2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、糖尿病腎病的診斷與治療,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎科鐘逸斐,腎臟的位置形態(tài),泌尿系統(tǒng),腎臟為成對的扁豆?fàn)钇鞴?,位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米,重120-150克;,腎臟的宏觀結(jié)構(gòu),每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成,腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能單位-腎單位,生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物

2、,絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過,腎小管的重吸收及分泌功能,排出體內(nèi)多余的水分,調(diào)節(jié)酸堿平衡,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。,腎臟的基本功能有哪些?,分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素,刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶,產(chǎn)生活性VitD3 ,調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所

3、。當(dāng)腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長,從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。,腎臟的內(nèi)分泌功能,糖尿病及其發(fā)病率什么是糖尿病腎???糖尿病腎病的分期及診斷糖尿病腎病的治療,主要內(nèi)容,糖尿病腎病的診斷與治療,糖尿病是一種代謝疾病以慢性高血糖為特征,伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂因胰島素分泌絕對不足(1型)和/或作用缺陷(2型)引起臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一種終生疾病,什么是糖尿???,糖

4、尿病是目前發(fā)病率最高的疾病之一,生活水平高的地區(qū)明顯高于其他地區(qū),城市高于農(nóng)村 美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%~7% 西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2% ~ 5% 據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示,中國糖尿病患者加糖耐量低減者約有5000萬如果不進行干預(yù),至2025年,整個中國糖尿病發(fā)病率將可能高達20%,糖尿病的發(fā)病率有多高?,糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位

5、出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)(糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥)為特征,臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國和歐洲許多國家,糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因 隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加,相信在不久的將來即會成為終末期腎病的首位病因,什么是糖尿病腎?。?Mogensen 將糖尿病腎病分為5期 Ⅰ期:腎小球高濾過期,以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征 Ⅱ期:正常白蛋白尿期,腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變,包括基底膜增厚和

6、系膜基質(zhì)增加,本期可伴有運動后白蛋白尿增加 Ⅲ期:早期糖尿病腎病期,UAE持續(xù)高于20~200μg/min(相當(dāng)于30~300m g/24h) Ⅳ期:臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期,UAE>200 μg/min或持續(xù)尿蛋白>0.5g/d,為非選擇性蛋白尿Ⅴ期:腎功能衰竭期,糖尿病腎病的分期?,,分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFR Cr

7、 出現(xiàn)時間 BUNI期 早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加 150 正常 可維持到 ME區(qū)擴張

8、 升高 時增加 ml/min 數(shù)10年后III期早期腎病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME區(qū)更為擴張 臨床無蛋白尿 ml/min 7年

9、以后IV期臨床腎病 腎小球毛細(xì)血 明顯 >200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 終末期腎 多數(shù)腎小球 明顯 減少 <10

10、 明顯 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年,,,,糖尿病腎病的分期(Mogensen),,,,,,,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,,,,,時間 (年),

11、,,0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬),高血壓,,,終末腎病,,糖尿病腎病的自然進程,,明顯腎病,(Scr,升高GFR降低),初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,,早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期 2型糖尿病患者診斷伊始即需進行糖尿病腎病篩檢,因為有報道顯示此時已有約7%伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者,過去建議確診5年后進行首次微量白蛋白尿篩檢然

12、而有報道顯示前5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿,尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者,應(yīng)于診斷糖尿病后1年進行微量白蛋白尿檢查第一次檢查后,無論是1型亦或2型糖尿病患者,此后均應(yīng)每年檢查一次,早期糖尿病腎病的篩檢時機,美國糖尿病協(xié)會指南推薦:篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測點尿標(biāo)本的白蛋白 ,以尿白蛋白濃度(mg/l)或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或

13、 mg/mmol)表示 檢測出異常的患者必須在3-6個月內(nèi)進行3次檢查,只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時方能診斷UAE測定仍然是診斷糖尿病腎病的基石,但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球濾過率下降而UAE仍然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此,應(yīng)在常規(guī)檢測UAE的同時常規(guī)評估GFR,以對糖尿病腎病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢,早期糖尿病腎病的診斷,檢查患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要,這是因

14、為糖尿病視網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存,是糖尿病腎病的診斷線索 同時應(yīng)對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進行評價,因為觀察發(fā)現(xiàn),這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存,并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān) 尚有部分研究顯示,尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷 腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo),早期糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病的病理變化,糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,* 鄒萬忠主

15、編,腎臟病理與臨床。湖南科技出版社,1997;73~74,諶貽璞,糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志,2002;1(3):167~169,1) 彌漫性腎小球硬化癥:腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬,并有逐漸增多的PAS陽性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì),少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。2) 結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥:病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積,稱為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。,3)血漿

16、蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴(Capsular drop):在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間,出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽(Fibrin cap):腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下,出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4)腎小管間質(zhì)改變:腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚,近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元,呈現(xiàn)空泡變性(AE病變),腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤。5)可見動脈透明變性,常同時累及入球和出球小動脈。,,,,

17、,Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM),Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function

18、 (related to duration period of hyperglycemia),Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal

19、 nodular sclerosis,Accumulation of increased mesangial matrix,Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stain,Ins

20、udation of serum components into subendothelial space,exudative lesion (with nodular sclerosis),normal,Capsular droplet,Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy),Hya

21、line-arteriolosclerosis of the afferent arteriole,糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別,糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)全球發(fā)病率日益增高,引起越來越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害,并非一定為糖尿病腎病。早在60年代,有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害,較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實,此類疾病為非糖尿病性腎臟疾病(non-diabetic

22、 renal disease,NDRD)。各地文獻報道的NDRD比例不同,占入選腎活檢的糖尿病患者的10%~85%。國內(nèi)和亞洲其它國家報道以IgA腎病為主,歐美國家報道以膜性腎病為主。,2型糖尿病 + 腎臟疾病,糖尿病腎病,非糖尿病性腎臟疾病,?,2型糖尿病合并腎臟病變,可能是DN或是NDRD,二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異,臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。,病理類型例數(shù)(%) IgA腎病 17(34)

23、膜性腎病11(22) 系膜增生性腎炎 7(14) 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4( 8) 微小病變 3( 6) 輕微病變 2( 4) 高血壓腎損害 2( 4) 局灶節(jié)段硬化性腎炎 2( 4) 新月體性腎炎 1( 2) 狼瘡性腎炎 1( 2) 合 計50(100),,,,NDRD組病理類型,本研究中研究對象均為2型糖尿病,并有腎臟損害,經(jīng)腎活檢病理診斷

24、為DN者占54.5%。NDRD中,以IgA腎病比例最高,占34%;膜性腎病居其次,占22%;其它還有系膜增生性腎小球腎炎等多種病理類型。本研究結(jié)果與亞洲文獻報道的NDRD構(gòu)成比例相似,以IgA腎病為主。提示在臨床擬診糖尿病腎病時應(yīng)該考慮到糖尿病合并NDRD特別是IgA腎病的可能,注意鑒別。,本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組糖尿病史在5年以上者占70%,而NDRD組僅14%。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥,在2型糖尿病中,一

25、般病史5~10年以上才會出現(xiàn)臨床可檢測到的腎臟變化。對于糖尿病史較短的患者,應(yīng)考慮NDRD的可能。,積極防治早期糖尿病腎病,這是因為,微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的,這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療,糖尿病腎病的治療,腎病綜合征、腎功能不全比例增高 … …,血壓、血糖控制不理想,伴心血管疾病比例增高,伴視網(wǎng)膜病變比例增高,血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理

26、生理變化的主要原因,而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。,,進展至ESRD,,,有效控制高血壓,尿蛋白1g/d時應(yīng)控制在125/75mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類藥物(血壓正常時即可使用)鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥,對糖脂代謝無不良影響,推薦使用長效制劑或短效控釋劑,與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案 β受體阻滯劑可加重代謝紊亂,掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病,使用時須

27、慎重,必要時選擇β1受體阻滯劑 α受體阻滯劑降壓效果確定,對糖代謝無影響,長期應(yīng)用可改善脂代謝,減輕前列腺增生病人的排尿困難,但可引起體位性低血壓,伴植物N病變和老年人慎用,注意首劑效應(yīng) 利尿劑不做為治療的一線用藥,噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用,如升高血糖,產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等,使用劑量宜偏小,腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,糖尿病腎病的治療,嚴(yán)格控制血糖 ,理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時刻的血糖控制在正常范圍內(nèi),血糖控制目標(biāo)是

28、空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小時血糖<8.0mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5%。糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無肝腎損害;格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑,α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者;噻唑烷二酮類(如文迪亞)除可改善胰島素抵抗降低血糖外,還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用(降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)),糖尿病腎病的治療,,糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

29、 二甲雙胍或降糖靈口服后,吸收迅速,24小時有90%藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解,產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時,乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙,酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積,加重腎臟負(fù)擔(dān),促進腎功能惡化,且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生,改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ),也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式,應(yīng)減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查 積極糾正脂代謝紊亂,總膽

30、固醇(TC)<4.5毫摩爾/升(mmol/L),低密度脂蛋白(LDL-c)<2.5毫摩爾/升,高密度脂蛋白(HDL-c)>1.1毫摩爾/升,甘油三酯(TG)<1.5毫摩爾/升 進入終末期腎病時進行腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療對癥治療,糖尿病腎病的治療,充足的能量供應(yīng),35kcal/kg 碳水化合物占總熱量的50%~60%,每日攝入總量在 250~350g 蛋白質(zhì)占總熱量的20%,必須選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白,并根據(jù)腎功能酌情增減,避

31、免食用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物,腎功能不全時應(yīng)適量減少蛋白入量腎功能不良者,磷的攝入應(yīng)少于3~5mg/d·kg體重或每日少于 0.15~0.3g。 適當(dāng)限制鈉鹽,根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整,一般每日應(yīng)<6g/日,伴水腫、血壓升高時<2g/d,伴心衰時<1g/d,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的飲食治療原則,,飲食治療,運動治療,糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于糖尿病腎病的治療,,五馬并進,還需要一個好

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