神經(jīng)內(nèi)科癥狀,病因

1、神經(jīng)內(nèi)科,1五大癥狀2 十大病因,,1癱,3,癱瘓　paralysis,癱瘓是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失　　　　上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓分類　下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓　　　　 肌源性癱瘓,4,運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路,5,一、痙攣性癱瘓 spastic paralysis,6,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓　paralysis of upper motor neuron中樞性癱瘓 central paralysis硬癱,7,,p

2、aralysis of upper motor neuron,★指大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞及其軸突形成的下行錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)病變所致的癱瘓,8,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn),（一）癱瘓分布特點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（三）肌電圖檢查特點(diǎn),9,,（一）癱瘓分布特點(diǎn),?單癱?偏癱?截癱?四肢癱瘓,,10,,單癱　monoplegia,指一個(gè)肢體的癱瘓★常由于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的局灶損害而造成,11,,偏癱 he

3、miplegia,一側(cè)肢體的癱瘓★常由一側(cè)錐體束的損害造成,12,,截癱 paraplegia,指雙下肢的痙攣性癱瘓★常由胸段脊髓中下行的雙側(cè)錐體束損害造成,13,,四肢癱,指四個(gè)肢體的癱瘓★由于腦及脊髓內(nèi)支配四肢的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害造成,,14,,（二）臨床特點(diǎn)★,1.肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性　2.肌腱反射增強(qiáng)　3.錐體束征陽(yáng)性 ( Babinski sign )　4.無(wú)肌肉萎縮及肌束震顫,,15,,（三）肌電

4、圖檢查表現(xiàn)特點(diǎn),正常,16,二、弛緩性癱瘓 flaccid paralysis,17,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓　paralysis of lower motor neurone 周圍性癱瘓 peripheric paralysis 軟癱 soft paralysis,18,paralysis of lower motor neurone,?指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其所發(fā)出的軸突損害時(shí)引起的癱瘓?！?下運(yùn)

5、動(dòng)神經(jīng)元接受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系 及小腦系統(tǒng)各方面?zhèn)鱽?lái)的沖動(dòng),并將各方面的沖動(dòng)組合起來(lái)，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉收縮。,19,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn),（一）癱瘓分布特點(diǎn)（二）癱瘓的臨床特點(diǎn)（三）肌電圖檢查特點(diǎn),,20,,（一）癱瘓分布特點(diǎn),癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布★癱瘓與節(jié)段性神經(jīng)支配或周圍神經(jīng)支　　　配相一致★,,21,,（二）癱瘓的臨床特點(diǎn)★,1.肌張力降低2.腱反射減弱或消失3.錐體束征陰

6、性4.早期出現(xiàn)肌肉萎縮，可伴有肌束震顫,,22,,（三）肌電圖檢查特點(diǎn),神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢出現(xiàn)失神經(jīng)電位,,23,,★上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的臨床鑒別要點(diǎn),24,三、癱瘓的定位診斷,25,★,（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,1.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)　2.皮質(zhì)下白質(zhì)　3.內(nèi)囊 internal capsule　4.腦干 brain stem　5.脊髓 spinal cord,,26,,1.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),●病灶對(duì)側(cè)單癱 ★ 　?病

7、灶對(duì)側(cè)局部抽搐★,27,,2.皮質(zhì)下白質(zhì),對(duì)側(cè)單癱★對(duì)側(cè)不均等性偏癱★,,,28,,3.內(nèi)囊,29,,?一側(cè)內(nèi)囊損害時(shí)，引起對(duì)側(cè)　“三偏綜合征”　即病變對(duì)側(cè)偏癱－－錐體束受累　　病變對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙－－丘腦輻射受累　　病變對(duì)側(cè)同向性偏盲－－視輻射受累,★,,30,4.腦干,?一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征　即病變水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓　　病變水平以下對(duì)側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,★,31,,4.腦干,,

8、Weber syndrome中腦大腦腳病變病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng) 癱瘓對(duì)側(cè)偏癱,32,,雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦 神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng) 及四肢中樞性癱瘓,4.腦干,,33,,5.脊髓 spinal cord,半切損害橫貫性損害,34,,半切損害,35,,半切損害★,病變水平以下同側(cè)深感覺(jué)障礙同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙,36,,橫貫性損害★,病變水平以下肢體癱瘓各種感覺(jué)缺失自主神

9、經(jīng)功能障礙,37,,高頸髓 (C1 ～ C4 ) 橫貫性損害部位 頸膨大 ( C5 ～ T2) 　　　　 胸 髓 ( T3～ T12) 腰膨大 ( L1 ～ S2 ),,,,,,脊髓不同平面損害時(shí)出現(xiàn)的肢體癱瘓是不同,38,,高頸髓－－四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)

10、脊髓損害) 雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 頸膨大 (雙側(cè)脊髓前角細(xì)胞損害) 雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 胸髓－－雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 腰膨大－－雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 (雙側(cè)脊髓前角細(xì)胞損害),,,39,★,(二)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,1.脊髓前角

11、細(xì)胞 2.前根 3.神經(jīng)叢 4.周圍神經(jīng),40,1.脊髓前角細(xì)胞,癱瘓呈節(jié)段型分布無(wú)感覺(jué)障礙及疼痛,代表性疾病是什么？,41,急性發(fā)?。杭顾杌屹|(zhì)炎代表性疾病 慢性起病：進(jìn)行性脊肌萎縮癥,,,42,2.前根,癱瘓呈節(jié)段型分布 伴有根性疼痛 常見(jiàn)于脊髓外腫瘤,,43,3.神經(jīng)叢,? 常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓　同時(shí)伴有感覺(jué)障礙及植物神經(jīng)功能障礙?多見(jiàn)于非特異性炎癥，如臂叢神經(jīng)

12、炎， 典型表現(xiàn)為肩部和上肢劇烈疼痛，并出 現(xiàn)上肢肌無(wú)力、反射減弱或消失、感覺(jué) 過(guò)敏或感覺(jué)異常、感覺(jué)減退等,,44,,4.周圍神經(jīng),該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺(jué)障礙　　單神經(jīng)損害，如橈神經(jīng)麻痹。 多發(fā)性神經(jīng)損害，如多發(fā)性神經(jīng)病。,45,,橈神經(jīng)損害時(shí)，其所支配的肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出現(xiàn)腕下垂。 因橈神經(jīng)是混合

13、神經(jīng)，故同時(shí)伴有如圖所示的感覺(jué)障礙分布。,46,多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)是四肢對(duì)稱性軟癱及末梢型感覺(jué)障礙。,,2 痛,,疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見(jiàn)問(wèn)題。,,疼痛病理學(xué)分類,,神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存,肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟

14、)2,神經(jīng)病理性疼痛,傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛,如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛癌痛腕管綜合征,,,,如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛,1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(

15、18):343–3492.The Merck Manuals.Types of pain.August 2007,,神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決,50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個(gè)月后，50%會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛24%糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛高達(dá)20%行乳房切除術(shù)的患者患術(shù)后神經(jīng)痛1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛)7%的腰背痛為神經(jīng)病理性疼痛,Raymond L. Rosa

16、les,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,疼痛對(duì)患者的影響,焦慮和睡眠障礙是最常見(jiàn)伴隨癥狀,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,睡眠障礙,疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic P

17、ain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 酒精性多發(fā)神經(jīng)病 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病 復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征 嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征） HIV感覺(jué)神經(jīng)病,醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）

18、腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng) 營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病 痛性糖尿病性神經(jīng)病 幻肢痛 放療后神經(jīng)叢病 神經(jīng)根?。i、胸或腰骶） 毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病 創(chuàng)傷后神經(jīng)痛,周圍性神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)類型,卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛 帕金森病相關(guān)性疼痛 創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛,脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)類型,神經(jīng)

19、病理性疼痛的治療進(jìn)展,對(duì)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無(wú)效而且不安全,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對(duì)各種不同疼痛均有效，尤其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。但因?yàn)槿h(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能的性質(zhì)所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。,新一類抗抑郁藥物 5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNR

20、I）較三環(huán)類抗抑郁藥更易耐受且不良反應(yīng)少。 研究證實(shí)洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。,鈣離子通道α2-δ配體拮抗劑 普瑞巴林同位于初級(jí)傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。這兩個(gè)藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。,局部應(yīng)用利多卡因 利多卡因通過(guò)非特異性阻斷疼痛異位外周傳入纖維鈉通道減輕疼痛，不會(huì)引起皮膚麻木。

21、利多卡因局部使用沒(méi)有相關(guān)的全身性吸收，風(fēng)險(xiǎn)較小，只有局部的副作用，如紅斑或皮疹。對(duì)于局灶性外周神經(jīng)性疼痛，利多卡因是合適的選擇。雖然大多數(shù)臨床試驗(yàn)中的病人合并觸摸痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但利多卡因的確可以緩解無(wú)觸摸痛患者的疼痛。,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥抗癲癇藥物：卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪抗抑郁藥物：西酞普蘭和帕羅

22、西汀在治療中具有一定作用，氟西汀卻沒(méi)有作用美西律和辣椒素,1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-11693.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-251

23、4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21,頭痛,,1. 偏頭痛2. 緊張型頭痛3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4. 其它原發(fā)性頭痛5. 歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6. 歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7. 歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8. 歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9. 歸因于感染的頭痛10. 歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11. 歸因于頭顱、頸部

24、、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12. 歸因于精神疾患的頭痛13. 顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14. 其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,IHS國(guó)際頭痛疾病分類（第二版） ICHD－Ⅱ(2004),偏頭痛是致殘性疾病,WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病,舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天

25、，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,偏頭痛 （Migraine）,病名混亂:仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念，如:血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛,偏頭痛 （Migraine）,偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性反復(fù)

26、發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動(dòng)性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆人群患病率約為5%～10%偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達(dá)患病高峰女性比男性多見(jiàn)2-3：150-80%患者有家族史（遺傳因素相關(guān)）,,,1.1 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB. 頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療不成功）C. 頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條： 1. 單

27、側(cè) 2. 搏動(dòng)性 3. 疼痛程度為中度或重度 4. 日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）D. 在頭痛期間至少具備以下中的一條： 1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲E. 不歸因于其它疾患,,,偏頭痛的先兆,定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機(jī)制: 皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn): 主要是視覺(jué),體感,運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)的異常。視覺(jué)多見(jiàn),為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)、亮線等

28、;感覺(jué)異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘,不超過(guò)60分鐘,,,偏頭痛發(fā)作的誘因,85%患者訴有誘因：環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽(yáng)、噪雜環(huán)境、不流通空氣飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期,,,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,

29、 生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括： 急性期治療和預(yù)防治療,,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs （阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥類;阿片類；用于預(yù)防的藥特異性治療: 麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦）選用方法：分層法階梯法使用時(shí)機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥（異丙嗪、胃復(fù)安）使用頻

30、率：不宜多,避免藥物濫用,,偏頭痛急性期治療,各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù),,2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗(yàn)證明效果最佳的曲普坦類藥物——?dú)W立停（苯甲酸利扎曲普坦片）經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)由湖北華源世紀(jì)藥業(yè)生產(chǎn)在中國(guó)境內(nèi)上市，彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)偏頭痛治療曲普坦類藥物的市場(chǎng)空白，2009年經(jīng)專家推薦入選《國(guó)家醫(yī)保目錄》，2011年被中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》推薦為“治療偏頭痛一線用藥首選”，被國(guó)內(nèi)患者普遍接受

31、，展現(xiàn)出無(wú)限的市場(chǎng)潛力。,,利扎曲普坦是美國(guó)頭痛聯(lián)盟《偏頭痛循證指南》（2000）Ⅰ級(jí)推薦、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟《偏頭痛藥物治療指南》Ⅰ級(jí)推薦、2011版《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》首選用藥（A級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證據(jù)），占全球抗偏頭痛藥物16.5%的市場(chǎng)份額。與傳統(tǒng)藥物相比，利扎曲普坦治療偏頭痛療效更快速有效，特別是在用藥兩小時(shí)內(nèi)，其頭痛緩解率與消失率高達(dá)94.55%和74%。,,偏頭痛預(yù)防性治療,適應(yīng)癥：近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超

32、過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛,,偏頭痛預(yù)防性治療,原則：排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望,,偏頭痛預(yù)防性治療,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇,鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多) β受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多) 抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多) 抗抑

33、郁劑(阿米替林證據(jù)多) 5-HT拮抗劑(苯噻啶) 其他: 維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂,緊張型頭痛 Tension-type headache,緊張型頭痛 （Tension-type headache）,屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱：緊張性頭痛（Tension headache）肌肉收縮性頭痛（Muscle contraction headache）精神性頭痛、心因性頭痛應(yīng)激性頭痛………,緊張型頭痛

34、 （Tension-type headache）,是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛，是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見(jiàn)的慢性頭痛；隨著生活節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達(dá)30～78％,臨床表現(xiàn),年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長(zhǎng)，患病率增加；女＞男（6 ：4）部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可；性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束

35、感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕頸部發(fā)緊僵硬感程度：輕或中度，生活、工作不受影響病程：大多較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作 體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點(diǎn)，捏壓肌肉覺(jué)舒適,臨床表現(xiàn),部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可；,診斷標(biāo)準(zhǔn)——共同點(diǎn)（HIS, 2004）,A. 符合B～D，至少10次發(fā)作； B. 頭痛持續(xù)30min～7d； （如為慢性：數(shù)小時(shí)或呈持續(xù)性不緩解） C.

36、至少有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)頭痛特征（2/4）： 1. 部位：雙側(cè)頭痛 2. 性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性） 3. 程度：輕或中度 4. 加重因素：日?；顒?dòng)（行走、爬樓梯）不會(huì)加重 D. 符合下列2項(xiàng)： 1. 無(wú)惡心和嘔吐 2. 無(wú)畏光、畏聲，或不超過(guò)1項(xiàng) E. 不能歸因于其他疾病,病因與發(fā)病機(jī)制,不清——緊張？周圍性疼痛機(jī)制

37、 肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢(shì)不良）→顱周肌肉/肌筋膜收縮 →發(fā)作性緊張型頭痛； 心理緊張→應(yīng)急、緊張、抑郁→持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機(jī)制 脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常 →慢性緊張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒(méi)有明顯的心理因素）,,治 療,許多治療藥物與

38、偏頭痛相同。急性發(fā)作期：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛0.5～1g，4h后可重復(fù)用），阿司匹林（0.3～0.6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；預(yù)防性治療：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林），5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mg qd，氟西汀20mg qd晨服，帕羅西汀20-40 mg·d-1 , 西酞普蘭20mg，晨服或晚服），及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,ti

39、d）等肌松劑: 巴氯芬10mg bid-tid，妙納 50mg tid×2-3w中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片非藥物療法：心理疏導(dǎo), 松弛治療, 物理治療, 生物 反饋, 針灸,叢集性頭痛 (cluster headache),叢集性頭痛,屬原發(fā)性頭痛，罕見(jiàn)表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)

40、月,臨床表現(xiàn),年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男＞女（4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)）性質(zhì)：尖銳、爆炸樣，非搏動(dòng)性程度：劇痛，極重，焦躁， 擊頭，撞墻， 十分痛苦,臨床表現(xiàn),發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性）， 隔日一次～8次/d×數(shù)周～數(shù)月（2w-3m）

41、發(fā)作時(shí)間：春or/＆秋，幾乎于每日同一時(shí)間（日周期） （常在晚上睡中疼醒）持續(xù)時(shí)間：15min～3h先兆癥狀：無(wú)，突然發(fā)生伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 （結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀； 瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征）

42、 少有惡心、嘔吐,診斷標(biāo)準(zhǔn),A.符合B-D,至少發(fā)作過(guò)5次B.重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min～3h（若不治療）；C.頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一： ① 結(jié)膜充血、流淚；② 鼻充血堵塞、流涕； ③ 前額及面部出汗；④ 瞳孔縮小或/和眼瞼下垂 ⑤ 眼瞼水腫； ⑥ 躁動(dòng)不安D.發(fā)作頻度：隔日一次～8次/d×數(shù)周～數(shù)月（2w-3m）E.不能歸因于其他疾病,分 型,

43、治 療,急性發(fā)作期：吸氧療法：首選，70%有效， 吸入純氧（7-10ml/min,10-20 min）5-HT1B/D受體激動(dòng)劑： 舒馬曲普坦（英明格）6mg iH/噴鼻吸入 佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔﹥2h, ﹤10mg/24h二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌）4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解,治

44、 療,預(yù)防性治療維拉帕米：異搏定120mg tid-qid，有效率達(dá)85%鋰制劑：開始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時(shí)服用；數(shù)日后增至300mg bid（平均劑量），也可減少至150mg bid；一般用量為小劑量300～ 900 mg/d糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量停藥其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等,,,鑒別診斷——臨床特點(diǎn),原發(fā)性頭痛的共同特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)癥狀

45、臨床綜合征（IHS標(biāo)準(zhǔn)）體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛,鑒別診斷,緊張型頭痛與偏頭痛 可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉,3麻,引起手腳麻木的原因一般有以下四個(gè)方面： 一是患有糖尿病的人會(huì)出現(xiàn)手腳麻木。只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時(shí)檢查血糖，老年人尤其要注意。 二是藥物或化學(xué)制劑引起的麻木。如感冒或拉肚子時(shí)，服用了黃連素或痢特靈后，會(huì)引起手腳麻木；在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時(shí)間長(zhǎng)了

46、，也會(huì)出現(xiàn)手腳麻木。 三是神經(jīng)炎引起的麻木。神經(jīng)炎最常見(jiàn)的病癥即手腳麻木、肌肉萎縮、四肢無(wú)力。如果拉肚子或感冒達(dá)半個(gè)月之久，就會(huì)引起神經(jīng)炎。 四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。四肢不是同時(shí)出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對(duì)頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對(duì)手神經(jīng)的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。,,手腳麻木不能對(duì)癥治療，而是要對(duì)病因治療。不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)該

47、首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，判斷神經(jīng)有無(wú)損害，受過(guò)何種刺激。 若是神經(jīng)方面的問(wèn)題，還需要作肌電圖檢查，進(jìn)一步確認(rèn)神經(jīng)受損程度、范圍、性質(zhì)等。如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療。,4暈,,內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽(yáng)虛、陰虛,“暈”的相關(guān)概念,頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重

48、腳輕,,頭暈,頭暈: Dizziness,陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué))；大多數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗(yàn)過(guò)頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈,眩暈(頭暈)的分類,非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過(guò)勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作

49、暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺(jué)性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無(wú)力等)深感覺(jué)障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài),頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及少見(jiàn)病因,眩暈的常見(jiàn)原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA<10%眩暈的少見(jiàn)原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)

50、美尼埃病椎基底動(dòng)脈腦梗塞前庭神經(jīng)(元)炎,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無(wú)聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；,良性陣發(fā)性位置

51、性眩暈概述,良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征,良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征,是周圍性眩暈中最常見(jiàn)的病因，約占30%的病例，多見(jiàn)于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時(shí)最明顯短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴(yán)重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無(wú)聽力喪失

52、變位眼震試驗(yàn)陽(yáng)性本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個(gè)月以上為頑固性,病因,大多數(shù)BPPV病例無(wú)原因可循，可為特發(fā)性最常見(jiàn)的明確病因是頭部外傷，耳石?。?迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變時(shí)，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進(jìn)入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足： 動(dòng)脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管,手法復(fù)位治療的基本原理,通

53、過(guò)一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進(jìn)入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對(duì)壺腹嵴的作用，達(dá)到治療的目的,Epley管石復(fù)位法,,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:

54、1,年齡20~50歲,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),精神性眩暈或頭暈“眩暈” 時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。,頭暈/眩暈的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),椎基底動(dòng)脈TIA或VBI(椎基底動(dòng)脈供血不足)患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可

55、持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等。,,血流速度快=VBI？,TCD,,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?,,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎?。?,,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77

56、.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候

57、溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),梅尼埃病(Ménière)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺(jué)纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交

58、叉感覺(jué)障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無(wú)力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛,5抽-癲癇,,癲癇持續(xù)狀態(tài) ：概念的改變,癲癇持續(xù)狀態(tài)新的定義：凡是超過(guò)常見(jiàn)癲癇類型發(fā)作的時(shí)間均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。原來(lái)定義：癲癇持續(xù)發(fā)作超過(guò)30分鐘，且在兩次發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)的為癲癇持續(xù)狀態(tài)。,二，神經(jīng)內(nèi)科的診斷思路,,1定位診斷,腦 脊髓 周圍神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭 肌肉,2定性診斷_Midnight s,“

59、Midnights”原則：M--metablism，代謝性I--inflammation，炎癥D--degeneration，變性N--neoplasm，腫瘤 [美] [?ni??plæz?m贅生物，（腫）瘤； 腫瘤； 新生物I--infection，感染G--gland，腺體，內(nèi)分泌[美] [ɡlændH--hereditary，遺傳t;toxic 中毒 trauma 外傷S-Stroke

60、中風(fēng),,記住“Midnights”原則，可以針對(duì)臨床實(shí)際病例輕松進(jìn)行病因大類的排除鑒別診斷，完成風(fēng)兄提出的“收縮圈”過(guò)程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏?？梢哉f(shuō)定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體,,2011年1月份CPC討論病例病例一患者男性,17歲。主訴:行走困難、言語(yǔ)不清進(jìn)行性加重2年4個(gè)月?；颊?007年8月被家人發(fā)現(xiàn)走路姿勢(shì)異常,表現(xiàn)為左上肢屈曲,左下肢拖曳;

61、并出現(xiàn)言語(yǔ)緩慢,注意力不集中,學(xué)習(xí)成績(jī)下降。癥狀進(jìn)行性加重,逐漸四肢僵硬,活動(dòng)不靈活,行走不穩(wěn),言語(yǔ)表達(dá)困難,吞咽因難和飲水嗆咳。先后就診于多家醫(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈?、丘腦,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見(jiàn)對(duì)稱性的斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影,邊界欠清晰。2009年2月19日腹部B超報(bào)告:肝臟輕度彌漫性改變。2009年10月16日EEG:未見(jiàn)正常背景活動(dòng),彌漫性慢波；雙側(cè)半球彌漫性棘慢波,雙側(cè)額部明顯。2

62、009年10月16日:血銅藍(lán)蛋白0.27g/L。外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進(jìn)行性加重。現(xiàn)不能言語(yǔ)，臥床，生活不能自理。于2009年12月23日收入我院。既往史：體健。否認(rèn)家族遺傳病史及相似病史,,查體:T36℃,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg 消瘦,營(yíng)養(yǎng)差,臥床。查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。左側(cè)角膜潰瘍、左結(jié)膜充血。角膜未見(jiàn)K-F 環(huán)。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清。腹軟

63、,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾未觸及。脊柱、四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輕度嗜睡,表情呆滯,言語(yǔ)不能,認(rèn)知功能下降。雙側(cè)瞳孔左:右=2.5:3mm,左側(cè)光反應(yīng)遲鈍。左側(cè)鼻唇溝略淺，張口、伸舌不合作。頸部扭轉(zhuǎn)痙攣。左側(cè)肢體肌力0-I級(jí)；右上肢肌力Ⅲ級(jí),右下肢I(xiàn)I 級(jí)。四肢肌張力增高(左側(cè)更顯著),腱反射亢進(jìn),左側(cè)肱二頭肌、三頭肌、撓骨膜反射高于右側(cè)。雙側(cè)踝陣孿(+)。雙側(cè)病理征(+)。感覺(jué)、共濟(jì)檢查不合作。入院后輔助檢查:血常規(guī):WBC12.6&

64、#215;10^9/L,N73.4%。余項(xiàng)正常。尿常規(guī)和便常規(guī)正常。血生化:ALT 167u/L，AST 58u/L,總膽紅質(zhì)、直接膽紅質(zhì),腎功能,肌酸激酶,血脂,鉀、鈉、氯均正常。血乳酸 0.9mmol/L(0.7-2.lmmol/L)。血自身抗體(ACA,ANA,DS-DNA,ACL,Sm,SSA,SSB )及 ANCA(-)。血丙型肝炎Ab、戊型肝炎Ab、甲型肝炎抗體IgM 均為陰性。HIV-Ab及梅毒Ab均陰性。CRP 0.23

65、mg/dl（正常<0.8）。血沉 8mm/h。,,腹部B超:肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。2009年12月30日頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性異常信號(hào)影,大小約8.8×5.5× 5cm,外形呈不規(guī)則淺分葉狀,周圍可見(jiàn)輕度水腫。腫塊實(shí)性部分T2WI及T1WI均為稍低信號(hào),病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等囊變?？紤]右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性占位病變并出血。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦干多發(fā)T2WI高信號(hào)影伴腦干萎縮。MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯

66、示乳酸峰升高,NAA峰明顯降低,Cho峰升高,NAA/Cr<1。增強(qiáng)MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性出血性占位的實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化。2010年1月6日患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清,雙眼向右凝視,雙側(cè)瞳孔4mm,光反應(yīng)消失，呼吸急促,牙關(guān)緊閉,雙上肢屈曲,雙下肢伸直。立即予抗癲痛藥物治療,抽搐停止,而后患者處于昏睡狀態(tài),并有發(fā)作性抽搐。2010年1月8日全麻下行右額顳開顱,右側(cè)基底節(jié)區(qū)占位性病變切除術(shù)。,,采用“Midnights”原則分析如

67、下：M（代謝性）--患者病史中未提供有明顯代謝方面異常，可以排除I（炎癥）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，不符合炎癥的頓挫或“探底回升”特點(diǎn)，可以排除D（變性）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上支持，但影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化（右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)巨大占位），不支持N（腫瘤）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上需要考慮低度惡性或良性腫瘤的可能，參照頭顱MRI表現(xiàn)支持腫瘤性病變I（感染）--患者2年余病程，慢性加重，無(wú)發(fā)熱等

68、全身癥狀，不符合一般感染性疾病“來(lái)勢(shì)兇猛”的特點(diǎn)，唯有寄生蟲感染可能會(huì)形成一個(gè)慢性肉芽腫性占位病變，但此病人的影像學(xué)表現(xiàn)不支持寄生蟲感染，故不予考慮G（內(nèi)分泌）--內(nèi)分泌病變一般引起系統(tǒng)性病變，不會(huì)引起實(shí)質(zhì)占位病變，本例病人有局灶性占位病變，可以排除H（遺傳）--患者有明確腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶，讀片不符合遺傳性占位性病變（如神經(jīng)纖維瘤等）的特點(diǎn)，可除外T（中毒或外傷）--本病人病史完全不支持，大膽舍棄S（卒中）--病程完全不支持，舍棄