糖尿病診治進展概述

1、糖尿病診治進展概述,,概念 流行特點 2型糖尿病發(fā)病機理 糖尿病分型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,血糖的來源和去路,食物糖類肝糖原非糖物質(zhì),血糖 3.9~5.6 mmol/L,,,,來源,,,,,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,,尿糖,消化吸收,分解,糖異生,合成,分解,轉(zhuǎn)化,8.3-9.4mmol/L,,,,,,,,激素對血糖的調(diào)節(jié),胰島素,胰高血糖素,腎上腺

2、素,糖皮質(zhì)激素,生長激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖原合成,糖原分解,糖異生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,,,,＋,－,－,,,,＋,＋,－,,＋,,＋,＋,＋,,,,,,,,,,,血糖,食物消化、吸收,,糖尿病概念 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖

3、為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。,概念 流行特點 2型糖尿病發(fā)病機理 糖尿病分型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,,,,糖尿病: 全球性的威脅,Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-585,,,,,,,,,,,,,,,,1型2型合 計,3.5 百萬114.8 百萬118.3 百萬,4.4 百萬146.8 百萬15

4、1.2 百萬,5.5 百萬215.3 百萬220.8 百萬,1995,2000,2010,,,0,1994,2000,2010,糖尿病 - 全球性的威脅,1994,2000,2010,0,1994,2000,2010,,中國糖尿病患病情況,1980年14省市大城市30萬人口進行調(diào)查，DM患病率0.67％1994年全國19省市25—64歲的213515人調(diào)查，DM患病率為2.51％，IGT患病率為3.20％。1996年采用自然人群

5、、分層整群抽樣方法，對全國ll省市20-75歲42751人進行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果:,調(diào)查人數(shù) DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.41％ 933 5.0％ 女 24147 914 3.79％ 1330 5.51％ 合計 42796 1549 3.62％ 2263 5.29％ 標(biāo)化 3.21％ 4.72％

6、 結(jié)果表明，與1980年全國14省市大城市調(diào)查結(jié)果0.67％（標(biāo)化）相比，15年上升4.8倍。發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為3.21％，IGT患病率為4.76％。,流行有關(guān)因素,種族與遺傳因素 環(huán)境因素與生活方式的改變?nèi)丝诶淆g化,糖尿病性質(zhì),終身疾病目前糖尿病可以控制，難于根治1型多在青少年起病，2型多在成年起病一旦發(fā)生，將逐漸發(fā)展，伴隨病人一生病情可有波動或暫時緩解(如1型蜜月期)輕度2型糖尿病飲食及運動可控制

7、無臨床癥狀不等于疾病不存在一過性糖尿病：妊娠、創(chuàng)傷、藥物等,,全身疾病糖尿病的基本病變 --胰島素絕對或相對不足/胰島素抵抗 --碳水化合物、血脂、蛋白質(zhì)等全身代謝紊亂 --多器官、組織的結(jié)構(gòu)和功能障礙急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 --大血管病變(心、腦、下肢血管)、 --微血管病變(視網(wǎng)膜、腎病變)、 --神經(jīng)病變等等,糖尿病具有極大的隱蔽性,DM分１型和

8、２型，其中絕大多數(shù)為2型(占90％以上) 2型DM：臨床上“三多一少”癥狀缺如或不典型，不易及時診斷,即使有一或二種癥狀，誤認(rèn)為健康之標(biāo)志而忽視。因此60 -70%的患者未診斷，并且多為2型糖尿病患者。 新診斷病人已有慢性并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病變16.6％，微量白蛋白尿21％。,糖尿病特點,1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率,糖尿病患者有很大的麻痹性,DM是一種慢性終身性疾病，需長期堅持綜合治療，DM患者難

9、以堅持。 即使發(fā)現(xiàn)血糖高或已確診為糖尿病，由于癥狀不明顯或不會短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而忽視治療。 已診斷者療效不理想，HbA1c評估〉9％占50％，<7％僅10％7～9％占40％,,,糖尿病造成的損失,ADA figures for 1997,糖尿病,發(fā)病率和死亡率,損 失,16百萬人口: 5–10% 1型90–95% 2型,心血管疾病和中風(fēng)> 77,000 死于心臟病 / 年失明12,000–

10、24,000 新發(fā)的失明人數(shù) / 年腎臟疾病27,000 人腎衰竭 / 年神經(jīng)病變>56,000 截肢 / 年,US$ 980億:$440億 – 醫(yī)療和護理費的直接費用$540億 – 因致殘和死亡而致的間接費用,糖尿病人的醫(yī)療費用成為社會主要負(fù)擔(dān)美國DM醫(yī)療費約1987年240億美元1998年980億美元2002年1320億美元中國2002年17省會城市調(diào)查：DM醫(yī)療費188.2億人民幣，約

11、占衛(wèi)生事業(yè)費4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）,概念 流行特點 2型糖尿病發(fā)病機理 糖尿病分型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,2型糖尿病的三個發(fā)展階段,階段 病理生理 指標(biāo)第一階段 - 胰島素抵抗

12、 - 胰島素分泌↑ -正常血糖 第二階段 - 較嚴(yán)重胰島素抵抗 - 早時相餐后胰島素分泌受損 -IGT(餐后高血糖）第三階段 - 嚴(yán)重胰島素抵抗 - 胰島素分泌受損

13、 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖,,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,由胰島素抵

14、抗經(jīng)IGT發(fā)展到糖尿病的過程,胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變 高胰島素血癥 （β細(xì)胞代償）糖耐量異常 糖代謝失常 大血管病變 高胰島素血癥 β細(xì)胞輕度缺陷糖尿病早期 糖代謝異常

15、 加微血管病變 β細(xì)胞缺陷 神經(jīng)病變 糖尿病后期 糖代謝異常加重 微血管病變 β細(xì)胞重度衰竭神經(jīng)病變加重,,,,,,,,,,2型糖尿病的發(fā)生,,Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661,2型糖尿病致病機理之一,胰島素(效應(yīng)

16、)抵抗 肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙 肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱 胰島素過多對其他組織、代謝的不利影 響存在，為胰島素抵抗綜合征的病因 病因：遺傳因素 后天因素：代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等,胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR),定義是指需要超過正常量的胰島素(Ins)在胰島素的效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能正常的生物作用的

17、能力不足。結(jié)果

18、 機體處于IR狀態(tài)時，為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平,機體代償性分泌過多的胰島素,即高胰島素血癥,從而引起機體一系列病理生理變化,最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。,,胰島素抵抗,內(nèi)皮功能障礙,加速動脈粥樣硬化的發(fā)生,心血管疾病,,,2型糖尿病,IGT,高胰島素血癥,,,,,,B-細(xì)胞失代償,微血管并發(fā)癥,,,中心性肥胖,高血壓,血脂異常,纖溶系統(tǒng)異常,多囊卵巢綜合征,,,,,Cusi K,

19、Diabetes Care, 2000,血漿胰島素(μu/ml)血糖(mg/dl),,,,,120100806040200,血漿胰島素,胰島素鉗夾法評價胰島素敏感性,,,,,,86420,時間（分）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖,,,,,,,,,,,,,,,,-60 -40 -20 0 20 40 60 80 1

20、00 120,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖輸入率“M”(mg/kg, min),“M”,“M”=葡萄糖輸入率=葡萄糖代謝,,,胰島素抵抗綜合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS)1988年Reaven將肥胖癥、2型糖尿病 /IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、冠心病常集中發(fā)生于同一患者傾向的現(xiàn)象，稱之為“X綜合征”,并認(rèn)為IR和代償性的高

21、胰島素血癥在X 綜合征中起著主導(dǎo)作用。這在胰島素抵抗 (IR)認(rèn)識史上是一個新的里程碑。1995年 Stern 提出“共同土壤學(xué)說”( Common soil hypothesis),認(rèn)為IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危險因素。,,90年代以后Zimmet等又逐步發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增高、游離脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病,瘦素(Leptin) 也與IR密切相關(guān),又命

22、名為IRS或代謝綜合征(MS）。1998年7月WHO將代謝綜合征定義為:①有IR;②有糖耐量異常(IGT)或糖尿病;③并伴有2種以上下列成分:血壓≥ 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男30 ,亞洲BMI>25,腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血癥。,2型糖尿病致病機

23、理之二,胰島素(分泌)缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜Ω哐嵌匀詾椴蛔愕诙A段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),F02-17,胰島素分泌（縱坐標(biāo)）,高葡萄糖水平,,第1相,第2相,基值,0～5 分鐘,時間,胰島素分泌模式,,,800,,,6am,時 間,,,,10am,,2pm,,6pm,,10pm,,2am,,6a

24、m,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰島素分泌速率(pmol/min),胰島素分泌的生理模式,基礎(chǔ)胰島素分泌每餐食物吸收完畢后 (post-absorptive)夜間胰島素分泌負(fù)荷后胰島素分泌靜脈葡萄糖負(fù)荷后1次靜脈快速推注葡萄糖后高血糖鉗

25、夾試驗，將血糖維持在高水平口服葡萄糖負(fù)荷后 (OGTT)混合餐后胰島素分泌,健康者胰島素分泌特點,胰島素分泌為搏動式分泌 進餐后胰島素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平維 持在一個較為嚴(yán)密的范圍內(nèi) 兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài) 餐時胰島素分泌對維持24小時血糖控制非常重要,24小時胰島素分泌總量與健康者相似 胰島素分泌搏動小而不規(guī)則 缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答 餐后胰島素第二時相分泌緩慢上

26、升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) 對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)‘正?！?，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰島素原分泌增加,2型糖尿病患者胰島素分泌特點,OGTT 時早期胰島素分泌,OGTT中NGT者血清胰島素30分鐘達峰值，此反映胰島素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰島素峰后延表示其早期分泌減弱，而后期(60分鐘以后)胰島素分泌增高 (高血糖刺激所致),不同糖耐量者OGTT中血糖及胰島素,胰島素,血糖,上海瑞金醫(yī)院,早期胰島素分泌的生

27、理意義,抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升減輕后期的高胰島素血癥,早期胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖,胰島素抵抗,B細(xì)胞功能缺陷,不同個體胰島素抵抗 和B細(xì)胞功能缺陷不同,概念 流行特點 2型糖尿病發(fā)病機理 糖尿病分

28、型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,病因類型和臨床階段,臨床階段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和/或 糖尿病

29、 空腹血糖異常 不需 需胰島素 需要胰島素病因類型 胰島素控制血糖

30、 生存1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病* WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）,,,,,,,,,,,,,,,,病因分型,(一)1型糖尿病 (胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏) 1.免疫介導(dǎo)性:標(biāo)

31、志為可檢測出自身抗體如 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體 ① 急進型:青少年，起病急。 ② 遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。 2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而 無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終 無自身免疫的證據(jù)；遺傳性

32、強，與HLA無關(guān)聯(lián),成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病特點 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.20-40歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多 食癥狀明顯,體重下降快，BMI≤25,空 腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)； 2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6 mmol/L,即低平曲線； 3.CAD或ICA抗體陽性；

33、 4.HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純 合子基因(易感基因)。,,(二)2型糖尿病 (胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)。,占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。從定義上看，2 型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸 續(xù)從 2 型范圍中分出歸入其他類型。

34、 2 型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時已可有5~10年患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。,(三)其他特殊類型糖尿病 1.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 2.胰島素作用的遺傳缺陷 3.胰

35、腺外分泌病變 4.內(nèi)分泌腺病 5.藥物或化學(xué)誘導(dǎo) 6.傳染病 7.不常見的免疫介導(dǎo)型 8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征,青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(Maturity onset diabetes mellitus in young， MODY),MODY的特點是：診斷糖尿病時年齡25歲以前；至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；無酮癥傾向；空腹血清C肽＞0.3nmol幾，葡萄糖刺激后＞0.6

36、nmol/L；有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。 MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因。,線粒體基因突變性糖尿病,B細(xì)胞遺傳性缺陷引起糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點上，導(dǎo)致了A到G的轉(zhuǎn)換。 其臨床特點為：母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得?。簧窠?jīng)性耳聾；呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；可伴有其他神經(jīng)、肌肉表

37、現(xiàn)。,(四)妊娠糖尿病 指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，包括妊娠前血糖正?；蚩赡苡刑谴x異常，但未發(fā)現(xiàn)者，不包括妊娠前已診斷糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后 6 周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)期歸屬。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA),糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/

38、L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 注：a. “任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐的時間及食物攝入量； b. “空腹”：至少8-10小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c. “OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服； d. 在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測； e. 常規(guī)臨床以

39、OGTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以 FPG為首選。,診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹(FBG) 1.正常： <6.1mmol/L(110mg/dl) 2.空腹糖耐量低減(IFG)：≥6.1mmol/L(110mg/dl) <7.0mmol/L(126mg/dl)3.暫時診斷為糖尿?。骸?.0mmol/L(126mg/dl),服糖后2小時( P2hBG )1.正常葡萄糖耐量：

40、 < 7.8mmol/L (140mg/dl) 2.葡萄糖耐量低減 ( IGT)： ≥ 7.8 mmol/L(140mg/dl) <11.1mmol/L(200mg/dl) 3.暫時診斷為糖尿病： ≥ 11.1 mmol/L (200mg/dl),注：暫時診斷為糖尿病指需重復(fù)一次血糖測定,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:10

41、50,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia,,I-IFG Isolated Imp

42、aired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,,FPG (mmol/L),OGTT 2小時血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,,6.1,5.6,,,,,Euglycemia,Combined Hyperglycem

43、ia,,,7.8,,妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一),妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)(二),24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時， 大于7.2mmol/L者應(yīng)進行100g葡萄糖診斷試驗 。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿?。粚τ谀挲g<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥25歲或年齡&

44、lt;25歲但肥胖、一級親屬內(nèi)有糖尿病者或為高危群體的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。,GS與Hb的氨基反應(yīng)的產(chǎn)物，不需酶參與的直接反應(yīng)，稱為蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖濃度愈高，則GHb含量愈高。 一個紅細(xì)胞平均壽限為120日，HbA與血糖接觸可達120日，由于一部分紅細(xì)胞新生，另一部分紅細(xì)胞衰老，故總的紅細(xì)胞中大約半數(shù)真正接觸所處的血糖平均濃度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3個月血糖濃度的總體情況，反映前

45、一段時間血糖的平均濃度。,測定GHb的意義,HbA1c & 平均血漿血糖值的最新關(guān)系,(1) Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2) ADA Standards of Medical Care for Patien

46、ts with Diabetes. Diabetes Care. 26 (supplement 1): S33-S50, 2003.(3) Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care.18:896-909, 1995.,診斷,有助于糖尿病分型的臨床情況

47、,有無任何胰腺疾??；有無其他內(nèi)分泌腺疾病；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者；有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有條件時應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免疫抗體GADAb、IAA、IA-2、IA-2β檢測及基因診斷。,1型與2型DM的特點 1型 2型發(fā)病機理 遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

48、 自身免疫 胰島素抵抗 患病率 約占5%以下 約占90%以上起病 較急 緩慢起病年齡 青少年多見 中老年多見體重 多消瘦 多肥胖 臨床癥狀 明顯 不明顯酮癥傾向 明顯

49、不明顯，有誘因慢性伴發(fā)病 腎臟并發(fā)癥 心腦血管并發(fā)癥胰島素水平 明顯降低 增高、或正常自身抗體 可陽性 陰性治療 需胰島素 口服降糖藥有效,糖尿病篩查,年齡≥45歲的無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若FPG ≥ 5.6mmol/L或隨機血糖≥ 6.5mmol/L，需進一步作OGTT，若正常，則每2-3年重復(fù)檢查。若個體存在下列高危

50、因素，則篩查年齡降低且篩查頻率增加： 1. 肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％) 2.一級親屬有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（ ≥ 4.0kg） 4. 血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl) 6.以往篩

51、查有IFG或IGT,篩查方法,盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的 篩查試驗，但提倡采用FPG標(biāo)準(zhǔn)，因為這一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中之一復(fù)核確認(rèn)。,概念 流行特點 2型糖尿病發(fā)病機理 糖尿病分型和診斷 餐后高血糖 DCCT和UKPDS,餐后高血糖的定義持續(xù)時間和診斷標(biāo)準(zhǔn),餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一種情況為食物消化吸收完

52、畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。,61,ADA.postprandial blood glucose Diabetes Care 2001 24: 775-778,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間,,早餐 午餐 晚餐

53、 0:00 4:00 早餐 上午 上午,8:00 11:00

54、2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài),62,根據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖的診斷(Ⅱ),NGT,IGR類型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料,社區(qū)調(diào)查OGTT診斷IFG和IGT——IGT患病率隨增齡明顯增加,Shanghai Diabetes Institute,IFG/IGT的流行病

55、學(xué)特點,大約有一半左右的IFG人群合并IGT；而僅有約20-30%的IGT人群同時合并IFGIFG在男性中較普遍；IGT在女性中更普遍IFG在進入40-50歲后患病率不再明顯增加（歐洲婦女除外）；IGT患病率卻不斷隨增齡而增加中國：IGT 隨年齡增加，IFG不明顯,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176

56、,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998,根據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖的診斷(Ⅲ),NGT,糖尿病患者高血糖類型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料,Shanghai Diabetes Institute,社區(qū)調(diào)查OGTT新診斷糖尿病,Shanghai Diabetes Institute,,餐后血糖與糖尿病診斷 －餐后血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性更高,以ADA1

57、997/WHO1999為標(biāo)準(zhǔn)評估美國40-74歲人群中糖尿病患病率,糖尿病患病率 %,Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001, 24(Suppl 1): S5-S20,主要表現(xiàn)在三個方面： 餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖與HbA1c的關(guān)系

58、更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的 獨立高危因素,餐后高血糖的危害性,餐后高血糖加速?細(xì)胞功能衰竭,,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,?細(xì)胞功能(%),,,診斷后年數(shù),UKPDS,,餐后血糖峰值高，持續(xù)時間長 餐后血糖與HbA1c相關(guān)性強 以控制餐后血糖為治療目標(biāo)，HbA1c可以得到更好的控制,HbA1c =,餐后血糖,空腹血糖,+,餐后血糖與HbA1c

59、關(guān)系更密切,餐后血糖與HbA1c高度相關(guān),空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關(guān)性 血糖 相關(guān)系數(shù)? P 值 空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖 0.845 0.009,,,,Avignon A, et al.Diab

60、etes Care,1997; 20:1822-1826,空腹血糖與HbA1c相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05 餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)，P<0.05,餐后血糖是心血管并發(fā)癥的獨立高危因素,1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621 2. Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050–10543. Hanefeld M e

61、t al. Diabetologia 1996;39:1577–1583 4. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239,DECODE, 19991 餐后2小時血糖是心血管死亡率

62、 的獨立高危因素 Pacific and Indian Ocean, 19992 餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍， 空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性Diabetes Intervention

63、 Study, 19963 餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率 相關(guān)，空腹血糖無此相關(guān)性The Rancho-Bernardo Study, 19984 餐后2小時血糖升高可以使老年患者

64、 致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

65、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),

66、相對危險系數(shù),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,負(fù)荷后2小時血糖水平 (mmol/L),Y=0.49594+0.13196 X,所有原因死亡率與負(fù)荷后2小時血糖呈線性相關(guān),降低餐后血糖意味著降低死亡危險,DECODE研究,所有原因死亡危險,經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓

67、和吸煙校正,DECODE Study Group. Lancet 1999,DECODE研究,空腹血糖對心血管死亡的預(yù)測能力依賴于2小時血糖,死亡相對危險,Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.,,校正已知其它心血管危險因素 +2小時血糖 校正已知其它心血管危險因素 +空腹血糖,,,,NFG,IFG,DM,,,,,空腹血糖作為診斷標(biāo)

68、準(zhǔn),,NGT,IGT,DM,,,,,餐后2小時血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn),DECODA研究,死亡相對危險,空腹血糖對所有原因死亡的預(yù)測能力依賴于2小時血糖,校正已知心血管危險因素 +2小時血糖 校正已知心血管危險因素 +空腹血糖,,空腹血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn),NFG,IFG,DM,,,,,,餐后2小時血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn),NGT,IGT,DM,,,,,,,,Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia.

69、2004 Mar;47(3):385-94.,DECODA研究,空腹血糖與負(fù)荷后血糖的比較,空腹血糖較優(yōu) 2 h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性 √診斷DM的特異性 √與心血管事件的聯(lián)系 √與全部原因死亡的聯(lián)系 √反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能