神經(jīng)內(nèi)科講課

1、神經(jīng)內(nèi)科小講課,腦缺血性中風的病因、發(fā)病機制及治療要點,病因及發(fā)病機制,動脈粥樣硬化：所有缺血性中風病人中，約2/3是顱內(nèi)及顱外動脈硬化引起的，60歲以上老人中為數(shù)更多。,心源性栓子——占1/3。,附壁血栓——一般因心肌梗死而在運動失常的心肌區(qū)發(fā)生的，心肌病亦可誘發(fā)附壁血栓和栓塞，心房纖顫及心臟粘液瘤。瓣膜性心臟病——包括風濕性心臟病、急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、非細菌性心內(nèi)膜炎、非典型贅疣性心內(nèi)膜炎（見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、二尖瓣脫垂

2、、人造瓣膜。反常栓子——來自靜脈的栓子，可以通過開放的卵圓孔進入體循環(huán)。,血管炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎所致中風雖不常見，但青年人發(fā)生中風或任何年齡病人以彌散性原因不明性腦病出現(xiàn)時，皆因考慮此項。,血液系統(tǒng)疾病：,血紅蛋白病——最常見的是鐮狀細胞病，血氧飽和度低下時變形明顯，腦血管造影亦可誘發(fā)鐮狀細胞危象和中風。高粘度綜合征——血粘度與循環(huán)中紅、白細胞數(shù)、聚集狀態(tài)、血小板數(shù)、血漿蛋白濃度等直接相關(guān)。高凝狀態(tài)——纖維蛋白原水平增高、部分

3、凝血激酶或凝血酶原時間改變、血小板聚集等，皆可導(dǎo)致高凝狀態(tài)。,蛋白C/S缺乏——蛋白C和蛋白S協(xié)同作用，使活化的凝血因子V、VIII滅活；蛋白C還能觸發(fā)內(nèi)源性纖維蛋白溶解途徑?？沽字贵w——包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物等，與臨床以非典型偏頭痛、TIA、復(fù)發(fā)性中風或缺穴性腦病出現(xiàn)的大腦缺血，聯(lián)系密切。,與藥物有關(guān)的中風疾病,長期口服含擬交感藥的感冒藥和長期濫用鼻減充血劑、服用大量吃激素避孕藥，皆可使缺血性中風發(fā)病率增高。,其它病因性中風：

4、,纖維肌性發(fā)育不良（或增生）——指動脈的節(jié)段性非動脈硬化性狹窄。主動脈夾層動脈瘤頸動脈顱外管壁剝離高胱氨酸尿癥或高胱氨酸血癥——約1/3患者在5歲前就已有過一次以上中風，吡哆辛或葉酸治療，可限制病情發(fā)展。反應(yīng)性血管狹窄——蛛網(wǎng)膜下腔出血、少數(shù)偏頭痛病人可導(dǎo)致缺血性中風。脂肪栓子——長骨骨折時多見?？諝馑ㄗ印_放性心臟手術(shù)、氣胸和潛水病多見。煙霧病——此病以兒童為多，并可伴缺血性中風，成人則多發(fā)生出血。,中風的治療,前期處

5、理,穩(wěn)定生命體征——保持氣道通暢、鼻導(dǎo)管給氧、檢測生命體征、低體溫、控制血壓、血液檢驗（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、血沉）、心電圖。記錄病史——癥狀起始時間和經(jīng)過、解剖定位、有無頭痛及腦膜癥狀？血管風險因素？服用或吸食違禁藥物情況。內(nèi)科檢查——心血管系統(tǒng)（兩臂血壓、心率及心雜音、頸部血流雜音、觸摸末梢動脈搏動）、血液系統(tǒng)（注意體表凝血病征）、一般檢查。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——解剖定位、注意頭部外傷，腦膜病征、眼底鏡檢查視網(wǎng)膜

6、栓子、高血壓、視乳頭水腫。頭部CT（不加造影）考慮其它診斷（癲癇發(fā)作、偏頭痛、低血糖、腫瘤等）——出血性中風、缺血性中風、其它局灶性病變（腦瘤、腦膿腫、腦炎）。確定病因和治療,一般處理,維持呼吸功能——可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時予以機械通氣，及時治療呼吸道感染。若咀嚼及吞咽功能失?！逦腹?，以防誤吸入肺，盡早進食；若靜脈營養(yǎng)則應(yīng)每日液體量不超過2500ml，避免使用10%以上溶度葡萄糖液。受累肢體提高關(guān)節(jié)活動度的被動運動——有助

7、于保持關(guān)節(jié)活動，防止攣縮。所有臥床休息病人，都應(yīng)鼓勵定時屈伸足踝，減少腎靜脈血栓形成機會，還因不定時深呼吸，以防肺不張。,控制血壓——去除誘因如：尿潴留、顱高壓等，必要時予以溫和藥物控制在185/105mmHg左右為宜。控制血糖——盡量控制在9.0mmol/L以下?？刂企w溫——可予以冰毯使體溫在32-35度，必要時慎用退熱藥。,溶栓治療,時間窗——起病3小時內(nèi)，3-6小時可慎重選擇，6小時后療效不佳，并有較大出血危險性。適應(yīng)癥—

8、—年齡75歲以下，癱瘓肢體肌力3級以下，無明顯意識障礙，血壓低于180/110mmHg。禁忌癥——有出血傾向，CT示腦內(nèi)大片低密度灶，深昏迷，嚴重心、肝、腎疾病。,降纖治療——合并高纖維蛋白原血癥患者，或早期溶栓治療。常用藥物：東菱迪芙。 抗凝、抗血小板聚集治療——拜阿斯匹林。 血液稀釋療法——血粘度過高、血容量不足，常用10%低右。 擴血管治療——無明顯腦水腫，或腦水腫消退后。,脫水降顱壓——大面積腦梗死有明顯顱高壓時，