糖尿病足的診斷治療

1、糖尿病足,,糖尿病足流行病學(xué)資料,西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者,,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000，瑞典43000美元。,糖尿病足流行病學(xué)資料,,糖尿病足流行病學(xué)資料,嚴(yán)重的足潰瘍使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下

2、降，而且治療相當(dāng)困難，治療時間長，醫(yī)療費用高。St.Vincent聲明要求5年內(nèi)歐洲糖尿病截肢率降低50%，美國衛(wèi)生部門要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。,,糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如獲成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用。（不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以 及截肢帶來的其他影響）糖尿病足病變的及早發(fā)現(xiàn)、及早治療非常重要。,,糖尿病足病變的分類、分期,常見的糖尿

3、病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫,潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局部的，也可是整個足。,,糖尿病足病變的分類和分級,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：病因分類：病情的嚴(yán)重程度分級：,神經(jīng)病變、血管病變、感染。,神經(jīng)性、缺血性和混合性。,Wagner分級法,,糖尿病足的Wagner分級法,0級：有發(fā)生潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰

4、瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級：缺血性潰瘍，局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級：全足壞疽。,,壞死組織可合并感染；合并神經(jīng)病變,,足潰瘍和壞疽的高危因素,神經(jīng)病變：感覺、運動、自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴(yán)重減退并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏

5、用特殊尼龍絲檢查時，缺乏知覺,,糖尿病足病變的病因和危險因素,周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用的結(jié)果。微循環(huán)障礙是病變的重要因素。吸煙、穿鞋不合適等危險因素。,,糖尿病足病變的其他危險因素,有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年,,糖尿病足病變的其他危險因素,65歲以上的老人中有三分之一不能自行進(jìn)行足的保護(hù)。Masson等發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%

6、的人認(rèn)識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查。Reiber等發(fā)現(xiàn)，從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍。,,神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、,動靜脈短路開放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍,,血管病變,動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良,缺

7、血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。,,足的壓力異常,身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負(fù)荷，特別容易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形；糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運動受限等。壓力異?？捎靡灶A(yù)

8、測足潰瘍。文獻(xiàn)報道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍。截肢術(shù)后的對側(cè)截肢與壓力有關(guān)。,,糖尿病,微循環(huán)病變,吸煙高血脂 高血壓,糖尿病神經(jīng)病變,關(guān)節(jié)活動受限,大血管病變,運動,感覺,自主,足步態(tài)異常,感覺和本體覺下降,動靜脈短路,骨科問題 Charcot 關(guān)節(jié)病變,足壓力增加,組織供氧下降,胼胝形成,缺血,感染,潰瘍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足的發(fā)

9、病機(jī)理,,糖尿病足潰瘍的感染,足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導(dǎo)致截肢。表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處分離得到的細(xì)菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學(xué)的感染特征。,,糖尿病足潰瘍的檢查與治療,認(rèn)真評估所有的足潰瘍及其可

10、能的原因神經(jīng)病變、缺血性病變和感染因素的相對重要性不同致病因素，不同治療,,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,臨床檢查 客觀檢查形態(tài)和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨頭的突起 足的壓力檢查

11、 Charcotji畸形 胼胝 感覺功能 音叉振動覺 Biothesiometer溫度覺 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺運動功能

12、 肌萎縮 肌無力 電生理檢查 踝反射自主功能 出汗減少， 胼胝 定量發(fā)汗實驗 足暖 ，靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背動脈搏動 多普勒檢查

13、 蒼白、足涼、水腫 Tc PO2,,一般治療,控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關(guān)),,神經(jīng)性足潰瘍的處理,仔細(xì)檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點，特別是足跟和跖骨頭。潰瘍的周圍為胼胝 。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等。適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合。處

14、理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力?？梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力。潰瘍的處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認(rèn)為無此必要。難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍的危險中。應(yīng)加強(qiáng)教育，教會患者如何保護(hù)足，學(xué)會選擇適合自己的鞋襪，定期看足醫(yī)等。,,缺血的處理,認(rèn)真檢查周圍動脈。即使對于典型的神經(jīng)性病變患者，也要如此。足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消

15、失。多普勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝-肱動脈血壓指數(shù)。踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變。偶爾有明顯下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常的。嚴(yán)重的缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影，因為部分血管病變是可以治療的，根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重程度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)。,,糖尿病足潰瘍合并感染的處理,探針檢查疑有感染的潰瘍。如發(fā)

16、現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。X片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體--深部感染。平片上可見到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感的，但Charcot關(guān)節(jié)病時骨對99mTc 的攝取是增加的。111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術(shù)似乎是敏感的、特異的，但有待于進(jìn)一步證實。,,感染的治療,骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。盡可能使血糖達(dá)到或接近正常

17、。加強(qiáng)抗炎治療，采用三聯(lián)抗菌治療。藥物敏感試驗---采用合適得抗菌素。與外科醫(yī)生加強(qiáng)聯(lián)系與合作。,,感染的治療,表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，不應(yīng)單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染，開始時應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達(dá)12周)。結(jié)合一系列X片來了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。,,多學(xué)科的合作---預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o(hù)士--糖尿病知識的

18、普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套。?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制。了解糖尿病足的危險因素?？刂苹蛳@些危險因素。如何來應(yīng)付一些特殊的情況。如何來保護(hù)自己的足。什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生,,糖尿病足保護(hù)教育的原則,每天檢查足、穿合適的鞋穿鞋以前要看看鞋內(nèi)有否異物防止?fàn)C傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良的生活方式如吸煙等,,糖

19、尿病足的缺血性病變,4期病變，應(yīng)該行血管重建手術(shù)。休息時有疼痛的壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小的趾端的壞疽在控制感染后會自行脫落。積極控制感染。對癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術(shù)后燈患者，要給予康復(fù)治療，加強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育。,,Charcot關(guān)節(jié)病,長期的糖尿病史周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，特別是有體位性低血壓和胃麻痹骨