新指南糖尿病的診斷治療。

1、糖尿病的診斷與分型,糖尿病的診斷HbA1c診斷糖尿?。刻悄虿〉姆中蛥^(qū)分1型和2型糖尿病兒童和青少年糖尿病,1,一. 糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查,2,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)

2、節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,3,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,4,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 受試

3、者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過(guò)75 g），5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥

4、物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天,5,二. HbA1c診斷糖尿??？,ADA、WHO：HbA1C ≥6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？,目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn),6,三. 糖尿病的分型（WHO，1999）,7,其他特殊類(lèi)型糖尿病,8,其他特殊類(lèi)型糖尿病,9,四. 1型和2型糖尿病的區(qū)分,ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶

5、抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體,10,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估,11,五. 兒童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少

6、年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料,12,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體,13,2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑,綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑,糖尿病治療需要綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著

7、增加,15,16,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),17,治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)！,18,HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%,19,HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系,1 mmol/L =18 mg/dl,20,二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿是病是一種進(jìn)展性的疾

8、病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療,21,,一線治療：?jiǎn)渭兩罘绞讲荒苁寡强刂七_(dá)標(biāo)者首選二甲雙胍，對(duì)于無(wú)禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線治療：一線治療血糖未達(dá)標(biāo)者加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZ

9、Ds或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療,22,,三線治療：二線治療血糖未達(dá)標(biāo)者加用胰島素治療或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療四線治療：三線治療血糖未達(dá)標(biāo)者調(diào)整為多次胰島素注射治療,23,,采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑,24,,謝謝,2型糖尿病高血糖治療路徑,HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶

10、-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1,26,,綠色路徑是根據(jù)藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性的臨床證據(jù)以及我國(guó)國(guó)情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑藍(lán)色路徑為與綠色路徑相應(yīng)的備選路徑,27,高血糖的藥物治療,口服降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖胰島素敏感性胰島素分泌,,,,胰島素敏感,正常胰島素分泌,正常血糖,高血糖,Β細(xì)胞衰竭,胰島素抵抗,晚期2型糖尿病,Adapted

11、 from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1–S7.,29,一. 口服降糖藥物,30,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,31,,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml·min-1）肝功能

12、不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,32,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,33,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類(lèi)藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,34,高血糖的藥物治療（胰島素）,概述胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素注射裝置和技術(shù),胰島素治療是控制高血糖的重要手

13、段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,一. 概述,36,37,基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,0,,,,38,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,39,二. 胰島素起始治療,40,41,42,每日

14、1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),43,每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),44,三.