老年人合理用藥超實(shí)用

1、老年人群合理用藥,1,,按照世界衛(wèi)生組織的定義，年齡超過65歲者即是老年人，而老年人又可以進(jìn)一步劃分為四個(gè)階段： （1） 65-74歲，青年老年人（young old） （2） 75-84歲，中年老年人（middle old） （3） 85-99歲，高齡老年人（old old） （4） 100歲以上，高壽（長壽）老年人（oldest old） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)曾于1982年根據(jù)中國國情

2、及傳統(tǒng)概念，建議規(guī)定以60歲以上為老年人。,2,中國人口老齡化趨勢,,,3,2010年：總?cè)丝?3.7億； 60歲以上人口1.7億,2050年：總?cè)丝?5.2億； 60歲以上人口4.5億80歲以上人口1.2億,http://www.hsph.harvard.edu/pgda/working.htm,中國人口老年化是不爭的事實(shí),,,4,2012年底，60歲以上老年人口約1.9億，占總?cè)丝诘?4%未來20年平均每年增1000萬老

3、年人到2050年左右，老年人口的比例將達(dá)到30%以上日本現(xiàn)在老年人口占了23％,我們國家在到2030年和現(xiàn)在的日本相似,,,老年人的醫(yī)療現(xiàn)況及特點(diǎn),5,共病現(xiàn)象（Comorbidity）普遍；多藥共用（Polypharmacy）常見；藥物不良反應(yīng)（ADR）事件發(fā)生率高；因ADR導(dǎo)致的住院率高、花費(fèi)高和死亡率高；醫(yī)患雙方對(duì)不合理用藥及不恰當(dāng)用藥的認(rèn)識(shí)率低，未引起足夠重視。,,,美國老年人醫(yī)療現(xiàn)況,6,超過20%的美國老年人至少

4、患有5種慢性疾病：心臟疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松和癡呆；老年人消耗了全美80%的醫(yī)療費(fèi)用；老年人ADRs上花費(fèi)至少300億美元。老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。,AGS Policy Priorities 2012,,,中國的老年人醫(yī)療狀況,7,2011年中國ADR報(bào)告數(shù)量比2010年增長23.1%，45歲以上的中老年人ADR占總數(shù)的45.3%，嚴(yán)重ADR報(bào)告中60歲以上患者發(fā)生率為58.0%，

5、因ADR入院者中老年人占15%?30%，死于ADR的老年人占ADR死亡總數(shù)的50%。,2011年國家食品藥品監(jiān)督管理局不良反應(yīng)監(jiān)測中心,從一個(gè)病例引發(fā)對(duì)“老年人群合理用藥”的思考！,病歷摘要,患者蘇xx，男性，88歲，主因“咳嗽、咳痰5天”入院。入院前5天，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴全身乏力、酸 痛、 頭昏等不適，痰為白色粘痰，少， 不易咳出，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶、心累、氣緊等，為求進(jìn)一步治療入院。入院后患者四肢乏力

6、、疲軟癥狀逐漸加重，伴胸痛，無肢體麻木、關(guān)節(jié)紅腫、皮疹等。查體：下肢肌力3級(jí)，上肢肌力5級(jí)，病理征（-）。,共病情況（16種）,肺部感染頸椎病腰椎壓縮性骨折多發(fā)性腔隙性腦梗塞椎基底動(dòng)脈供血不足冠心病，心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合征高血壓病3級(jí)，極高危,2型糖尿病外周動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄下肢動(dòng)脈閉塞前列腺癌開角型青光眼痛風(fēng)紅細(xì)胞再生障礙性貧血前列腺增生,多藥共用情況（22種）,環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地

7、爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復(fù)方二氯醋酸二異丙胺血栓通,檢查結(jié)果,,需要思考和解決的問題？,患者的肌痛、乏力與CK、MYO明顯升高是否相關(guān)？CK與CK-MB升高不成比例——原因？ 急性心肌梗死？ 腦卒中？ 肌?。?多藥共用情況（22種）,環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴

8、索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復(fù)方二氯醋酸二異丙胺血栓通,可疑用藥史分析,純紅再障：口服環(huán)孢素10年，劑量增加至300mg/d 1.5年，未停藥；冠心?。嚎诜☆惤抵?年，最初為辛伐他汀，后改為阿托伐他汀，未停藥；,從藥物相互作用角度分析CK升高原因,環(huán)孢素與阿托伐他汀

9、聯(lián)用，導(dǎo)致阿托伐他汀通過細(xì)胞色素P450酶代謝減少，血藥濃度升高，產(chǎn)生其副作用——肌痛，橫紋肌溶解癥；有報(bào)道，環(huán)孢素亦會(huì)引起肌痛、橫紋肌溶解癥，但其概率遠(yuǎn)小于阿托伐他汀。該患者多藥共用中，坦索羅辛、比卡魯胺、甲地孕酮、硝酸異山梨酯均可通過細(xì)胞色素P450酶作用，增加環(huán)孢素的血藥濃度，導(dǎo)致其副作用的出現(xiàn)。,多藥共用情況（22種）,環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐

10、他汀,氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復(fù)方二氯醋酸二異丙胺血栓通,治 療,停 藥 ——停用阿托伐他汀！,,Mo L et al. 2015, JCPT, 40(2):245-8.,多藥共用情況（22種）,環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅

11、辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復(fù)方二氯醋酸二異丙胺血栓通,,,,老年人群合理用藥,,,,,,E,P,C,R,21,,老年人易發(fā)生不良用藥的原因,The reason of inappropriate medication in the elderly,22,,內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響,,對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性增高，易導(dǎo)致骨質(zhì)

12、酥松和自然骨折。老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受能力下降，大腦耐低血糖能力較差，使用胰島素易發(fā)生低血糖反應(yīng)或昏迷。,老年人的藥效學(xué)特點(diǎn),23,,肝臟系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響,,肝藥酶活性隨年齡增長而降低，經(jīng)肝藥酶滅活的藥物半衰期往往延長，血藥濃度升高。即使是同齡老年人，其肝臟的肝藥酶活性個(gè)體差異大，不能以單一肝功能指標(biāo)反應(yīng)肝藥酶的變化。,老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),24,,,老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，I相酶變化,25,,,,老年人腎臟重量降低，腎小球數(shù)

13、目減少，故腎小球表面積減少，近曲小管長度以及容量均下降。,老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),26,腎臟系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響,2. 老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)源性肌酐生成減少，因此可能肌酐清除率已經(jīng)下降但血清肌酐處于正常范圍。,,評(píng)價(jià)老年人不恰當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn),The Critreria of inappropriate medication,27,根據(jù)老年人醫(yī)療的特點(diǎn)，全球已經(jīng)有多個(gè)國家開展了老年人用藥安全性的評(píng)價(jià)，并制訂了一系列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年人潛在不良用藥進(jìn)行檢

14、測，規(guī)范當(dāng)?shù)乩夏耆说挠盟幥闆r。,,,,,28,,,各標(biāo)準(zhǔn)的分布及簡介我國不恰當(dāng)用藥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP標(biāo)準(zhǔn)的比較,評(píng)價(jià)老年人不恰當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn),29,,,老年人群用藥的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),30,Beers量表老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具（STOPP）老年人不恰當(dāng)處方工具（IPET）丹尼斯（Denis）補(bǔ)充量表梅特（Mette）量表,比爾斯標(biāo)準(zhǔn)（Beers’ Criteria）是老年醫(yī)學(xué)中關(guān)于合理用藥的一個(gè)非常著名的標(biāo)準(zhǔn)。

15、該標(biāo)準(zhǔn)于1991年由美國加利福尼亞大學(xué)的老年醫(yī)學(xué)專家Mark Beers提出，而后得到國際社會(huì)的廣泛關(guān)注和引用。最初的Beers標(biāo)準(zhǔn)納入了30種與疾病無關(guān)的應(yīng)避免在老年人中使用的藥物，隨著藥品的淘汰和更新，Beers標(biāo)準(zhǔn)在1997年、2003年和2012年歷經(jīng)三次修訂，現(xiàn)在最新的為2012年美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的修訂版。,31,Beers 量表核心內(nèi)容,診斷非依賴的藥物：65歲以上老年人不應(yīng)該使用34類藥物避免在老年病人中使用：

16、苯二氮卓類，老年人更為敏感性，增加譫妄和跌倒等風(fēng)險(xiǎn)診斷依賴的藥物：在65歲以上的老年人，在特定的疾病下不能使用心衰：不能使用噻唑烷二酮類藥物(文迪雅和艾可拓)警戒用藥：沒有證據(jù)表明有效，會(huì)增加副作用預(yù)防心血管事件中，阿司匹林在80歲以上的患者缺乏療效證據(jù),32,Beers 量表,33,34,地爾硫卓,雖然Beers標(biāo)準(zhǔn)為老年人用藥提供了很好的參考工具，但是仍有一些缺點(diǎn)如：標(biāo)準(zhǔn)中的很多藥物在中國、歐洲國家沒有上市或已經(jīng)淘汰

17、；標(biāo)準(zhǔn)中的一些藥物是否為老年人絕對(duì)避免使用尚有待商榷，如胺碘酮，阿米替林，多沙唑嗪等；未涉及藥物相互作用。,35,老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具 (Screening Tool of Older Persons’Prescriptions，STOPP建立時(shí)間較晚，是2008年愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院的一個(gè)專家組發(fā)表的老年人不適當(dāng)用藥篩選工具，在歐洲國家有廣泛適用性。,36,Beers標(biāo)準(zhǔn)中大約有一半的藥物是歐洲國家的處方集中沒有的，

18、因此限制了Beers標(biāo)準(zhǔn)在歐洲的應(yīng)用，STOPP標(biāo)準(zhǔn)正好彌補(bǔ)了這個(gè)不足。自2008年建立以來STOPP標(biāo)準(zhǔn)在歐洲國家得到廣泛應(yīng)用，一定程度上被認(rèn)為是歐洲的Beers標(biāo)準(zhǔn)。STOPP標(biāo)準(zhǔn)包含65條不適當(dāng)用藥，按系統(tǒng)分為10大類，包括心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神藥物、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物、治療性重復(fù)用藥和鎮(zhèn)痛藥，每一條都注明了在特定疾病狀態(tài)下使用某類藥物是不適當(dāng)?shù)摹?37,STO

19、PP標(biāo)準(zhǔn)以系統(tǒng)進(jìn)行分類，解決了Beers標(biāo)準(zhǔn)分類不清晰缺陷，但仍然 存在缺點(diǎn)：STOPP中雖然進(jìn)行了分類，但分類系統(tǒng)有些混亂，不易查詢。STOPP中某些情況也不是老年人絕對(duì)禁用或絕對(duì)不恰當(dāng)用藥，如對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者使用β阻滯劑不能一概而論認(rèn)為不合理，因?yàn)镃OPD患者可慎用高選擇性β1阻滯劑等。STOPP中多條目都只提及藥物類別，并未注明具體藥物名稱，容易造成使用上的困難和歧義。,38,39,40,易誘發(fā)病人跌倒骨折

20、的藥物,前提條件：過去3個(gè)月發(fā)生過跌倒苯二氮卓類，影響病人的認(rèn)知和平衡功能抗精神病藥(共濟(jì)失調(diào)， 震顫（性）麻痹)第一代抗組胺類藥物(中樞神經(jīng)抑制)易導(dǎo)致體位性低血壓的舒張血管藥物（收縮壓下降>20 mmHg)長效的阿片類藥物（嗜睡，體位性低血壓）,41,NSAIDs藥物不應(yīng)在下面的患者中使用,心衰的病人 (水鈉潴留，惡化心衰）慢性腎衰的病人（惡化腎功能）中高度的高血壓未使用PPI的胃潰瘍患者骨性關(guān)節(jié)炎病人（使用

21、3個(gè)月以上）正在使用華法林的患者別嘌呤醇 適用的痛風(fēng)患者。,42,兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的相同點(diǎn)適用對(duì)象均為年齡≥65歲的老年患者。2. 均關(guān)注到三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和非甾體抗炎藥在老年患者中的普遍不適當(dāng)用藥，有加重意識(shí)混亂和認(rèn)知損害、增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。均建議對(duì)于有跌倒或骨折史的病人避免使用苯二氮卓類，慢性便秘患者避免使用鈣離子拮抗劑，癡呆患者避免使用抗膽堿藥，心衰患者避免使用非甾體抗炎藥。3. 均未涉及中成藥或中

22、草藥,43,兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn)1. 編排上的區(qū)別   Beers標(biāo)準(zhǔn)按照與疾病相關(guān)或不相關(guān)的不適當(dāng)藥物分類，而STOPP標(biāo)準(zhǔn)按生理系統(tǒng)分類，不同的分類方法各有利弊。Beers標(biāo)準(zhǔn)的每個(gè)條目都有注明相應(yīng)的證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)，使其更加準(zhǔn)確可信，更加完善。,44,兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn)2.內(nèi)容上的區(qū)別  2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中有四分之三的條目是STOPP標(biāo)準(zhǔn)未提到的，如心血管

23、藥物多沙唑嗪、胺碘酮等，STOPP標(biāo)準(zhǔn)65條中有36條是在Beers標(biāo)準(zhǔn)之外的，因此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不重復(fù)。,45,兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn)3. 適用性的區(qū)別  2008年愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于2003版Beers和STOPP比較的研究結(jié)果顯示：STOPP標(biāo)準(zhǔn)比Beers標(biāo)準(zhǔn)能發(fā)現(xiàn)更多的PIMs，與ADR的發(fā)生有更緊密的聯(lián)系。2011年一項(xiàng)600例患者的研究也表明，STOPP標(biāo)準(zhǔn)比Beers標(biāo)準(zhǔn)與藥

24、物不良反應(yīng)之間的關(guān)系更為密切。,46,兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn)3. 適用性的區(qū)別   2011年印度的研究認(rèn)為，在發(fā)現(xiàn)潛在性不適當(dāng)用藥方面，如果不考慮診斷或癥狀時(shí)Beers標(biāo)準(zhǔn)更適用，如果考慮診斷或癥狀時(shí)STOPP標(biāo)準(zhǔn)更適用，這與STOPP標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注特定病例情況下的用藥有關(guān)。,47,老年人不恰當(dāng)處方工具（IPET）是在1997 年由加拿大臨床藥理學(xué)、老年病學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)和藥師等32 位頂級(jí)專家組成的專家小組

25、制定。在Beers標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，選擇71種老年人不宜使用的藥物進(jìn)行通訊調(diào)查。共38 種( 類) 藥物作為加拿大標(biāo)準(zhǔn)頒布并在加拿大使用。,48,IPET中有老年人禁忌藥物18 種，藥物-疾病相互作用藥物16 種，藥物－藥物相互作用4 種。分老年心血管藥物、老年精神病藥物 、老年鎮(zhèn)痛藥物和老年其他藥物列出。優(yōu)點(diǎn)：以常用藥為主，按臨床藥物分類，并根據(jù)老年人不適當(dāng)處方行為提出了同等有效或更有效而不良反應(yīng)少的替代方案。,49,IPET現(xiàn)

26、有的不足之處：藥物類別覆蓋不全。2. 未按循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫更新。,50,丹尼斯補(bǔ)充列表（ Denis Criteria）丹尼斯（Denis）等人的補(bǔ)充列表和STOPP有較多的重疊，共包括了19個(gè)條目。梅特補(bǔ)充列表（Mette Criteria）梅特（Mette）等人的補(bǔ)充列表是挪威奧斯陸大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生研究所的專家設(shè)計(jì)的，該表有13個(gè)條目，特點(diǎn)是包含較多的藥物-藥物組合，如β阻滯劑+非選擇性鈣通道阻滯劑（CCB）、NSAID

27、+華法林等。,51,,,在世界范圍內(nèi)量表使用情況,,,,Canada,IPET,Norway,STOPP criteria,Mette criteria,America,,Beers CriteriaDanis Criteria,The United Kingdom,52,,全球常用評(píng)價(jià)老年人不良處方量表,比爾斯量表（Beers Criteria）,,,,,,,,,,,,53,老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具（Stopp）,老年人不恰當(dāng)處

28、方工具（IPET）,丹尼斯補(bǔ)充列表（ Denis Criteria）,梅特補(bǔ)充列表（ Mette Criteria）,,,國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀,,臺(tái)灣,合理用藥指數(shù)量表,我國目前尚未統(tǒng)一建立不合理用藥目錄。中國臺(tái)灣于2012年發(fā)表了適用于本地區(qū)的老年人不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。,54,2型糖尿病為例（STOPP),2型糖尿病 格列本脲和氯磺丙脲增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病伴頻繁低血糖發(fā)作，即每月大于1次 使用β‐阻斷劑蔽低血糖的癥狀的風(fēng)險(xiǎn),55,2型糖

29、尿病為例（Beers),氯磺丙脲半衰期延長，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)格列本脲嚴(yán)重的低血糖風(fēng)險(xiǎn),56,患有2型糖尿病的老年人,老年患者首選二甲雙胍作為降糖藥考慮腎功能不全的問題磺脲類藥物要謹(jǐn)慎使用GLP-1受體擬似劑和DPP4抑制劑副作用可能較少SGLT2抑制劑也可用于2型糖尿病患者,57,患有2型糖尿病的老年人,,58,,59,苯二氮卓類,避免任何類型的苯二氮卓類藥物用于失眠、激動(dòng)（agitation）或譫妄， QE=高；SR=強(qiáng)

30、烈老年患者對(duì)苯二氮卓類藥物的敏感性增加，長效制劑的代謝減慢?？傊?，所有苯二氮卓類藥物都會(huì)增加老年患者認(rèn)知功能損害、譫妄、跌倒、骨折和機(jī)動(dòng)車事故的風(fēng)險(xiǎn)。阿普唑侖（佳靜安定,佳樂定） 但在下列疾病中的應(yīng)用可能是適合的：seizure disorder(抽搐)，快動(dòng)眼睡眠障礙，苯二氮卓類藥物撤藥綜合征，酒精戒斷綜合征，嚴(yán)重的廣泛性焦慮，圍手術(shù)期麻醉，臨終治療,60,,2）長效制劑利眠寧 利眠寧-阿米替林 環(huán)奎二苯酯-利眠寧

31、氯硝安定（氯硝西泮） 安定 氟西泮 夸西泮（氟硫安定、四氟安定、四氟硫安定）,61,1）短效和中效制劑 艾司唑侖（舒樂安定） 勞拉西泮（羅拉） 奧西沙泮（去甲羥安定, 替馬西泮（甲羥安定）三唑侖（海樂神,酐樂欣,6.水合氯醛,避免，10天內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生耐藥，劑量范圍僅為推薦劑量的3倍。QE=低；SR=強(qiáng)烈,62,7.眠爾通（甲丙氨酯 ）,避免，軀體依賴發(fā)生率高，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。QE=中；SR=強(qiáng)烈,63,8

32、.非苯二氮卓類安眠藥,避免長期使用（>90天），在老年患者中，苯二氮卓類受體激動(dòng)劑的不良事件與苯二氮卓類藥物相似（例如：譫妄、跌倒、骨折）；對(duì)于改善睡眠潛伏期及睡眠時(shí)間幫助不大。 QE=中；SR=強(qiáng)烈佐匹克?。☉泬舴担?唑吡坦（思諾思） 扎來普隆,64,9.甲磺酸麥角堿,避免，缺乏有效性 QE=高；SR=強(qiáng)烈 苯氧丙酚胺（異克舒令）,65,老年人的健康尤其是用藥問題日益受到關(guān)注老年患者常同時(shí)患多種疾病，需同

33、時(shí)服用多種藥物老年患者特殊的生理病理情況，藥物在其體內(nèi)藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)受到影響，使老年人不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)增并進(jìn)一步導(dǎo)致了藥物不良反應(yīng)事件增多，病情加重，死亡率增高及更多醫(yī)療資源的投入更加重視老年人合理用藥的問題。,,,,,總結(jié),66,在我國并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)。Beers和STOPP量沒有納入中成藥和中草藥標(biāo)準(zhǔn)中有些藥物并沒有在我國上市或者使用。我們國家與歐美國家的基因不同，導(dǎo)致對(duì)不同藥物的作用效果及不良作用均