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文檔簡介
1、目的:中國已成為一個快速老齡化的國家,慢性病是導致老年人生活質量下降的最重要原因,使我國經(jīng)濟、社會都背負了沉重的負擔。因此,慢性病防治和管理刻不容緩。本研究以健康行為改變理論為基礎,開展健康行為管理,建立規(guī)范化的慢性病管理流程;通過行為改變,控制慢性病危險因素和疾病進程,強化患者自我管理能力,提高社區(qū)中老年慢性病患者生活質量,為構建系統(tǒng)化、流程化、規(guī)范化的健康行為管理模式奠定基礎。
方法:通過文獻研究了解國內外慢性病管理的現(xiàn)狀
2、,運用現(xiàn)場調查收集南京市鼓樓區(qū)居民社會人口學特征、慢性病患病情況、社區(qū)利用率和滿意度方面的信息;在此基礎上,通過網(wǎng)絡計劃技術構建社區(qū)中老年慢性病患者的健康行為管理模式,依靠社區(qū)醫(yī)師作為健康教練對中老年慢性病患者進行動機訪談、開展美好生活俱樂部進行同伴教育來加強健康行為管理效果;最后通過居民健康檔案建檔率、社區(qū)健康行為管理設施增設數(shù)量來了解社區(qū)健康行為管理基礎建設情況,利用社區(qū)醫(yī)師培訓講座開展次數(shù)、培訓前后分數(shù)對比了解健康教練發(fā)展情況;采
3、用Stanford2000健康評價量表、凱斯勒量表、生活滿意度問題、自我管理行為問題、自我管理信心情況、SF-36量表的分數(shù)對比了解慢性病患者健康行為管理效果。
結果:初步建成了鼓樓區(qū)虹橋社區(qū)和長江路社區(qū)2個常見慢性病防治示范區(qū),并在鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)和下關區(qū)小市社區(qū)推廣;構建社區(qū)慢性病患者健康行為管理模式,確定了對社區(qū)醫(yī)師開展動機訪談技術培訓和對慢性病患者進行健康行為干預這兩項關鍵工作。虹橋、長江以及小市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的居民
4、個人健康檔案建檔率已達82.75%,其中55歲以上居民個人健康檔案建檔率為85.59%。示范區(qū)管理硬件都有所增加,建立了完備的責任醫(yī)師團隊;對社區(qū)醫(yī)師開展講座22場,內容涵蓋了健康管理危險因素評估、常見慢性病個體管理方案以及診斷和治療、動機訪談培訓等,共培訓社區(qū)醫(yī)師272人次,培訓前后社區(qū)醫(yī)師得分顯示,除了高血壓(P>0.01)外,其他四種慢性病培訓后得分均明顯高于培訓前(P<0.01)。經(jīng)過健康行為管理后,慢性病患者自報癥狀、生活滿意
5、度得分明顯高于管理前,心理壓力量表、行為改變階段得分明顯低于管理前(P<0.01),在自我管理信心、身體狀況自評、功能狀態(tài)和社會功能評價這三個指標中的得分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。慢性病患者精力、社會功能得分明顯高于管理前,心理健康得分明顯低于管理前(P<0.01),在軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛和總體健康這四個指標中的得分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。吸煙的比例從22.8%下降到5.7%,飲酒的比例從21.1%
6、下降到5.0%,管理前后的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),BMI、收縮壓、舒張壓的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
結論:以系統(tǒng)論為理論基礎,橫向上通過多部門協(xié)調合作發(fā)揮出更好的功能,縱向上通過網(wǎng)絡計劃技術找出關鍵路徑,形成了重點突出、規(guī)范流暢的社區(qū)中老年慢性病患者健康行為管理流程,提升了社區(qū)醫(yī)師的整體素質和管理水平,增強了健康行為管理效果。在此基礎上,有必要完善慢性病防治管理組織體系,建立穩(wěn)定的慢性病防治管理經(jīng)費政
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