癲癇的內(nèi)科治療神經(jīng)內(nèi)科

1、1,癲癇的內(nèi)科治療,劉秀琴北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科,癲癇治療的必要性,常見(jiàn)多發(fā)病 發(fā)病率 國(guó)外 　美國(guó) 44/10萬(wàn)/年 國(guó)內(nèi) 35/10萬(wàn)（調(diào)整）/（1982，李世綽） 患病率 國(guó)外 4-10 ‰ 國(guó)內(nèi) 3.5-4.8 ‰ 新近的調(diào)查7‰嚴(yán)重影響病人的身心健康家庭及社會(huì)問(wèn)題,癲癇是可治疾病,內(nèi)科治療 70-80%左右的病

2、人經(jīng)過(guò)合理充分 的AEDs治療，Epi發(fā)作控制滿意。外科治療 藥物難治性Epi 。,治療目的,控制癲癇發(fā)作避免長(zhǎng)期治療所伴有的不良反應(yīng)改善病人生活質(zhì)量，幫助病人保持或恢復(fù)精神社會(huì)活動(dòng)及業(yè)務(wù)活動(dòng)。,治療的主要策略綜合治療,目的在于為每個(gè)病人找到一種最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄡt(yī)生應(yīng)與患者討論具體的治療方案，盡可能采用綜合治療,治療策略,藥物治療外科治療 手術(shù)切除至癇灶等手術(shù)的

3、方法 神經(jīng)刺激 VNS, DBS成酮飲食心理及行為治療康復(fù)治療,癲癇發(fā)作控制水平,在藥物治療期間無(wú)發(fā)作發(fā)作頻率和/或嚴(yán)重性明顯減少 將對(duì)病人生活質(zhì)量的影響降低至最小最終目的－－Epi治愈,治療步驟,Epi，Epi綜合癥及Epi發(fā)作類(lèi)型的正確診斷 AEDs治療的決定確定藥物治療的具體實(shí)施（藥物種類(lèi)、劑 量、治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查）,藥物治療原則（1）A

4、ED治療決定a,單次 Epi發(fā)作 — 單次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率16-81%。差別源于方法學(xué)。一個(gè)前瞻性 研究顯示，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率67%，3年內(nèi)78% — 一般人群中3.5%一生中有一次驚厥發(fā)作，Epi患病率0.5% — 原則上暫不予治療，但要結(jié)合EEG所見(jiàn)及腦部有無(wú)器質(zhì)腦疾 病、1次發(fā)作后所帶來(lái)的身心和社會(huì)后果超過(guò)藥物治療所伴 有的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及病人的態(tài)度等,? 2次以上發(fā)

5、作 — 如間隔期不長(zhǎng)，應(yīng)開(kāi)始治療 — 發(fā)作稀少，程度輕、短暫或僅在睡眠中，不影響　　　生活和社會(huì)活動(dòng)，可暫不治療,藥物治療原則（1）AED治療決定 b,,? 有明確促發(fā)因素 如熱驚厥、酒精或藥物戒斷性發(fā)作， 一般不主張開(kāi)始治療 ? 良性Epi綜合征（Rolandic Epi；良性枕葉及良性情感性Epi） － 特征 NS檢查及N.影像正常

6、 預(yù)后良好，青少年中后期緩解，無(wú)長(zhǎng)期行為及認(rèn)知功能障礙 － 治療目的 預(yù)防復(fù)發(fā) － 約1/2的病人需要治療—發(fā)作頻繁、相對(duì)嚴(yán)重， 發(fā)生在白天，父母、兒童本人對(duì)發(fā)作擔(dān)憂。,藥物治療原則（1）AED治療決定 c,藥物治療原則（1）,決定治療前應(yīng)使患者或家屬了解： ①AEDs治療的長(zhǎng)期不間斷性 ②藥物劑量有

7、調(diào)整的過(guò)程 ③至少應(yīng)有5倍平均發(fā)作間隔才可判斷療效 ④同時(shí)服用其它藥物可產(chǎn)生相互影響 ⑤避免誘發(fā)因素：睡眠剝奪、情緒波動(dòng)、飲酒等,藥物治療原則,（2）根據(jù)Epi發(fā)作類(lèi)型及綜合征選擇用藥每種AED對(duì)不同的發(fā)作類(lèi)型有效性不同 － 某種AED可能只對(duì)某種（或某些）發(fā)作類(lèi)型有效 － 某些AED在治療某種（或某些）發(fā)作類(lèi)型的同時(shí)， 加重或促發(fā)另一種（些）發(fā)作類(lèi)型,惡化或促發(fā)肌陣攣及失神發(fā)作的藥物：

8、 CBZ OXC TGB VGB惡化或促發(fā)肌陣攣的藥物 GBP LTG（加重嬰兒嚴(yán)重肌陣攣Epi）惡化失神發(fā)作的藥物 Pb PRM,藥物治療原則 （2）根據(jù)Epi發(fā)作類(lèi)型及綜合征選擇用藥,藥物治療原則(2)根據(jù)Epi發(fā)作類(lèi)型及癲癇綜合征選擇用藥,⊕ 加重發(fā)作 * 特別在west syn. 及LGS靜脈用藥后,新AEDs適應(yīng)癥,US和UK新近相繼對(duì)上市的新AED

9、s進(jìn)行評(píng)估，在評(píng)估基礎(chǔ)上提出循證醫(yī)學(xué)指南。,新AEDs適應(yīng)癥評(píng)估組織,US － 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）下屬的質(zhì)量規(guī)范 分會(huì)及治療和技術(shù)評(píng)估分會(huì) － 美國(guó)癲癇協(xié)會(huì)（AES） 共同組織實(shí)施（以下簡(jiǎn)稱AAN&AES指南）UK － National Institute for Clinical Excellence的常 設(shè)顧問(wèn)委員會(huì)（簡(jiǎn)稱NICE）

10、,新AEDs適應(yīng)癥AAN&AES及NICE評(píng)估內(nèi)容,有效性及耐受性 新診斷的癲癇 成本效果 只NICE 難治性癲癇 生活質(zhì)量,,,,,,新AEDs適

11、應(yīng)癥US和UK對(duì)新AEDs臨床應(yīng)用推薦新診斷癲癇,藥物 部分/混合 失神 US UK US UK

12、 GBP (+)* (－) (－) (－) LTG (+)* (+) (+)* (+) TPM (+

13、)* (+) (－) (－) OXC (+) (+) (－) (－) TGB (－) (－)

14、 (－) (－) LVT (－) (－) (－) (－) ZNS (－) 未評(píng)價(jià) (－)

15、 未評(píng)價(jià) VGB 未評(píng)價(jià) (－) 未評(píng)價(jià) (－) *FDA尚未批準(zhǔn),,,,,,新AEDs適應(yīng)癥US和UK對(duì)新AEDs臨床應(yīng)用推薦難治性癲癇,藥物 部分

16、 添加 部分 單藥 US UK US UK GBP (+) (+)*** (－) (－)LTG

17、 (+) (+)** (+) (+)TPM (+) (+)** (+)* (+)***OXC (+) (+)*** (+) (+)***TGB

18、 (+) △ (+) # (－) (－)LVT (+) △ (+) ## (－) (－)ZNS (+) △ 未評(píng)價(jià) (－) 未評(píng)價(jià)VGB

19、 未評(píng)價(jià) (+) 未評(píng)價(jià) (－)△只在成人 **>2歲的患者 ***≥ 6歲 #≥ 12歲 ##≥ 16歲,,,,,,新AEDs適應(yīng)癥US和UK對(duì)新AEDs臨床應(yīng)用推薦難治性癲癇,藥物 特發(fā) 全面性 癥狀性 全面性

20、 US UK US UKGBP (－) (－) (－) (－)LTG (－) (+)** (+)

21、 (+)**TPM (+) (只GTC) (+)** (+) (+)**OXC (－) (－) (－) (－)TGB (－) (－)

22、 (－) (－)LVT (－) (－) (－) (－)ZNS (－) 未評(píng)價(jià) (－) (－)VGB 未評(píng)價(jià)

23、 (－) 未評(píng)價(jià) (+) （只West Syndrome） △只在成人 **>2歲的患者 ***≥ 6歲

24、 #≥ 12歲 ##≥ 16歲,,,,,,新AEDs適應(yīng)癥加重肌陣攣和/或失神發(fā)作的藥物,VGB，TGB，OXC 加重肌陣攣及失神發(fā)作GBP 加重肌陣攣發(fā)作LTG 加重嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇,藥物治療原則（3）,單藥治療為宜1970’s以前提倡聯(lián)合用藥 －weaver 1955在動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)二種藥物聯(lián)合有

25、 協(xié)同作用 －臨床經(jīng)常用2種藥物聯(lián)合 每種劑量低，副作用少 □ Epi和Epi綜合征及Epi發(fā)作無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法 □ 不同Epi類(lèi)型如何選擇藥物缺乏研究及推薦 □ 無(wú)血藥濃度監(jiān)測(cè),單藥治療為宜1970’s以后，以Reynolds和Shorvon為代表的一系列論文表明，單藥治療對(duì)大多數(shù)新診斷的Epi有效，聯(lián)合用藥療效不比單藥好，卻增加副作用。,藥物治療原則（3）,單藥治療

26、的可能性 － Epi綜合征、發(fā)作類(lèi)型的國(guó)際分類(lèi) － 大量的臨床試驗(yàn) 為不同類(lèi)型Epi發(fā)作及綜合征提供 藥物選擇的依據(jù)及單藥治療的優(yōu)越性 － 血藥濃度監(jiān)測(cè),藥物治療原則（3）,單藥治療優(yōu)點(diǎn) －無(wú)藥物間相互影響 －副作用少 －依從性較好 －降低致畸性 －費(fèi)用低,單藥治療為宜,藥物治療原則（3）,新診斷的Epi,初始單藥治療,發(fā)作控制,治療失敗,

27、第二種單藥,發(fā)作控制,治療失敗,聯(lián)合治療,外科評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,,,,藥物治療原則（4）藥物劑量個(gè)體化,宜從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整到既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生中毒反應(yīng)的劑量--血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)的作用?已有效控制發(fā)作，但血藥濃度在有效濃度之下， 不需增加劑量；?未有效控制，濃度在有效藥濃度范圍下限，無(wú)毒性反應(yīng)—適當(dāng)增加 劑量；?未有效控制，未達(dá)有效藥濃度，無(wú)毒性作用—適 當(dāng)增加劑量；?未有效控制， 已達(dá)

28、有效藥濃度高限—需換藥或加藥；?出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)論血藥濃度是否超過(guò)有效藥濃度，均應(yīng)減量。,取得藥物療效與耐受、安全性的最佳平衡,藥物治療原則（4）藥物劑量及給藥方法b,血藥濃度監(jiān)測(cè)不需常規(guī)監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)的幾種情況?。梢缽男圆患选　。x作用發(fā)生改變（有使血藥濃度發(fā)生改變的其它疾病，如 低蛋白血癥、肝衰、腎衰、胃腸道疾??；生理狀態(tài)改變，藥物間 相互作用）?。委熜Ч患选　。ㄡt(yī)學(xué)需要治療證據(jù)

29、 －特殊群體，如妊娠、老年人,藥物治療原則（5）換藥,當(dāng)確認(rèn)一種AED無(wú)效，需要換另一種AED時(shí)，宜遞減舊藥，遞增新藥。一般根據(jù)藥物半衰期及達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度時(shí)間（一般為藥物半衰期的5-7倍）。因此，在換藥時(shí)，為避免新藥未達(dá)穩(wěn)態(tài)舊藥突然停下所致的發(fā)作增頻，新藥與舊藥應(yīng)重疊應(yīng)用，重疊的時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間。,藥物治療原則（6）減停藥,停服AED可能是一個(gè)困難的問(wèn)題，因?yàn)榇嬖谕Ｋ幒蟮膹?fù)發(fā)問(wèn)題。一般3-5年沒(méi)有發(fā)作方可考慮減停AED

30、，但要參考腦損害的體征，Epi的病程、發(fā)作類(lèi)型、頻率、EEG及病人的工作性質(zhì)等年齡 嬰幼兒復(fù)發(fā)率高，兒童期低，青少年發(fā)病復(fù)發(fā)率是兒童的1.8倍需一種以上AEDs控制發(fā)作的病人難于控制的發(fā)作有TCS病史的人EEG有異常（停藥時(shí)）有SE以緩慢逐漸減量為宜：一般需3～6個(gè)月或更長(zhǎng)。停藥后的復(fù)發(fā)率20-40%,,,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)↑,癲癇外科后的藥物治療,術(shù)后什么時(shí)候撤停AEDs？ －缺乏充分的資料 －撤停前的無(wú)發(fā)作期可

31、能縮短 □ 明確的一側(cè)海馬硬化6～12m無(wú)發(fā)作可考慮撤停 □ 顳外無(wú)病變的Epi，完全無(wú)發(fā)作的可能性小 □ 復(fù)雜的病例，無(wú)發(fā)作的間隔2年考慮撤停 －精神社會(huì)問(wèn)題 駕車(chē)，就業(yè)需要怎樣停？逐減戒停 多藥→單藥→單藥減量至停約1/3的患者外科后無(wú)發(fā)作,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服

32、用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,主要AEDs及其應(yīng)用于臨床的時(shí)間,Old New,Bromide 1857Pb 1912PHT 1938PRM 1952ESM 1960CBZ 1965, 1974*VPA 197

33、6,VGB 1989OXC 1990, 2000 *LTG 1991,1994 *GBP 1993FBM 1993TPM 1995,1996 *TGB 1997LTR 1999 * ZNS 2000 *,*美國(guó)FDA批準(zhǔn)時(shí)間,,所有AEDs均有不良反應(yīng)和/或

34、存在安全性問(wèn)題，但很多不良反應(yīng)是劑量相關(guān)的，可通過(guò)劑量的調(diào)整防止發(fā)生，一旦發(fā)生可減低劑量或通過(guò)撤藥得到改善，嚴(yán)重的不良反應(yīng)及安全性問(wèn)題是少見(jiàn)的，但神經(jīng)科醫(yī)生必須了解每種藥的主要毒副作用。,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題（二）耐受性及安全性,AEDs的毒副作用,劑量相關(guān)的副作用 多出現(xiàn)在給藥

35、 初期及增量時(shí) 急性毒副作用 特異性反應(yīng) 與劑量無(wú)關(guān)AED毒副作用 可能由免疫介導(dǎo)反應(yīng)性、

36、 個(gè)體因素 （遺傳－對(duì)藥物的不尋常敏感性） 慢性毒副作用

37、 常常延緩或隱襲發(fā)生，可能與血清 濃度的升高或治療時(shí)間有關(guān),,,,,,AEDs的毒副作用 特異性反應(yīng),皮膚過(guò)敏反應(yīng)　　皮疹、多形性紅斑、剝脫性皮炎、Stevens－Johnson syn. 胰腺炎 結(jié)締組織病 PLT減少癥 粒細(xì)胞缺乏癥 淋巴腺病 再障 肝衰,CBZ 皮疹、嗜伊紅C.增多性淋巴腺

38、病，粒C缺乏癥或再障VPA 致命性肝毒性：＜2歲，合并用藥，嚴(yán)重Epi伴精神 發(fā)育遲緩或先天異常者LTG 皮膚過(guò)敏FBM 血液及肝臟毒性,AEDs的毒副作用特異性反應(yīng)（舉例）,AEDs的毒副作用 慢性毒副作用,（1）腦病 ? PHT A.亞急性or慢性PHT腦病—通常與較高的血清藥物水平　　　　　 有關(guān)，以隱襲的智能及行

39、為衰退為特征，認(rèn)知功能可能　　　　　 有損害，Epi發(fā)作頻率可能?，發(fā)作表現(xiàn)也可能改變。 B.小腦的功能障礙—除急性中毒外，大劑量或長(zhǎng)期的PHT　　　　 治療后出現(xiàn)持久的小腦癥狀。 ? PB 認(rèn)知功能障礙—即使在有效血清水平也可能出現(xiàn)情緒（抑　　　 郁）行為及認(rèn)知功能損害，特別是兒童。危險(xiǎn)性最大的是有　　　　器質(zhì)性疾患的兒童。,,AEDs的毒副作用 慢性毒副作用,（2）葉

40、酸缺乏 PHT、PB、PRM均可引起葉酸水平↓ ，以PHT為著。根據(jù)多數(shù)作者的意見(jiàn)其發(fā)生率為27~91%，血清葉酸水平低于正常的50%，特別是三種藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。葉酸缺乏的機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為：,AEDs,酶誘導(dǎo),酶?,,葉酸缺乏,尿中排泄?,葉酸,酸鹼度改變,胃腸道,,,葉酸吸收↓,在DNA的合成中需葉酸，葉酸缺乏與N 精神癥狀的發(fā)生及大紅C.貧血有關(guān)。,AEDs的毒副作用 慢性毒副作用,（3）骨代謝異常

41、 酶誘導(dǎo)劑?VitD的代謝異常?低血鈣、骨質(zhì)疏松、甚至軟骨 病、發(fā)作?。藥物劑量、治療時(shí)間、VitD的攝入、照太陽(yáng)的 量、體育活動(dòng)及其它并存疾病都能影響臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。 （4）免疫障礙：部分病人血 IgA?，PHT可引起T細(xì)胞功能? 唾液IgA?→牙齦炎癥易感性? 　PHT　　　　

42、　　　　　　　　　　　　在齒齦增生中起作用 以T細(xì)胞為介導(dǎo)的免疫反應(yīng),AEDs,,,,,新AEDs安全性,Felbamate-再生障礙性貧血-肝衰竭Gabapentin 安全的藥物L(fēng)amotrigine(>1百萬(wàn)人服藥)-嚴(yán)重的皮疹，可進(jìn)展為SJS，兒童比成人發(fā)生比例高。Tiagabine-無(wú)與副反應(yīng)相關(guān)的安全性問(wèn)題報(bào)告Topiramate(>10萬(wàn)人服藥)

43、-無(wú)與副反應(yīng)相關(guān)的安全性報(bào)告,特異反應(yīng)性的。有遺傳性酶系統(tǒng)缺陷的個(gè)體不能正常的清除FBM的代謝產(chǎn)物。,,新AEDs副反應(yīng),藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題（三）藥動(dòng)學(xué)特征,非線性藥動(dòng)學(xué)特征　PHT半衰期的長(zhǎng)短與每日服藥次數(shù)自身誘導(dǎo)　CBZ達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間與換藥重疊時(shí)間及估價(jià)治

44、療效果吸收及清除速度與服藥時(shí)間,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,酶誘導(dǎo)的AEDs可降低其它AEDs、激素及華法令等藥物的血清水平　　 －服避劑的婦女，避孕劑失效　　 －服華法令的老年患者抗凝治療受到影響　　 －AEDs療效↓VPA可提高LTG血濃度　　 ANN指南提供指導(dǎo)：　

45、　?。瑫r(shí)用酶誘導(dǎo)劑的患者　5～15mg/kg/d　　?。瑫r(shí)用VPA的患者　　　1～3mg/kg/d,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題 （四）藥物間相互作用及同時(shí)服用的其它藥物,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題（五）AEDs增量速度,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安

46、全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題（六）合理的多藥治療,AEDs添加治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)發(fā)作類(lèi)型　添加的副作用　作用機(jī)制　迅速達(dá)治療劑量的需要　藥物間相互作用,部分性發(fā)作合理的AEDs聯(lián)合,? CBZ or PHT + GBP ? GBP + LTG? CBZ or PHT + LTG ?

47、 GBP + TPM? CBZ or PHT + TGB ? GBP + VPA? CBZ or PHT + TPM ? LTG + TGB? CBZ or PHT + VPA ? LTG + VPA,合理多藥治療,不提倡的藥物聯(lián)合,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療

48、原則下的個(gè)體化,藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題 （七）既往治療情況,幫助選擇用藥：　－ 病人及家屬的依從性　　 （不想再用過(guò)去用過(guò)并認(rèn)定無(wú)效的藥物）?。?判定既往治療效果不佳的原因（有無(wú)用藥不當(dāng)）?。?以往治療中的特異質(zhì)反應(yīng)?。?既往治療的其它不良反應(yīng),藥物治療應(yīng)注意的問(wèn)題,有效性及適應(yīng)癥耐受性及安全性藥動(dòng)學(xué)特征既往治療情況AEDs滴定速度藥物間的相互作用及同時(shí)服用的其它藥物合理的多藥治療治療原則下的個(gè)體化,藥物治療應(yīng)注

49、意的問(wèn)題（八）治療原則下的個(gè)體化　　 雖然我們面臨的病人都是癲癇，但不同的病人他們的Epi類(lèi)型、基礎(chǔ)病因、伴發(fā)的疾病、既往治療的情況、對(duì)藥物的反應(yīng)，是否是特異體質(zhì)？他們的性別、年齡、體重、經(jīng)濟(jì)條件、職業(yè)等等，不可能都是相同的。我們?cè)谶x擇藥物時(shí)，在根據(jù)Epi及發(fā)作類(lèi)型的前提下，應(yīng)把上述諸多因素考慮在內(nèi)，這就是在不脫離總的治療原則下兼顧病人的具體情況，把共性和個(gè)性的問(wèn)題有機(jī)的結(jié)合，以獲得最佳的治療效果。,性別,年輕女性最好不要長(zhǎng)期應(yīng)用P

50、HT。育齡期婦女計(jì)劃生子　?。幬镞x擇　　－單藥控制發(fā)作的最小劑量　?。啻畏帯”苊飧叻鍧舛取　。星胺~酸,年齡,不同年齡的劑量２歲以內(nèi)的兒童　一個(gè)West的患兒，伴有精神智力發(fā)育遲緩，用VPA要慎重。老年人　對(duì)藥物的代謝和清除有特殊性。,過(guò)敏體質(zhì),對(duì)于一個(gè)有明顯藥物過(guò)敏史的病人，選用LTG和CBZ應(yīng)特別謹(jǐn)慎。,體重,肥胖的病人最好選擇不增重的藥物（如妥泰）。消瘦的病人選擇不減重的藥物。,伴發(fā)的疾病,對(duì)一個(gè)患有乙肝的

51、特發(fā)性GTCS的病人，盡管VPA是推薦的藥物，但妥泰不失為一個(gè)更好的選擇。對(duì)一個(gè)有泌尿系結(jié)石的病人，最好不首選妥泰或唑尼沙胺。對(duì)于一個(gè)患有心腦血管病正在應(yīng)用華法令的病人和對(duì)于一個(gè)育齡期服避孕藥的婦女，最好不選用肝酶誘導(dǎo)的AEDs。,怎樣做到治療原則下的個(gè)體化,熟知癲癇治療原則并在醫(yī)療實(shí)踐中去遵循熟知每一種抗癲癇藥的治療作用及其潛在的不良反應(yīng)，藥動(dòng)學(xué)及藥物間相互作用,國(guó)內(nèi)癲癇治療現(xiàn)狀,雨后春筍中成藥 — 劑型多樣化 膠囊、合

52、劑、片劑、丸劑、糖漿劑等 — 多出自地方或“專(zhuān)科門(mén)診部” — 名稱具誘惑,如癲克星、抗癲靈、治癇靈、癇速康等。 — 中藥內(nèi)加西藥 PHT，CBZ，PB居首位 — 西藥在中藥中被隱姓埋名 亂投醫(yī) 勤換藥 頻發(fā)作 提前終止治療,國(guó)內(nèi)癲癇治療現(xiàn)狀,違反Epi治療原則 （自治中成藥，廉價(jià)西藥隱姓埋名）,經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)動(dòng),缺乏癲癇治療具體知識(shí)

53、,傳統(tǒng)觀念的影響,亂投醫(yī)，勤換藥,不規(guī)范,發(fā)作不能滿意控制,延長(zhǎng)病程可治性→難治性,,,不必要 多藥治療不合理,選藥不佳,花費(fèi)↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物毒副作用↑,,,,認(rèn)知功能生活質(zhì)量,醫(yī),患,醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn),專(zhuān)業(yè)醫(yī)生要熟知給病人的每種藥（或治療方法）的治療作用及可能帶來(lái)的不良反應(yīng)（或毒性）,,新藥的相繼問(wèn)世，選擇的機(jī)會(huì)↑病人對(duì)醫(yī)生的要求及自我保護(hù)意識(shí)比以往明顯↑處在醫(yī)藥

54、改革階段，各種矛盾最后集中在醫(yī)患之間,,,結(jié)束語(yǔ),癲癇是大腦過(guò)度興奮神經(jīng)元反復(fù)異常放電所引起的短暫、突發(fā)、反復(fù)發(fā)生的行為或自身體驗(yàn)的異常。由于它的發(fā)作性、不可預(yù)測(cè)性及常常伴有的意識(shí)障礙，給患者帶來(lái)身心苦痛。,結(jié)束語(yǔ),癲癇是常見(jiàn)、多發(fā)病，我國(guó)有約800-900萬(wàn)癲癇患者。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)癲癇的治療還不規(guī)范，相當(dāng)?shù)幕颊咦呷胫委熣`區(qū)，從而貽誤治療。因此改善癲癇的治療現(xiàn)狀，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者不可推卸的責(zé)任。我們不僅僅是讓每一位來(lái)診的患者獲得合理，充分