新指南糖尿病的診斷治療。

1、糖尿病的診斷與分型,糖尿病的診斷HbA1c診斷糖尿?。刻悄虿〉姆中蛥^(qū)分1型和2型糖尿病兒童和青少年糖尿病,1,一. 糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查,2,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)

2、節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,3,糖尿病診斷標準（WHO 1999）,注： 1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L,4,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1. 受試

3、者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4. 血標本應盡早送檢5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥

4、物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天,5,二. HbA1c診斷糖尿??？,ADA、WHO：HbA1C ≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？,目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準,6,三. 糖尿病的分型（WHO，1999）,7,其他特殊類型糖尿病,8,其他特殊類型糖尿病,9,四. 1型和2型糖尿病的區(qū)分,ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶

5、抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體,10,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估,11,五. 兒童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少

6、年2型糖尿病的全國性流行病學統(tǒng)計資料,12,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點,ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體,13,2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑,綜合控制目標高血糖的治療路徑,糖尿病治療需要綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著

7、增加,15,16,中國2型糖尿病的控制目標,17,治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險！,18,HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險的關(guān)系,HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風險的影響要大于從7%降低到6%,19,HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系,1 mmol/L =18 mg/dl,20,二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿是病是一種進展性的疾

8、病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療,21,,一線治療：單純生活方式不能使血糖控制達標者首選二甲雙胍，對于無禁忌證者應一直保留在治療方案中不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線治療：一線治療血糖未達標者加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZ

9、Ds或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療,22,,三線治療：二線治療血糖未達標者加用胰島素治療或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療四線治療：三線治療血糖未達標者調(diào)整為多次胰島素注射治療,23,,采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑,24,,謝謝,2型糖尿病高血糖治療路徑,HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶

10、-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1,26,,綠色路徑是根據(jù)藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟學、療效和安全性的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑藍色路徑為與綠色路徑相應的備選路徑,27,高血糖的藥物治療,口服降糖藥物GLP-1受體激動劑,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖胰島素敏感性胰島素分泌,,,,胰島素敏感,正常胰島素分泌,正常血糖,高血糖,Β細胞衰竭,胰島素抵抗,晚期2型糖尿病,Adapted

11、 from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1–S7.,29,一. 口服降糖藥物,30,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,31,,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml·min-1）肝功能

12、不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍,32,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,33,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,34,高血糖的藥物治療（胰島素）,概述胰島素起始治療胰島素強化治療特殊情況下胰島素的應用胰島素注射裝置和技術(shù),胰島素治療是控制高血糖的重要手

13、段胰島素治療患者需加強教育： 1. 堅持生活方式干預 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式,一. 概述,36,37,基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌,0,,,,38,各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,39,二. 胰島素起始治療,40,41,42,每日

14、1次預混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標,43,每日2次預混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達標,44,三.