老外周動(dòng)脈病的診治進(jìn)展

1、老年外周動(dòng)脈病的診治進(jìn)展,整個(gè)動(dòng)脈樹都可能會(huì)發(fā)生血管疾病,動(dòng)脈遍布人體各處，包括冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈(廣義上包括顱內(nèi)、內(nèi)臟器官、四肢動(dòng)脈)，這一性質(zhì)決定身體的任何區(qū)域都有發(fā)生血管疾病的可能動(dòng)脈病變的病理生理過程是多種多樣的，包括動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)，退化性疾病，增生性疾病，血管炎癥(動(dòng)脈炎)，原位血栓形成和血栓栓塞,,如何理解周圍動(dòng)脈？,周圍動(dòng)脈的概念變遷(Peripheral arterial)：2005年ACC/AHA* 關(guān)于周

2、圍動(dòng)脈疾病管理建議中定義周圍動(dòng)脈廣義上指除冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈，包括顱內(nèi)、內(nèi)臟器官、四肢動(dòng)脈1。2011年ESC*關(guān)于周圍動(dòng)脈疾病診治建議中定位周圍動(dòng)脈包括頸動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外部分)、脊椎動(dòng)脈、上肢、腸系膜、腎臟、下肢動(dòng)脈2 。2012年老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議定義周圍動(dòng)脈為除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的動(dòng)脈3 。,,Hirsch AT,et al. Circulation. 2006;113:e463-e654.

3、2. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2011:32:2851-2906.3. 《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32

4、(2):121-131.,3,周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的定義,周圍動(dòng)脈疾病(Peripheral arterial disease, PAD)：通常指除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的動(dòng)脈疾病，包括動(dòng)脈狹窄、閉塞及動(dòng)脈瘤1。周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的病理生理過程最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化2，還包括退化性病變，增生性病變，血管炎癥(動(dòng)脈炎)，原位血栓形成和血栓栓塞1 。,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)

5、雜志. 2013;32(2):121-131.2. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2011:32:2851-2906.3. Hirsch AT,et al. Circulati

6、on. 2006;113:e463-e654.,臨床常見與PAD相關(guān)的名詞或術(shù)語,周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(Peripheral arterial occlusive disease, PAOD)是PAD的病變之一，臨床上主要以動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(Atherosclerosic obliterans，ASO)，血栓閉塞性脈管炎(Buerger 病)，動(dòng)脈血栓形成等疾病為代表1 動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(Atherosclerosic obli

7、terans，ASO)是一種全身性疾病，可以發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，但以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最為多見。發(fā)病年齡多在45歲之后 。常以下肢ASO為代表2四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(extremity atherosclerotic disease)指四肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，使四肢出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病包括下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 (lower extremity atherosclerotic disease

8、 , LEAD) 和上肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(upper extremity artery disease, UEAD)3,5,1.蔣米爾等.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志. 2010;17(7):641-644.2.劉勇等.中國(guó)心血管病研究雜. 2004;2(5):386-388.3.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,,動(dòng)脈硬化疾病—世界上首位死亡原

9、因,動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌癥,暴力死亡,愛滋病,死亡數(shù) (x106),Murray et al. Lancet 2007;349:1269-1276.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,PAD流行病學(xué)調(diào)查,Diehm C,et al. Atherosclerosis. 2004 Jan;172(1):95-105.,美國(guó)PAD(ABI＜0.9)

10、發(fā)生率(%),德國(guó)一項(xiàng)多中心、大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)來自344位全科醫(yī)生的≥65歲的患者進(jìn)行ABI檢查,N=6880,PAD和其他疾病5年死亡率的比較,American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. Ries LAG et al. SEER Cancer Statistics

11、Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.,15,18,28,38,86,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,乳腺癌,何杰金病,PAD,結(jié)腸/直腸癌,肺癌,患者（％）,,很多常見疾病均伴發(fā) PAD,9,1/4,1/6,1/14,PAD診斷率(%),Diehm C,et al. Atherosc

12、lerosis. 2004 Jan;172(1):95-105.張煜亞等. 周圍動(dòng)脈硬化性疾病與腦卒中及冠心病的相關(guān)性. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(1):29-32.,ABI＜0.9患者比例(%),國(guó)外數(shù)據(jù),國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù),PAD是冠心病等危癥,PAD的危害不僅局限于下肢,周圍動(dòng)脈疾病(PAD)與冠心病同是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病在不同部位的表現(xiàn)1,大多數(shù)醫(yī)生過去都認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化集中在冠狀動(dòng)脈，然而動(dòng)脈粥樣硬化也是肢體活動(dòng)受限和不能愈合

13、潰瘍的原因1,1.Creager MA,et al. Vascular Medicine. 2009;112.,冠心病,下肢動(dòng)脈閉塞癥,諾新康®全面保護(hù)心臟和血管,動(dòng)脈粥樣硬化,心肌缺血,心室重構(gòu),,抗氧化抗炎調(diào)脂,,擴(kuò)血管改善血流變,抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大,諸多動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素均可誘發(fā)PAD,Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.,每增加10歲HR 1.39

14、,HR 1.47,HR 1.68,當(dāng)前吸煙：HR 2.09之前吸煙：HR 1.87,HR 1.16,HR 1.22,,AS進(jìn)展期,斑塊破裂,心絞痛間歇性跛行,,斑塊形成,無臨床特征,,心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重的下肢缺血,PAD與冠心病發(fā)病機(jī)制一致,2001年指南首次明確指出：PAD是冠心病等危癥,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(National Cholesterol Education Program，NCEP)有關(guān)高膽固醇檢測(cè)、評(píng)估和治療報(bào)告成

15、人治療組第3次指南(adult treatment panel Ⅲ，ATP Ⅲ)于2001年首次正式提出：,冠心病等危癥包括：A：其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病1)周圍動(dòng)脈疾病(PAD)2)頸動(dòng)脈疾病3)腹主動(dòng)脈瘤(AAA)B：糖尿病C：存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adu

16、lts. JAMA . 2001;285:2486 –2497.,國(guó)內(nèi)PAD診斷率不足2%,選取北京、上海、長(zhǎng)沙、廣東、內(nèi)蒙古和新疆地區(qū)的社區(qū)自然人群21539例作為研究對(duì)象，≥18歲，ABI≤0.9診斷為PAD。在PAD患者中，1.38％有PAD診斷史。,僅1.38%,王勇等. 中華心血管病雜志. 2009;37(12):1127-1131.,PAD發(fā)病隱襲，臨床診療中常被忽視,所有PAD患者中78%是無癥狀的1,無癥狀,有癥狀,已

17、知存在PAD的患者僅一半采取治療措施2,抗血小板治療率(%),1.Henri E J H Stoffers,et al. International Journal of Epidemiology. 1996;25(2):282-290.2. GILLIAN C LENG,et al. International Journal of Epidemiology. 1996;25(6):1172-1181.,PAD主要兩方面表現(xiàn)：下肢

18、癥狀和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加,J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147-81.,PAD,跛行和非典型疼痛導(dǎo)致健康水平和生活質(zhì)量下降,心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率增加,27.8%的PAD患者同時(shí)患有腦血管病或冠狀血管病,張煜亞等. 周圍動(dòng)脈硬化性疾病與腦卒中及冠心病的相關(guān)性. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(1):29-32.,共入選患者389例，包括心臟內(nèi)外科132例，神經(jīng)內(nèi)科124例，血管科1

19、33例，所有患者的基礎(chǔ)病因均為動(dòng)脈硬化閉塞癥。27.8%的PAD患者同時(shí)患有腦血管病或冠狀血管病,腦血管病,冠狀血管病,外周動(dòng)脈疾病,即使是無癥狀PAD也顯著增加患者全因死亡率,Leng G,et al. International Journal of Epidemiology. 1996;25(6):1172-1181.,,一項(xiàng)隊(duì)列研究，隨機(jī)對(duì)1592例55-75歲普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者隨訪超過5年，觀察有/無癥狀的PAD在普通人群中發(fā)

20、生率，同時(shí)觀察心血管事件和死亡與PAD之間的關(guān)系,國(guó)外關(guān)于PAD診治指南在不斷更新完善,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),美國(guó)心臟協(xié)會(huì),2005年管理PAD指南,美國(guó)心臟協(xié)會(huì),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì),2011年更新05年P(guān)AD指南,2011年診治PAD指南,歐洲心臟病學(xué)會(huì),,國(guó)內(nèi)PAD專家建議2012年更新,2007年LEAD診治共識(shí),綜合國(guó)際最新指南建議根據(jù)中國(guó)PAD診治現(xiàn)狀在07年LEAD診治專家共識(shí)基礎(chǔ)上加入U(xiǎn)EAD診治建議,迄今中

21、國(guó)最新、最完善、最權(quán)威,老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議 2012,四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 (extremity atherosclerotic disease)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 (lower extremity atherosclerotic disease , LEAD) （2007年）上肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 (upper extremity artery disease , UEAD),1.《老年人四肢動(dòng)

22、脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,LEAD 典型癥狀類型,部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，但有下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)：1.站立平衡能力減弱；2.由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)；3.步行速度減緩，步行距離縮短,無癥狀性LEAD,下肢疼痛特點(diǎn)：1.步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛；2.疼痛持續(xù)存在，知道患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為“行走-疼痛-休息-

23、緩解”重復(fù)規(guī)律；3.病變?cè)街兀呔嚯x變短,間歇性跛行,由動(dòng)脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛(靜息疼痛)、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。,嚴(yán)重肢體缺血(CLI),在動(dòng)脈硬化狹窄的基礎(chǔ)上合并血栓形成導(dǎo)致，表現(xiàn)為急性疼痛、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。,急性肢體缺血(ALI),UEAD的癥狀,臨床表現(xiàn)最常見左鎖骨下動(dòng)脈，無脈癥鎖骨下動(dòng)脈竊血癥(上肢動(dòng)脈缺血：疼痛、麻痹；椎基底動(dòng)脈供血不足：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、復(fù)視、暈厥、乏力、頭暈、

24、惡心、嘔吐等)癥狀明顯患者僅占15%，從無癥狀到出現(xiàn)明顯癥狀大多在2-5年,PAD的自然病程,Expert Opin Pharmacother. 2009 Jul;10(10):1571-86.,LEAD診斷流程圖,一、可疑LEAD患者及PAD高危人群,二、詢問病史或問卷調(diào)查、體格檢查,三、靜息時(shí)ABI測(cè)定,ABI＞1.40 (異常),ABI 0.91-1.40 (臨界或正常),ABI ≤0.90 (異常),四-1、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后測(cè)定AB

25、I,四-2、二維及多普勒超聲檢查,正常,異常,活動(dòng)后ABI下降20%診斷LEAD,運(yùn)動(dòng)后ABI正常,不診斷LEAD,五、進(jìn)一步證實(shí)LEAD診斷評(píng)估病變部位及嚴(yán)重程度,尋找引起下肢癥狀的其他原因,不診斷LEAD,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,一、識(shí)別高危人群,Meijer WT,et al. Arterioscler Thromb Vas

26、c Biol. 1998;18:185-192.Selvin E,et al. Circulation. 2004;110:738-743.Guy De Backer,et al. European Heart Journal. 2003;24:1601-1610.,二、體格檢查,一般體征：四肢血壓不一致；下肢皮膚和趾甲顏色改變；萎縮性改變；缺血性潰瘍患肢體位改變實(shí)驗(yàn)：患肢抬高60°，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再

27、將患肢下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1s，表淺靜脈充盈時(shí)間＞15s，也提示動(dòng)脈閉塞股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，兩雙側(cè)肢體搏動(dòng)有差別病變血管近端雜音：頸股腘動(dòng)脈可聞及收縮期雜音,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,健康人也會(huì)存在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)

28、有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。,股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況,收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長(zhǎng)而更為常見；連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；有時(shí)休息時(shí)無雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音

29、。,病變血管近端雜音：,三、測(cè)定靜息時(shí)踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI),踝肱指數(shù)(ABI)是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、廉價(jià)、有效的檢查方法。為PAD提供了客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，近年來越來越受關(guān)注2。同血管造影相比，ABI的敏感性為95%，特異性為100% 2 。,ABI 測(cè)定方法,33,Hirsch AT,et al. Circulation. 2006;113:e463-e654.,ABI 診斷標(biāo)準(zhǔn),右側(cè)ABI =,A

30、BI 計(jì)算方法,右踝收縮壓高值雙上肢收縮壓高值,左側(cè)ABI =,左踝收縮壓高值雙上肢收縮壓高值,ABI 診斷標(biāo)準(zhǔn),1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,測(cè)定 ABI 的意義,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,判斷從心臟到踝部之間是否存在嚴(yán)重循環(huán)阻塞

31、性疾病對(duì)阻塞嚴(yán)重程度提供初步評(píng)估的依據(jù)有助于鑒別診斷，如患者存在其他原因引起的下肢疼痛，ABI可以正常或踝部動(dòng)脈壓力或癥狀不符可用于預(yù)測(cè)肢體存活程度、傷口愈合情況和患者生存率可用于檢測(cè)無癥狀肢體的血管病變,ABI 0.91-1.40 (臨界或正常)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后測(cè)定 ABI,可以合理地對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜作平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),6分鐘步行試驗(yàn),ABI＞1.40 (異常)四、二維及多

32、普勒超聲檢查,37,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化患者,要求使用小袖帶 。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因?yàn)殚L(zhǎng)期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。 方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測(cè)到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。

33、 TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動(dòng)脈壓小于20 mm Hg）見于靜息疼患者。,趾肱指數(shù)（toe branch index, TBI）：,脈搏容積描記是根據(jù)脈搏幅度和波形判定動(dòng)脈血流情況?？梢苑侄蚊栌洿笸取⑿⊥?、踝和足部脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測(cè)量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。,血管功能檢查,重視PAD的篩查與診治,對(duì)于以下PAD高危患者應(yīng)進(jìn)行A

34、BI檢測(cè)＜50歲，糖尿病患者或存在其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(吸煙，血脂異常，高血壓，高同型半胱氨酸血癥)50-69歲具有吸煙史或糖尿病史≥70歲腿部勞累癥狀(提示跛行)或缺血性靜息痛或傷口不愈合下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常已知冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈粥樣硬化,http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35548&search=pad,五、LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化

35、性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,,國(guó)家衛(wèi)生部強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷,下肢ASO的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡大于40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失ABI≤0.90影像學(xué)檢查證據(jù)：彩色超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前四

36、條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度，確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療妨方案時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)一步行MRA、CTA、DSA等檢查。,,LEAD鑒別診斷,,,LEAD鑒別診斷,,,,急性動(dòng)脈栓塞,血栓閉塞性脈管炎,多發(fā)性大動(dòng)脈炎,,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,,特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成,,其他疾病,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,L

37、EAD嚴(yán)重程度分期,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,LEAD處理原則,,,,,阻止血栓蔓延阻止惡化性缺血,減輕缺血疼痛治療神經(jīng)缺血性潰瘍及并發(fā)癥保存肢體提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命,控制危險(xiǎn)因素密切追隨觀察綜合抗動(dòng)脈硬化治療,緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)能力首選藥物治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉,無癥狀性LEAD,CLI,間歇性跛行,ALI,LEAD處理

38、原則,1.《老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議2012》寫作組. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(2):121-131.,TASC II 推薦PAD治療目標(biāo),J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.,PAD治療有兩個(gè)目標(biāo)：近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo),對(duì)于高危人群，建議追問病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和;建議進(jìn)行體格檢查和/或測(cè)量ABI，并積極給予綜合干預(yù)以有效降低MI、中風(fēng)及死亡

39、危險(xiǎn)的發(fā)生。依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降脂、治療糖尿病及高血壓。無癥狀LEAD患者有指證應(yīng)用抗血小板治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險(xiǎn)。LEAD的危險(xiǎn)人群若ABI在正常范圍，行運(yùn)動(dòng)ABI檢查或下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查; 若ABI>1.40，測(cè)定ABI、記錄脈搏容積或下肢動(dòng)脈超聲多普勒有助于診斷。 為降低無癥狀LEAD患者的心血管危險(xiǎn)性，可考慮予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。,無癥狀性LEAD,常規(guī)進(jìn)行血管檢查：包括靜息ABI, 如

40、靜息ABI正常，檢查運(yùn)動(dòng)后ABI。運(yùn)動(dòng)后ABI正?；颊咭话悴灰诵袆?dòng)脈影像學(xué)檢查血管重建術(shù)的評(píng)估：有明顯的下肢功能受損而沒有限制運(yùn)動(dòng)的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或外科手術(shù)后的活動(dòng)受限），血管重建能夠改善患者癥狀。下述患者可以選擇血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療：（a）肢體鍛煉聯(lián)合藥物治療效果不佳；（b）已經(jīng)接受了充分的控制危險(xiǎn)因素及抗血小板治療；（c）存在明顯的功能障礙，不能完成正常工作（d）病變解剖適于血管重建，危

41、險(xiǎn)性低，即刻與長(zhǎng)期的成功率高。,間歇跛行患者的處理原則,立即評(píng)估增加截肢風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)治療CLI患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估。有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應(yīng)立即應(yīng)用抗生素系統(tǒng)治療并應(yīng)同時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。有急性肢體缺血跡象且存在CLI高危因素（糖尿病、神經(jīng)疾病、慢性腎功能衰竭或感染）的患者應(yīng)立即請(qǐng)血管專家評(píng)估治療。,嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者的處理原則,導(dǎo)管內(nèi)抗凝治療，標(biāo)準(zhǔn)的方法是靜注普通肝素。立即評(píng)估ALI患者

42、動(dòng)脈閉塞的解剖部位和程度，對(duì)于可挽救的肢體應(yīng)立即急診血管重建（介入或外科手術(shù)）治療。不可挽救的肢體壞死不考慮血運(yùn)重建，應(yīng)評(píng)估血管閉塞的解剖部位或行血管內(nèi)（如溶栓）治療。出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重感染，不能控制的靜息痛或廣泛肢體組織壞死，應(yīng)行踝部以上截肢（大截肢）手術(shù)。,急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則,PAD的治療方案,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013, 32(2):121-131.,老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議,介紹基本知

43、識(shí)解釋治療重要性告之心血管疾病危險(xiǎn)大,戒煙控制體重調(diào)節(jié)血脂,平板運(yùn)動(dòng)或走步每次30分鐘每周3次,干燥、保暖、防外傷合適的鞋襪溫水洗腳,控制血壓調(diào)節(jié)血脂控制糖尿病,阿司匹林氯吡格雷,西洛他唑沙格雷酯己酮可可堿阿加曲班草酸萘呋胺前列腺素類尿激酶、鏈激酶等活血化瘀中藥,經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶拴術(shù)經(jīng)皮血栓去除術(shù)經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)支架植入術(shù)支架一移植物植入術(shù)斑塊消蝕術(shù),血管旁路移植術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合治療

44、,藥物治療在PAD治療中占據(jù)重要地位,輕癥患者,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板、擴(kuò)張血管、改善側(cè)支循環(huán)為主,手術(shù)患者,藥物治療是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。在圍手術(shù)期和術(shù)后均需進(jìn)行藥物治療,中國(guó)實(shí)用外科雜志.2008;28(11):923-924.Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.,無法進(jìn)行手術(shù)患者,藥物治療是無法進(jìn)行手術(shù)患者的唯一治療方法,LEAD(/UEAD)的藥物治療,,諾新康

45、4;全面保護(hù)心臟和血管,動(dòng)脈粥樣硬化,心肌缺血,心室重構(gòu),,抗氧化抗炎調(diào)脂,,擴(kuò)血管改善血流變,抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大,諾新康®全面保護(hù)心臟和血管,諾新康是從傳統(tǒng)中藥丹參中提取分離得到單體化藥。具有活血化瘀的功效，能靶向性激活eNOs,起到擴(kuò)血管的作用，安全有效地改善缺血癥狀。同時(shí)諾新康還能β受體阻滯劑聯(lián)用，減少血管發(fā)生心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。,抗缺血藥物+諾新康：安全增效,雙擊添加標(biāo)題文字,,,,,,,,

46、,,,,,聯(lián)用可減少硝酸酯用量，減少副作用，降低耐藥性的發(fā)生[4],聯(lián)用可降低心臟前負(fù)荷，優(yōu)化心肌收縮力[5,6],協(xié)調(diào)鈣池操控性通道，聯(lián)用增加療效[7,8]，未見不良反應(yīng)增加報(bào)道。,,,,,諾新康聯(lián)合,,硝酸酯類,,,,,,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,,,,,,,,,激活受損內(nèi)皮細(xì)胞自身eNOs，對(duì)正常細(xì)胞幾乎無作用，因此無全身擴(kuò)血管副反應(yīng)，無耐藥性[1],可提高心肌耐缺氧能力，同時(shí)一定劑量下可增加心肌收縮力[2],鈣池操控性通道、鉀

47、通道開放等多途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，對(duì)正常細(xì)胞鈣濃度無影響[3],,,,,,,PAD患者的治療,藥物治療降脂治療：2011年 ESC/EAS降脂指南推薦LDL-C降至1.8mmol/L(70 mg/dl)以下，并推薦使用他汀類藥物 抗血小板治療,PAD患者的治療,抗血小板治療：①推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林治療，劑量為75 - 325 mg;②不能耐受阿司匹林的患者可用75 mg氯吡格雷替代。I類推薦氯吡格雷可作為阿司匹林替代治療的建議

48、沒變。癥狀性下肢PAD患者考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。③口服華法林抗凝治療對(duì)于降低PAD患者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)無明顯作用。PAD患者抗血小板治療，不額外添加抗凝治療（Ⅲ類推薦）。,建議15：間歇性跛行藥物治療西洛它唑是治療間歇性跛行的一線藥物證據(jù)表明：服用3 - 6個(gè)月西洛它唑，改善病人跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)的能力和生活質(zhì)量,跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí) TransAtlantic Inter-Society C

49、onsensus( TASC )TASC II 第二版 2007年,Journal of Vascular Surgery 2007;45:1S-67S, European Journal Vascular & Endovascular Surgery 2007;33:S1-S75,,,貝前列素鈉是PAD治療的基礎(chǔ)用藥,CHEST. 2012; 141(2)(Suppl):e669S-e690S.中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2

50、013, 32(2):121-131.中華糖尿病雜志. 2013, 5(2):82-88.,口服前列環(huán)素類似物，如前列環(huán)素(PGl2)衍生物貝前列素鈉也可改善患者癥狀,老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議,ACCP9：PAD抗栓治療指南,對(duì)于有癥狀的PAD或者嚴(yán)重肢體缺血/靜息痛而不做血管介入的患者，推薦在抗栓治療的基礎(chǔ)上使用前列腺素類似物,,ACCP：美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）,下肢血管病變治療中