慢性腎臟病診治進展及診治策略

1、慢性腎臟病診治進展及診治策略,,內容,慢性腎病(Chronic Kidney Disease CKD)的定義CKD的分期CKD的特點CKD進展的機制CKD的治療策略,,慢性腎臟病(CKD),定義,腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60 mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害,,CKD是世

2、界性公共健康問題,,,,,全球透析患者增長迅速,(每年3月第2個周四) 大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10% CKD患者50%沒及時診治，約80%死亡 ESRD替代治療(透析)費用10萬元/年 京、滬兩地每年新接受透析患者4000名Are Your Kidneys OK ?,慢性腎臟病（CKD）分期,,,,,,,,,,,,0.2％,0.5％,4.3％,31％,,,,,,,,,,,,,,,,5期 ＜15,4期 15

3、～29,3期 30～59,2期 60～89,1期 ≥90,腎小球濾過率ml / min / 1.73 m2,64％,發(fā)生率,ESRD,根據分期制定臨床行動方案,,,慢性腎病常見原因,,遺傳性,,糖尿病,高尿酸、低鉀,原發(fā)性腎小球腎炎,間質小管病,高血壓,感染,中毒,高血脂動脈硬化,慢性腎病,腫瘤,免疫相關（SLE),梗阻性,淀粉樣變,,,,,,,,,,,,,,（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（

4、4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙,（9） 高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性,促進 CKD 進展的危險因素,,,高血壓嚴重程度,慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程,150,120,90,60,30,15,0,GFRml/min/1.73m2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,,,,CKD特點:

5、腎功能進行性減退,第1階段高灌注,第2階段腎功能輕度?,第5階段ESRD,ESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植,第3階段腎功能中度?,第4階段腎功能重度?,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,CVD事件,,CKD與CVD關系,,大量蛋白尿,,微量蛋白尿,,血肌酐升高,,終末期腎病,,,心血管事件死亡,,,,,,CKD,,ESRD,CVD,CKD人群

6、同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅,,CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥,CKD,,ESRD,CVD,CKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅,,CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥,,透析主要死因,免疫復合物沉積,高血壓,高血糖,蛋白尿,腎血流動力學異常,脂質代謝紊亂,細胞因子/生長因子

7、,腎小球硬化,低蛋白血癥,高凝狀態(tài),腎血管硬化,小管間質硬化,疤痕腎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎缺血,,,,高血壓,腎臟疾病,PGC↑,蛋白尿,細胞因子/生長因子↑,腎小血管硬化,腎臟缺血,小管間質損害,腎臟硬化/GFR↓,水鈉潴留,,,,,,,,,高血壓/蛋白尿對腎臟病進展的影響,,,,,,,,,,腎小球毛細血管高壓,↑腎小球對大分子物質通透性,大量蛋白質被腎小管重吸收,刺激炎癥和血管活性基因(RAS),成纖維

8、細胞增殖,間質炎癥反應,合成細胞外基質(ECM),腎疤痕化(硬化),,,,,,,,,蛋白尿促進腎損害的機理,,微量白蛋白尿的臨床意義,MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測出來(白蛋白/肌酐 30-300 mg/g Cr)MAU是反應心臟和腎臟小血管病變的標志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標志 40% 2型糖尿病MAU患者5-10年內發(fā)展到臨床

9、蛋白尿 MAU是預測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標，唯一的病變逆轉窗口（標志）,,延緩CKD的策略,低蛋白飲食治療原發(fā)病降低蛋白尿嚴格控制血壓糾正鈣磷代謝糾正貧血,,延緩CKD的策略,低蛋白飲食,低蛋白飲食對慢性腎臟病意義,減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展,,低蛋白飲食的方案

10、,攝入足夠的熱量 (30kcal/kg/d ) 優(yōu)質蛋白飲食 GFR (ml/min) 蛋白質 (g/d) 20~50 0.6/kg+5 5~20 0.6/kg <5

11、 20 必需氨基酸的補充（復方α酮酸）,,治療原發(fā)病,明確腎臟損害的病因,排除腎臟損害的繼發(fā)因素原發(fā)性腎??？明確腎臟病理類型腎穿刺活檢的意義,,,慢性腎病常見原因,,遺傳性,,糖尿病,高尿酸、低鉀,原發(fā)性腎小球腎炎,間質小管病,高血壓,感染,中毒,高血脂動脈硬化,慢性腎病,腫瘤,免疫相關（SLE),梗阻性,淀粉樣變,,,,,,,,,,,,,,積極治療原發(fā)病,糖尿病---嚴格控制血糖、高血脂、高血壓高血

12、壓---嚴格控制血壓免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）原發(fā)性腎病---根據病理類型制定治療方案感染因素---控制感染（腎盂腎炎、腎結核、乙肝相關性腎炎等）梗阻因素---解除梗阻,,控制蛋白尿,蛋白尿與進行性腎損害,蛋白尿是慢性腎衰進展的獨立危險因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預示因素,,蛋白尿是ESRD的最強預測因子蛋白尿達標是重中之重,RENAAL研究:

13、基線收縮壓或蛋白尿對ESRD的影響,Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51,基線蛋白尿是ESRD的最強預測因子,RENAAL研究:基線蛋白尿與ESRD危險的關系,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,月,,,100806040200,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,<1.5 g/g,

14、≥1.5<3.0 g/g,≥3.0 g/g,ESRD發(fā)生率%,蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算,降低蛋白尿的措施,ACEI/ARB制劑激素細胞毒藥物,蛋白尿達標的定義,Progression Remission Regression腎功能 進展 緩解 逆轉蛋白尿 ? 1g/24h <1g/24h <0.3g/2

15、4h GFR 下降 穩(wěn)定 上升腎組織改變 惡化 穩(wěn)定 改善,,,,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,,嚴格控制血壓,腎性高血壓的發(fā)病機理,腎排鈉障礙 細胞外液容量擴張腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活交感神經興奮性增高內源性洋地黃樣物質前列腺素/緩激肽異常內

16、皮源性收縮與舒張因子改變腎髓素合成減少腎單位數目少內皮與血管,,降壓治療的靶目標,MDRDS的研究建議：蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) >1g/天 125/75 <920.25～1g/天 130/80 <98,,,,降壓治療的保護作

17、用,降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展。無論選用何類藥物，降壓達標最重要,,為有效降壓應多種藥物聯(lián)合應用：首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留 明顯時）再與CCB配伍應用上述藥物禁忌或聯(lián)合應用療效不佳 時，選擇應用其它降壓藥,降血壓治療的注意事項,,腎缺血常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥

18、→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少,防治ACEI藥物副作用,,一般注意事項：開始用藥劑量要小，無副作用后再逐漸加量，對老年人尤應如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴重咳嗽，必要時停藥,防治ACEI和ARB應用過程中副作用,,出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時注意事項： SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭

19、2月內，是正常藥物反應勿停藥！ SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于 出現(xiàn)腎缺血時，是異常反應必須處理,防治ACEI和ARB應用過程中副作用,,糾正鈣磷代謝紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療原則,治療目標 控制甲狀旁腺功能亢進，根據CKD 分期確定血漿iPTH 的目標范圍 無轉移性鈣化 無骨骼癥狀 預防鋁蓄積中毒,,根據CKD 分期確定血漿iPTH 的目標范圍,血磷目標值,－CKD 3、4期 0.87～1.49

20、mmol/L －CKD 5期 1.13～1.78 mmol/L,,磷結合劑的使用,CKD 3、4期－應用指征：控制飲食無法控制血磷或 PTH－首選碳酸鈣CKD 5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結合劑用作基礎治療；透析患者可將兩者合用 －血磷>2.26 mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結合劑，同時增加透析次數,,磷結合劑的使用續(xù),CKD 5期－由碳酸鈣提供的鈣總量不應超過1.5 g/d

21、 －碳酸鈣不應用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測定PTH 濃度<150pg/mL 的透析患者 －有嚴重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結合劑,,保持正常血鈣,目標值－ CKD 3、4期應維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L）－ 5期應接近低限（2.10～2.37mmol/L ）－ 血清鈣磷乘積：<55 mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10 mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況－ 低鈣血癥臨

22、床表現(xiàn) － PTH 超過目標范圍,,5期高鈣病人的治療,CKD 5期患者血鈣>2.54 mmol/L，應調整治療措施－減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結合劑 －若患者使用活性維生素D，應減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周,,補充活性VitD指征,－ CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml,,CKD 3、4期活性VitD 的劑量調整,血漿iPTH降至目標范圍以下，停藥直至i

23、PTH升至目標范圍，之后劑量減半血鈣>2.37 mmol/L，停藥直至血鈣恢復至1.49 mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結合劑的劑量直至血磷≤1.49 mmol/L，之后恢復先前的活性Vit D劑量治療,,CKD 5期患者活性VitD治療的起始劑量,,糾正貧血,CRF貧血概況,為正常紅細胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血,,貧血治療新觀念,在安全范圍

24、內Hgb盡可能高個體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預防心血管事件早期治療,,治療的靶目標,大多數學者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl,,治療時機,早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白3mg/dl時即應使用Drueke等Hct<35%開始治療,,缺鐵是常見表現(xiàn),缺鐵是促紅素低反應性最常見病因絕對鐵缺乏 — 體內總鐵儲存降低功能性鐵缺乏 — 鐵儲存動員不足所有慢性腎衰患者為達到和維持Hb目標值

25、，必須補足鐵,,補鐵的最佳目標,血清鐵蛋白（SF)：200-500ug/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%,★SF>800 ug/L , TSAT>50%不應補鐵,,補 鐵 方 法,首先明確缺鐵原因和程度去除缺鐵病因胃腸功能好、鐵利用度高者，首選口服補鐵胃腸道差、反應重者或嚴重缺鐵者，可選靜脈補鐵DOQI 推薦靜脈補鐵,,DOQI2000推薦靜脈補鐵方法,至少每3月復查鐵代謝,SF<100ug/L

26、 TSAT<20%,靜脈補鐵,100mg+NS200mlIvgtt 1/w×10,SF>800ug/LTSAT>50%,SF 100-800ug/LTSAT 20-50%,停用,減量,,,,,,,,,EPO治療方案,劑量：50-150 IU/Kg.W用藥間隔：2-3次/周始用EPO后2-4周， 若Hct上升8%，Hb升高>3g/dl，或超過目標水平，減量25%,,盡早的把病人轉給腎內科醫(yī)生,