糖尿病診斷及治療

1、糖尿病,成都錦欣精神衛(wèi)生防治院 老年三區(qū) 內(nèi)科：姜學(xué)彬,內(nèi)容及概要1、發(fā)展史及增長(zhǎng)速度及死亡人數(shù)對(duì)比2、臨床表現(xiàn)（概念及臨床表現(xiàn)）3、診斷標(biāo)準(zhǔn)4、并發(fā)癥 （1）、心腦血管并發(fā)癥；（2）、腎臟并發(fā)癥；（3）、周圍神經(jīng)；(4)、周圍血管并發(fā)癥；（5）、酮癥酸中毒、非酮癥酸中毒高滲性昏迷；6、糖尿病足（干性壞疽、濕性壞疽、混合型壞疽）5、治療原則6、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷治療原則,糖

2、尿病歷史,糖尿病”這一術(shù)語的首次應(yīng)用最早可追溯至公元前250年。醫(yī)學(xué)文本中可記載的糖尿病相關(guān)記錄為1425年。糖尿病的全稱為“diabetes mellitus”，由希臘詞“diabetes”和拉丁詞“mellitus”組成。1776年，Matthew Dobson證實(shí)糖尿病患者尿液有甜味并推斷尿液中可能含有類似紅糖的物質(zhì)。Dobson同時(shí)注意到，盡管糖尿病為一種慢性疾病，但在一些人群具有致命性。這也是第一次明確區(qū)

3、分1型和2型糖尿病。,1980-2010年中國(guó)糖尿病患者發(fā)病增長(zhǎng)速度,2008年-2018年糖尿病患病人數(shù)及死亡人數(shù),未來40年60歲以上患病人數(shù),糖尿病分型發(fā)病機(jī)制,糖尿病演變過程1,糖尿病演變過程2,糖尿病概念,糖尿?。―M）是由遺傳、自身免疫、和環(huán)境因素以肝臟代謝導(dǎo)致血糖波動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境等因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。臨床上以失控的高血糖為主要共同特征。長(zhǎng)期糖尿病可引起多個(gè)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭。 導(dǎo)

4、致胰島素絕對(duì)和相對(duì)分泌不足或胰高血糖素活性增高。,臨床表現(xiàn),糖尿病癥候：1.口渴，多飲，多尿和多食，吃得多但身體反而消瘦典型癥狀； 2.無明顯誘因出現(xiàn)皮膚易長(zhǎng)癤或癰，特別在天冷時(shí)也長(zhǎng)，警惕糖尿病可能；3.婦女無明顯誘因出現(xiàn)外陰搔癢，老年人無誘因及其他疾病支持的皮膚搔癢，警惕糖尿病可能；4.婦女在懷孕過程中曾出現(xiàn)過尿糖，或易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或胎兒生出時(shí)特別大警惕糖尿病可能；5.中老年人在餐后，3小時(shí)后出現(xiàn)心慌、微汗

5、和饑餓感； 6.手術(shù)或外傷后曾出現(xiàn)過糖尿。發(fā)現(xiàn)上述癥狀，就應(yīng)到醫(yī)院去檢查，以便早期確診和治療。,臨床分期（分為兩期）,本病在臨床上為慢性進(jìn)行性疾患，可分為無癥狀期和癥狀期兩個(gè)階段。Ⅰ型起病較急，Ⅱ型一般起病緩慢。　　1.無癥狀期多為中年以上Ⅱ型糖尿病患者，食欲好、體胖，精神體力如常人。常在查體或診療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，空腹血糖正常或高于正常，餐后兩小時(shí)血糖高于正常，糖耐量試驗(yàn)顯示耐量減低?！　?.癥狀期糖尿病典型癥狀

6、是“三多一少”，多尿、多飲、多食、體重減輕。　?、?多尿、煩渴、多飲　由于血糖濃度增高，超過腎糖閾值，導(dǎo)致尿糖、尿滲透壓升高，而腎小管重吸收水減少，尿量和尿次數(shù)增多，一晝夜可20余次，總量達(dá)2～3升。由于多尿，患者口渴多飲。　?、?多食善饑　由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激機(jī)體分泌胰島素，因此食欲亢進(jìn)，有饑餓感，每日進(jìn)食5～6次，每頓可達(dá)l～2斤。但有時(shí)仍不能滿足?！　、?體重減輕、疲乏無力　由于糖代謝失常，能量利

7、用減少，負(fù)氮平衡，失水等，患者感疲乏、虛弱無力?！　、?其他　皮膚瘙癢，尤其多見女性外陰，由于尿糖刺激局部而引起，或可并發(fā)真菌感染，此時(shí)瘙癢更嚴(yán)重。另外，四肢麻木、腰痛腹瀉、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙也常見?！　√悄虿》中汀　》譃橐葝u素依賴型（Ⅰ型）和非胰島素依賴型（Ⅱ型）兩類。　　1. 胰島素依賴型（Ⅰ型）　多發(fā)生于青少年，起病急，病情重，三多一少癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒。因其胰島素絕對(duì)不足，必須應(yīng)用胰島素治療。　　2. 非胰島

8、素依賴型（Ⅱ型）　較常見，多見于中年以上患者（＞40歲），體胖，起病慢，早期無癥狀，較少發(fā)生酮癥。體內(nèi)胰島素水平正?；蚱撸嗫赏ㄟ^控制飲食或口服降糖藥而得到控制。此型糖尿病易出現(xiàn)心血管合并癥及神經(jīng)病變。,糖尿病診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 目前多數(shù)采用1985年WHO提出的暫行標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴有糖尿病癥狀，任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確

9、診為糖尿病。6.1-7.8mmol/L(考慮糖耐量受損）。 ⑵如結(jié)果可疑，應(yīng)進(jìn)行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g)，2小時(shí)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖>140 mg /dl～<200mg/dl為糖耐量減退(TGT) 常用） 。（風(fēng)險(xiǎn)較大很容易出現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥高滲狀態(tài)及昏迷危及患者生命一般不 ⑶如無糖尿病癥狀，除上述

10、兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另加一指標(biāo)以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。⑷妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (5)、結(jié)合臨床癥狀（有臨床癥狀糖尿?。?并發(fā)癥,糖尿病可引發(fā)多種并發(fā)癥，包括心、腦、肝、肺、腎、眼、肢體、皮膚、神經(jīng)等急性或慢性并發(fā)癥達(dá)80多種。臨床上常見的，并給患者身心造成巨大痛苦的慢性并發(fā)癥，有以下幾種： 1、糖尿病性心腦血

11、管病 糖尿病人常常伴有高血脂、高血壓、血管粥樣硬化，極易患心腦血管病。糖尿病性心臟病通常是指糖尿病人并發(fā)或伴發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，糖尿病性心肌病，以微血管病變、植物神經(jīng)功能紊亂所致的心律及心功能失常。 2、糖尿病性腎病 糖尿病性腎病，是對(duì)糖尿病患者危害極為嚴(yán)重的一種病癥。 病變可累及腎血管、腎小球、腎小管、和間質(zhì)。常見的腎臟損害是糖尿病性腎小球硬化癥，小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎、腎乳

12、頭壞死、尿蛋白等。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，臨床上通常稱為糖尿病性腎病。糖尿病性腎病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的一個(gè)重要原因。,3、糖尿病性眼病 其中最常見的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，它是糖尿病致盲的重要原因，其次是糖尿病性白內(nèi)障，也是糖尿病破壞視力最常見的合并癥。 4、糖尿病性神經(jīng)病變 糖尿病性神經(jīng)病變，是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱。它函蓋植物神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

13、系統(tǒng)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)等等。其中糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見合并癥。周圍神經(jīng)病變又分為多發(fā)神經(jīng)病變和末梢神經(jīng)病變。病變可單側(cè)，可雙側(cè)，可對(duì)稱，可不對(duì)稱。突出表現(xiàn)為雙下肢麻木、 脹痛、伴有針刺樣、燒灼樣異常感，很難忍受。有的患者可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛閃電樣痛或刀割樣痛。 5、糖尿病性的性功能障礙 大多數(shù)糖尿病患者都有陽痿、早泄、性欲低下，月經(jīng)紊亂等性功能障礙，可與糖尿病癥狀同時(shí)出現(xiàn)，但大多數(shù)在糖尿病癥狀之后出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)認(rèn)

14、為糖尿病對(duì)性功能的影響可能與血管病變、骨盆植物神經(jīng)病變有關(guān)。,6、糖尿病下肢壞疽病變（糖尿病足）糖尿病下肢壞疽，是由于糖尿病長(zhǎng)期得不到很好控制，發(fā)生動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)了下肢大血管和微血管的病理改變。它的發(fā)生機(jī)理是：當(dāng)糖尿病患者的下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 血液中的紅細(xì)胞、血小板聚集功能增強(qiáng)，使血液呈高凝狀態(tài)，促使血栓形成，引起管腔狹窄以致血管阻塞，造成下肢或中部缺血、 缺氧以到壞疽發(fā)生。,糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防是一種習(xí)慣，牢記以下

15、“三字經(jīng)”或許可以幫助您：一、學(xué)知識(shí)、防未然。一旦診斷糖尿病，將是一個(gè)終身控制和預(yù)防并發(fā)癥的長(zhǎng)期過程。糖尿病患者自我學(xué)習(xí)一些糖尿病知識(shí)，可以通過合理的飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)好自己的血糖，避免或延遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，也能自覺主動(dòng)地配合治療。二、晨起早，莫睡遲。建議春夏早上5點(diǎn)半到6點(diǎn)之間起床。中午午飯后半小時(shí)開始午睡，午睡在1個(gè)小時(shí)左右最好，晚上最晚不要超過11點(diǎn)入睡。一天總的睡眠時(shí)間保持在6--8小時(shí)即可，睡眠過長(zhǎng)過短對(duì)血糖的調(diào)節(jié)都會(huì)產(chǎn)生

16、不良影響。,三、定量吃，花樣繁。糖尿病人在飲食方面須少食多餐，吃得過少容易誘發(fā)低血糖，過多則會(huì)增加胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。最重要的是，對(duì)糖尿病患者來說，忽高忽低的血糖對(duì)身體傷害最大。糖尿病患者每天可以吃5--6頓，少而精，種類多，使?fàn)I養(yǎng)均衡，保持血糖穩(wěn)定。四、勤動(dòng)腿，多喝水。糖尿病人運(yùn)動(dòng)非常重要，尤其是超重的2型糖友。應(yīng)當(dāng)選擇散步、游泳、登山等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，在餐后半小時(shí)到1小時(shí)之間進(jìn)行。五、平常心，莫生氣。很多糖友都有這樣的感受，情緒不好

17、，血糖也跟著就上來了。對(duì)于糖尿病人來說，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，并且想辦法讓自己的生活充實(shí)起來非常重要。六、勿吸煙，不貪杯。糖尿病患者吸煙和飲酒都會(huì)加速末梢神經(jīng)病變的發(fā)生，使眼底病變、糖尿病足等糖尿病并發(fā)癥提前出現(xiàn)，所以，糖友一定要忌煙酒。另外一定要避免空腹飲酒，以免出現(xiàn)低血糖。非要喝酒可以選擇葡糖酒，不要喝白酒。,糖尿病治療,糖尿病治療到目前為止尚無根治方法， 一般來說只能控制。糖尿病控制的好壞關(guān)系到身體的健康、勞動(dòng)力的保持，并

18、發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展和壽命。目前治療糖尿病的方法主要有飲食(、運(yùn)動(dòng)治療，結(jié)合口服降糖藥和胰島素： 1.飲食治療控制飲食是糖尿病的基本療法，每個(gè)糖尿病人都必須采用飲食治療，并堅(jiān)持終生。飲食療法包括制定每天所需總熱卡量，食譜的配制和三餐飲食的分配。每天總熱卡的制定是根據(jù)患者的理想體重來決定的。根據(jù)體型(消瘦、正?；蚍逝?和勞動(dòng)強(qiáng)度(輕、中等或重勞動(dòng))每日每公斤體重應(yīng)給的熱卡值，再乘以體重即得每日總熱卡量。 2.口服降糖藥用

19、飲食療法不能控制的糖尿病應(yīng)加用口服降糖藥。對(duì)于胰島素絕對(duì)缺乏的糖尿病患者—般無效?？诜堤撬幠壳坝糜谂R床上的有兩類：即磺脲類。磺脲類有短、中長(zhǎng)效三種制劑 。3、外科手術(shù)治療。,糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)圖解,糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)圖解,,糖尿病口服藥物治療,磺脲類（氯磺丙脲、優(yōu)降糖(格列本脲）美吡達(dá)(格列吡嗪）瑞易寧(控釋片 ）達(dá)美康(格列齊特) 糖適平(格列喹酮)格列美脲(亞莫利) 、雙胍類（二甲雙胍（國(guó)產(chǎn)）和格華止（

20、法國(guó)進(jìn)口），苯乙雙胍（降糖靈）、美迪康（深圳產(chǎn)）、迪化糖錠（澳大利亞進(jìn)口））、α—葡萄糖苷酶抑制劑（拜糖平、倍欣、米格列醇）、胰島素增敏劑（格列酮類）、非磺脲類胰島素促泌劑（類似于磺脲類）等。,講口服藥物作用機(jī)制及劑量副作用相關(guān)問題。,磺脲類,. 優(yōu)降糖(格列本脲) 2.5-15mg/日美吡達(dá)(格列吡嗪) 5-30mg/日   瑞易寧(控釋片)   

21、;5-20mg/日達(dá)美康(格列齊特) 80-320mg/日糖適平(格列喹酮) 30-1800mg/日。格列美脲(亞莫利) 1-6 mg/日 SU類降糖藥的作用機(jī)理     主要通過刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素而發(fā)揮降糖作用，因此對(duì)有一定胰島功能的病人有效。降糖作用與用藥量有一定相關(guān)性，即用藥量大，作用明顯，但用到最大量仍無效者，再加量也無效。

22、SU類適應(yīng)癥 非肥胖2型糖尿病者首選，單純飲食、運(yùn)動(dòng)治療不滿意者，且有一定胰島功能者均可使用。 肥胖者用SU類要特別加強(qiáng)飲食控制。 禁忌癥  1.嚴(yán)重肝腎功能不全   2.合并嚴(yán)重感染     3.DKA  4.孕婦    5.對(duì)SU過敏 

23、6.其它明顯副作用副作用1.胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉   2.肝功能損害 3.皮膚反應(yīng):瘙癢、皮疹、斑丘疹 4.低血糖反應(yīng)（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）  服藥時(shí)間、服藥次數(shù) 飯前30分鐘    1-3次/日  小劑量時(shí)，可早餐前一次服，療效可持久 兩種SU聯(lián)用：一般不聯(lián)用 預(yù)測(cè)

24、療效 1.發(fā)病年齡>40歲 2.病程<5年 3.INS用量<40U,或未用過INS,雙胍類,服用抗高血糖藥物主要作用： 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用?減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低食欲，減輕體重?增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。?降血脂、降血壓。 常用的有：二甲雙胍（國(guó)產(chǎn)）和格華止（法國(guó)進(jìn)口），苯乙雙胍（降糖靈）、美迪康（深圳產(chǎn)）、迪化糖錠（澳大利亞進(jìn)口）降

25、糖幅度?單用：空腹血糖↓20%以上，餐后血糖降低更明顯。與SU類聯(lián)用：再降低20% 適應(yīng)癥：肥胖2型糖尿病與SU聯(lián)用與胰島素聯(lián)用(1型、2型糖尿病) 禁忌癥 ?嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾病、DKA、DK  嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)妊娠不良反應(yīng) ?胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉約20%  頭痛、頭暈。少見。乳酸性酸中

26、毒（常見于應(yīng)用降糖靈者服藥時(shí)間餐前、進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后,α—葡萄糖苷酶抑制劑,淀粉→→多糖 →→單糖（GS、果糖）→ →血液 小腸上段主要作用：抑制小腸的α-糖苷酶活性，延緩食物中的碳水化物在此段腸腔分解為單個(gè)GS，從而也就延緩了GS的腸道吸收，降低餐后高血糖。常用的有：拜糖平、倍欣、米格列醇。臨床療效以降低餐后血糖為主，約下降20% 空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐漸下降，血胰島素不升高適應(yīng)

27、癥1型和2型糖尿病均可選用，尤其適用于以淀粉類食物為主的中國(guó)人。 服用方法餐前即刻或第一口飯時(shí)嚼碎口服不良反應(yīng)及注意點(diǎn)?由于部分碳水化合物未被消化，部分病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、排氣過多 ?單用一般不產(chǎn)生低血糖,與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時(shí)—口服葡萄糖或靜注葡萄糖 ?低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病、消化不良、肝腎功能損害，缺鐵性貧血不宜服用 ? 孕婦、哺乳期婦女、18歲以下兒童不宜服用,

28、胰島素增敏劑,型糖尿病常伴有胰島素抵抗，在肥胖者尤為明顯，近年來研制出可增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，提高胰島素降糖能力的藥物，這類藥物主要是噻唑烷二酮類衍生物,稱為胰島素增敏劑。噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）羅格列酮（文迪雅）：4-8mg/d,分1-2次比格列酮(瑞彤)：15-45mg/d,qd 主要特點(diǎn)增加胰島素的敏感性，使葡萄糖利用增加改善糖代謝。對(duì)體內(nèi)缺乏胰島素的患者，除非注射胰島素，否則本類藥物的效果不佳，適

29、用于有胰島素抵抗的患者。作用結(jié)果?減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸?肝輸出脂肪酸減少。增加葡萄糖利用服用方法  餐前或餐中服用  不良反應(yīng)及注意 ? 貧血。水腫。使用中觀察肝功能。女性使用避孕藥者，可能避孕失敗? 嚴(yán)重心衰者忌用。起效慢，2-3周血糖開始下降,非磺脲類胰島素促泌劑,有促進(jìn)胰島素分泌的作用，類似于磺脲類主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌，與磺脲類

30、的區(qū)別是藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合點(diǎn)有所不同 適應(yīng)癥：2型糖尿病患者主要副作用：低血糖反應(yīng)瑞格列奈（諾和龍）0.5-2mg 3次/日那格列奈（唐力）30-180 mg 3次/日，餐前即刻口服，不進(jìn)餐不服藥 臨床應(yīng)用 ?單用：飲食運(yùn)動(dòng)治療效果不佳者，未長(zhǎng)期使用降糖藥者 ?聯(lián)用：二甲雙胍，不用調(diào)整劑量降糖藥的應(yīng)用原則 ? 同類降糖藥不聯(lián)用 

31、; 磺脲類從小劑量開始  口服降糖藥聯(lián)用一般不超過兩種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥  妊娠、哺乳期不用口服降糖藥 口服降糖藥用到最大劑量仍無效，及早應(yīng)用胰島素,糖尿病藥物治療圖解,糖尿病藥物治療圖解,2型糖尿病患者的治療程序,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序 飲食失敗 ↓ 加雙胍類、格列酮類或α-糖苷酶抑制劑

32、60;↓ 運(yùn)動(dòng)失敗 ↓ 合用或加用磺脲類、苯丙氨酸衍生物 ↓體重控制 失敗 ↓ 加用或改用胰島素 非肥胖2型糖尿病患者的治療程序 飲食 失敗 ↓加磺脲類、雙胍類、格列酮類、α-糖苷酶抑制劑  ↓ 失敗 ↓ （磺脲類/苯丙氨酸衍生物）+（雙胍類/α-糖

33、苷酶抑制劑/加用格列酮類） ↓ 運(yùn)動(dòng)失敗 ↓加用或改用胰島素多數(shù)2型糖尿病最終需要用外源性胰島素來達(dá)到推薦的血糖控制目標(biāo)     胰島素治療是20世紀(jì)糖尿病研究迅速進(jìn)展中最具里程碑意義的一1921年以加拿大外科醫(yī)生班丁為代表的研究小組，將狗胰島素分離提純后用于臨床治療糖尿病病人，因此而獲得諾貝爾獎(jiǎng)，為紀(jì)念班丁醫(yī)生將他的生日11月14日確定為世界糖尿病

34、日。 胰島素在體內(nèi)的作用 ? 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，為細(xì)胞提供能量，或在肌肉、肝臟細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)多個(gè)葡萄糖連接起來，以糖原的形式儲(chǔ)存能量 ? 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成? 促進(jìn)脂肪儲(chǔ)存，抑制脂肪分解 哪些情況下需要注射胰島素 ? 1型糖尿病病人,使用胰島素指征、方法及劑量,胰島素使用及劑量,1、起始劑量的估算：1、  按體重：1型糖尿?。?.5

35、----0.8U/kg.d，2型糖尿?。?.4---0.5U/kg.d2、  按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8）3、  按尿糖：根據(jù)24尿糖量，每2g給1U4、  按血糖：根據(jù)【（血糖（mg）－100）×公斤體重×6÷2000】公式算得所需胰島素的單位數(shù)，初始用其1/2----2/3，3----5d據(jù)血糖或尿糖調(diào)整5

36、、  按經(jīng)驗(yàn)：（見表）,糖尿病胰島素使用圖解,影響血糖因素,1、感染因素：各類型感染可能導(dǎo)致血糖出現(xiàn)異常波動(dòng)：可能出現(xiàn)高血糖或低血糖。2、大手術(shù)；3、腦外傷及腦梗塞等血管疾病可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)。4、大面積燒傷等均可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)。5、其他不明原因的應(yīng)激反應(yīng)（皮膚大面積潰瘍、脫水、肝功能衰竭等因素）,鎂離子對(duì)血糖作用機(jī)制,鎂是體內(nèi)重要的陽離子，參與調(diào)節(jié)能量代謝和多種酶促反應(yīng)，是多種酶的基本成分。胰島素和鎂之間的關(guān)

37、系近年來已得到廣泛的關(guān)注。研究表明，鎂是胰島素活性的“第二信使”，參與胰島素的分泌、結(jié)合及發(fā)揮作用，在胰島素的敏感性和糖代謝的穩(wěn)定中起著重要作用。細(xì)胞內(nèi)鎂的缺乏可降低細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶的活性，該酶與維持Na+-K+濃度梯度和葡萄糖的輸送有關(guān)。鎂的缺乏可使胰島素受體水平的酪氨酸激酶活性降低而減弱胰島素作用，導(dǎo)致胰島素抵抗。糖尿病患者血液鎂的濃度與葡萄糖的利用呈正相關(guān)，現(xiàn)已證實(shí)糖尿病者細(xì)胞對(duì)鎂的攝取較正常人減少。補(bǔ)充鎂能改善β細(xì)胞

38、的活性，提高胰島素的敏感性、降低胰島素的抵抗和維持葡萄糖的體內(nèi)平衡，甚至可降低Ⅱ型糖尿病的發(fā)病率。此外，鎂與甘油三脂、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的濃度呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)能提高高密度脂蛋白的濃度。,胰島素使用劑量計(jì)算公式,1、按空腹血糖估算： 每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2 100為血糖正常值；  x 10換

39、算每升體液中高于正常血糖量； x 0.6是全身體液量為60%÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是克血糖使用1μ胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其1/2--1/3量  2、按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖1μ胰島素。  3、按體重計(jì)算：血糖高，病情,0.5--0.8μ/kg；病情輕，0.4--0.5μ/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0

40、μ/kg。  4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一個(gè)"+"需4μ胰島素。  5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。,怎樣分配胰島素用量,按上述估算的情況，每日三餐前15--30分鐘注射，以早餐前>晚餐前

41、>午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間2--4小時(shí)，因此午餐前用量最??；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。,糖尿病血糖控制指標(biāo),酮癥酸中毒治療原則,1糖尿病酮癥酸中毒治療本癥的原則應(yīng)針對(duì)糾正內(nèi)分泌代謝紊亂，去除誘因，阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少或盡量避免治療過

42、程中發(fā)生意外，降低死亡率等。具體治療原則有；　　（1）補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖＞16 7毫摩爾／升（300毫克／分升）時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為13.9毫摩爾／升（250毫克／分升）時(shí)，可改為洲葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。、對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察?！　。?）胰島素

43、：胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。目前認(rèn)為小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡(jiǎn)便、安全、有效等特點(diǎn)，但必須視病情而定?！　。?）補(bǔ)充鉀及堿性藥物：在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時(shí)血鉀總是低的，故一開始即可同時(shí)補(bǔ)鉀。一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1.5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3 次。當(dāng)血鉀＞

44、5毫摩爾／升時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)挪時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖。 一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血ph值為7.0或伴有高血鉀時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補(bǔ)減量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。　?。?）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療?！　。?）其它：對(duì)癥處理及消除誘因。,高滲性昏迷及高滲臨床表現(xiàn)及誘因,高滲性非酮癥糖尿病

45、昏迷(內(nèi)分泌)，為糖尿病的一種少見而嚴(yán)重的急性合并癥。本病多見于老年糖尿病患者，及以往無糖尿病史，或僅有輕度糖尿病Ⅱ型而不需要胰島素治療者，但也可見于用胰島素治療期間的糖尿?、裥突颊摺Ｆ渑R床特點(diǎn)是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合征。本病死亡率很高，以往高達(dá)40-70%。近年來，由于提高對(duì)本病的警惕和認(rèn)識(shí)，早期診斷并及時(shí)治療，病死率明顯下降，但仍高達(dá)15-20%。癥狀表現(xiàn)

46、：1.多見于中、老年患者，輕型糖尿病或無糖尿病史者。2.誘因有：感染、急性胃腸道疾病、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、服用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑、心得安、降壓藥、苯妥英鈉等。3.發(fā)病緩慢、從數(shù)日至數(shù)周，食欲減退、惡心、嘔吐、煩渴、多飲、多尿(尿量〉飲水量)。4.嚴(yán)重脫水征：舌干唇裂、皮膚乾燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。5.神經(jīng)、精神癥狀明顯、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷、癲癇、偏癱、失語、偏盲、

47、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。,滲透壓計(jì)算公式,1、血糖　血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高達(dá)83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高。2、血漿滲透壓 血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或 血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鉀+鈉)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮

48、(mg/dL)/2.83、血生化：由于嚴(yán)重脫水和細(xì)胞內(nèi)液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機(jī)體內(nèi)鉀、鈉總量均顯著丟失，如機(jī)體缺鉀可達(dá)40-100mmol。血漿總滲透壓計(jì)算公式：2倍（血鉀+血鈉）+血糖+尿素氮（單位均為：mmol/L）多采用。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/l，（280 ～320mmol/l）如超過350mmol/l則可診為高滲。有效血漿滲透壓計(jì)算公式：2倍（血鉀+血鈉）+血糖（單位均為：mmol/

49、L）honk患者血漿有效滲透壓高于,治療原則,治療原則 1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。用藥原則 該病在確診后應(yīng)積極搶救，通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中，積極治療

50、誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引起重視。,相關(guān)藥物對(duì)血糖影響,1、可能對(duì)血糖波動(dòng)抗生素：喹諾酮類藥物，可能干擾血糖控制；2、激素內(nèi)藥物（皮質(zhì)激素）；3、阿片內(nèi)藥物可能對(duì)血糖控制有輔助作用并且有相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道；4、鎂對(duì)血糖干擾。5、血脂對(duì)血糖影響，血脂過高可能增高肝代謝，血脂轉(zhuǎn)換能量，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。,老年患者及失能患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn),由于老年患者、失能患者對(duì)低血糖反應(yīng)敏感性較差，血糖控制要求較其他患者放寬。血糖控制一般餐前血