生經(jīng)常進(jìn)行的一種傳統(tǒng)手術(shù)方式。搭橋時(shí)必須越過(guò)病變狹窄的血管，從大腿根部直到腳腕，否則就會(huì)影響到遠(yuǎn)處的血液供應(yīng)，一般來(lái)說(shuō)，橋搭得越遠(yuǎn)，保護(hù)遠(yuǎn)端肢體的效果就越

28、好。搭橋就是搞建筑，材料哪里來(lái)？最容易想到的是人造血管。多年應(yīng)用下來(lái)，發(fā)現(xiàn)人造血管短距離應(yīng)用效果不錯(cuò)，如果太長(zhǎng)，則內(nèi)部血栓形成導(dǎo)致阻塞的幾率較高；在跨越膝關(guān)節(jié)的地方人造血管也常常被壓癟而引起阻塞。另一種材料就是病人自身的材料了，貫穿下肢全長(zhǎng)的大隱靜脈是最理想的。但應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)大隱靜脈也有一定缺點(diǎn)，就是口徑比較小，血液供應(yīng)量常常不夠大，而且相當(dāng)多的病人大隱靜脈本身也有問(wèn)題，由于腳部重新獲得了足夠的血液供應(yīng)，腳趾潰爛區(qū)奄奄一息的細(xì)胞和組織很快

29、恢復(fù)了活力，潰瘍可以迅速愈合。,截肢,因?yàn)楦腥竞涂刂蒲鞘且粚?duì)相輔相成的條件，糖尿病足深部潰瘍多合并嚴(yán)重感染，給全身帶來(lái)感染威脅，因此糖尿病足深部潰瘍既往多主張實(shí)行高位截肢治療，一般在感染部以上10公分處截肢；截肢并不是必須的，也不是越早越好；只有在嚴(yán)重壞疽界限清楚后才需進(jìn)行截肢。積極保守治療仍發(fā)生壞疽，應(yīng)及時(shí)予以截肢，截肢部位要精確估計(jì)、局部循環(huán)應(yīng)作出選擇，確保良好的循環(huán)高度。,蛆蟲(chóng)療法,蛆蟲(chóng)療法治療糖尿病足潰爛，皮膚潰爛等有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)

30、,它還可以進(jìn)入到外科手術(shù)都難以到達(dá)的深部創(chuàng)面。,中藥制劑,近幾年，中醫(yī)這幾年在治療糖尿病足得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，形成了以“不截肢、保護(hù)腿”為核心的中醫(yī)治療方法。　　藏紅花、川芎嗪、紅花注射液、復(fù)方丹參、疏血通等中藥制劑對(duì)糖尿病足均有一定療效,與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可獲得更好的效果。,治療糖尿病足感染中使用抗生素的基本原則,1、治療開(kāi)始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素。 ①需住院治療的病人可用靜點(diǎn)青霉素類(lèi)、頭孢+舒巴坦類(lèi)、甲硝唑、

31、喹諾酮類(lèi)治療。 ②對(duì)于威脅肢體的感染可用泰能、氨芐西林。 ③也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物對(duì)抗所有可能致病菌。,治療糖尿病足感染中使用抗生素的基本原則,2、在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥到單個(gè)用藥的轉(zhuǎn)變。,壞疽局部處理,1.采用“一消、二減、三清除”的方法：首先消炎，使局部的紅腫消退，局限；偶爾在局部波動(dòng)處，張力最大，低位處切開(kāi)減壓、減張；三清除隔膜，充分引流膿液。2.延期切除和縫合：于感

32、染完全控制，肉牙組織紅潤(rùn)后進(jìn)行，包括傷口的再次清創(chuàng)和進(jìn)一步骨切除，然后閉合傷口。,,3.在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，局部濕敷硫酸阿托品促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，紅潤(rùn)，豐滿。為上皮組織生長(zhǎng)和植皮創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。4.采取自體植皮促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)口愈合　　潰瘍創(chuàng)面只要有足夠的血液供應(yīng)，無(wú)感染和壞死，敷料無(wú)刺激性且濕潤(rùn)、透氣，肉芽組織就會(huì)迅速生長(zhǎng)，加速創(chuàng)口的愈合。,,（1）重視局部治療和護(hù)理： （2）改善局部血液循環(huán)： 　　防止患部

33、受壓，臥時(shí)注意勤翻身，以減少局部受壓時(shí)間，必要時(shí)使用支被架。因動(dòng)脈供血不足而引起的潰瘍，指導(dǎo)患者做患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)，是促進(jìn)患肢血液循環(huán)的有效方法。作法是：患者仰臥，先抬高患肢至45°，維持1～2min，然后坐起垂足于床邊2～5min，并做踝足部旋轉(zhuǎn)和伸屈活動(dòng)10余次，再仰臥床上休息2min。靜脈回流障礙引起的潰瘍，臥床時(shí)抬高患肢，并可在床上做踝關(guān)節(jié)背屈、旋轉(zhuǎn)和小腿屈伸運(yùn)動(dòng)，以發(fā)揮下肢肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可用彈力繃帶或

34、穿彈力襪，有利于促進(jìn)靜脈回流。 　　（3）合理飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：,控制血糖,對(duì)于重度壞疽或重度感染足要停用降糖藥接受胰島素治療。注意急性感染期胰島素用量大，感染控制后胰島素要逐漸減量，避免低血糖發(fā)生。,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),應(yīng)用改善周?chē)窠?jīng)的藥物如彌可?？纱龠M(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)軸索再生髓鞘形成。,支持療法及對(duì)癥治療,糾酮、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂，抗心衰、抗肺部及泌尿系感染。糖尿病壞疽患者，由于壞疽導(dǎo)致組織壞死，40%患者出現(xiàn)低