老年人的合理用藥精講

1、老年人的合理用藥,軍區(qū)大連療養(yǎng)院鄒愛東,,合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?,近年來,隨著人們自我保健意識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,不合理用藥造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。,據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。

2、急癥患者中約有1％-4％是由于用藥不當(dāng)所致。,人口的老齡化趨勢,,一,目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。 60歲以上的老人總數(shù)達(dá)到8.4億，66%的老年人定居在世界貧困地區(qū) 。 預(yù)計(jì)到2050年，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤龑默F(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，老齡人口的比例將會達(dá)到1/3。,年份　世界老年人口　占總?cè)丝诎佟“l(fā)達(dá)國家老年　　占總?cè)丝诎佟　“l(fā)展中國家老年　占總?cè)丝诎佟　　】倲?shù)（千人）　分率（％）　人口數(shù)（千人）

3、　分率（％）　　人口數(shù)（千人）　分率（％）1980 331206 8.8 173325 15.3 207880 6.01990 434727 9.2 203630 16.8 281091 7.02000 608693

4、 9.9 234563 18.4 374130 7.72025 1171375 14.3 329553 23.6 841842 12.4,,,,世界人口老齡化發(fā)展趨勢（以≥６０歲為標(biāo)準(zhǔn)）,年 份 2000 2005 20

5、10 2020 2025 2030 2040 2050全國總?cè)丝?12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.22（億）60歲以上老人 1.32 1.46 1.73 2.45 2.97 3.55 4.10

6、 4.38（億）老年人口系數(shù) 10.40 11.04 12.56 16.64 19.75 23.28 26.55 28.78（％）,,,,中國人口老齡化發(fā)展趨勢（以≥６０歲為標(biāo)準(zhǔn)）,我國老年人口的絕對數(shù)居世界第一位，近年來，正以高于3.2%的速度增長。 目前，我國60歲以上的老年人已達(dá)1.8億，占全國總?cè)丝诘?5%，已進(jìn)入老年型社會。,預(yù)計(jì)到20

7、35年，我國人口將進(jìn)入老齡化高峰期，21世紀(jì)中葉，老年人將超過4億，約占全國人口的25%。 在老齡化過程中，75-80歲以上的人口增長最快。,面對老年人口的急劇增加和人口的高齡化，老年病也越來越成為社會關(guān)注的問題之一。 其中，安全和有效的藥物療法是老年病學(xué)中的最大課題之一。,老年人隨著年齡的不斷增長，各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（A

8、DR）及藥源性疾病亦隨之增加。,幾個(gè)概念,,二,為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法、用量情況下，使用藥物出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)和對人體有害的反應(yīng)。包括藥物的副作用、毒性作用、后遺反應(yīng)、過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、抗感染藥物引起的二重感染、依賴性以及致癌、致畸、致突變作用等。,藥物不良反應(yīng) （Adverse drug reactions, ADRs）,藥物副作用,主要是指藥物在正常用法、用量情況下，伴隨其治療作用出現(xiàn)的

9、不期望的有害作用。,藥源性疾病,藥物使用過程中，如預(yù)防、診斷或治療中，通過各種途徑進(jìn)入人體后誘發(fā)的生理生化過程紊亂、結(jié)構(gòu)變化等異常反應(yīng)或疾病，是藥物不良反應(yīng)的后果。藥源性疾病可分為兩大類，第一類是由于藥物副作用、劑量過大導(dǎo)致的藥理作用或由于藥物相互作用引發(fā)的疾病。這一類疾病是可以預(yù)防的，其危險(xiǎn)性較低。第二類為過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)或特異反應(yīng)。這類疾病較難預(yù)防，其發(fā)生率較低但危害性很大，?？蓪?dǎo)致病人死亡。,據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為

10、27.3%，是成年人的4~8倍。對老年人的住院病因分析發(fā)現(xiàn)，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人的用藥問題需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。,哪些因素決定了老年人用藥的特殊性并影響了ADR？,老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、分布、代謝、排泄及其作用的影響,三,老年人的藥代動力學(xué)特點(diǎn),生理學(xué)研究資料顯示： 人體重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年 1％的速度衰減。,老年人各器官生理功能變化,

11、表1 身體組分與生理功能的變化,觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量,從20歲到80歲的變化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40

12、 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40,,,,老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響,易導(dǎo)致胃腸功能障礙， 影響胃腸對藥物的吸收,藥物代謝↓ 半衰期↑,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率↑,,老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響,表2 衰老對肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）,老化使代謝降低止痛劑和

13、抗炎劑右丙氧酚布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明地西泮丙咪嗪,老化對代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮替馬西泮,,,,,,,,表2 衰老對肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）,老化使代謝降低心血管藥氨氯地平地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴,老化對代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令,,,,,,

14、,老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響,藥 物 排 泄 緩 慢 半 衰 期 延 長,藥 物 易 蓄 積 中 毒,,表3 老年人腎排泄減少的藥物（1）,抗生素 心血管病藥,丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利喹那普利,,,,表3 老年人腎排泄減少的藥物（2）,利尿劑其它,阿米洛利呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰,,,,老年人

15、藥效學(xué)特點(diǎn),1、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的敏感性升高,表4 衰老對藥物效應(yīng)的影響（1）,,藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達(dá)唑侖替馬西泮三唑侖,作用急性鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運(yùn)動作用，鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動活性,老化的影響 ↑ ←→ ↓ ↑ ↑ ↑,,,,2、對心血管系統(tǒng)藥物的反應(yīng)性 ①心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯。

16、  ②動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低 血壓及高血壓時(shí)易出血。   ③低鉀、低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高 辛中毒。,,表4 衰老對藥物效應(yīng)的影響（2）,藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米,作用小氣道和心率效應(yīng)急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用,老化的

17、影響 ←→ ↑ ↑ ↓ ←→ ↓ ←→ ↑,,,,3、對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)：   ①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加：如出血、骨質(zhì) 疏松、白內(nèi)障等。   ②應(yīng)用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥 時(shí)，易致低血糖：多與進(jìn)食少、藥物過量或未按 時(shí)進(jìn)食有關(guān)。,,表5 衰老對藥

18、物藥動學(xué)或藥效學(xué)的影響,藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲,與增齡有關(guān)的藥動學(xué)或藥效學(xué)改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結(jié)合率↓中樞神經(jīng)敏感性↑,對藥效（或不良反應(yīng)）的影響 （↑） （↑） （↑）,處理原則減少劑量劑量個(gè)體化減少劑量,,,,老年人對藥物反應(yīng)差異很大,藥物反應(yīng)差異↑,老年人的藥物不良反應(yīng),藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)與用藥的數(shù)目呈指數(shù)性上升。多種疾病導(dǎo)致多種藥物治療，增加了藥物

19、-藥物和藥物-疾病之間相互作用的機(jī)會。,1、  藥物-疾病相互作用,藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要。 它增加疾病的患病率，并且往往難以將隱匿的藥物不良反應(yīng)與疾病的作用區(qū)別開來。,老年人是藥物－疾病相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)的高危人群。生理功能下降內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變多種疾病的并存,表6 重要的藥物-疾病相互作用（1）,疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼,藥物β

20、-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥,不良反應(yīng)心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作,,,,,,,,,,表6 重要的藥物-疾病互相作用（2）,疾病或障礙抑郁癥高血壓

21、低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病,藥物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動劑,不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留,,,,,,,,,,,2、藥物-藥物相互作用,

22、有一個(gè)研究指出：可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險(xiǎn)處境其中27%有潛在性嚴(yán)重危險(xiǎn)（如奎尼丁-地高辛相互作用）。,表7 重要的藥物-藥物相互作用舉例（藥動學(xué)相互作用）,作用機(jī)理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性,藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤,相互作用的藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞

23、米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機(jī)酸,影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒,,,,表7 重要的藥物-藥物相互作用舉例（藥效學(xué)相互作用）,,特異性受體介導(dǎo)的相互作用,作用機(jī)理膽堿能受體的相加

24、作用β-受體的競爭阻滯,藥物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑,影響神志模糊，尿潴留氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低,,,,表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學(xué)的互相作用）,非特異性的藥效學(xué)相互作用,作用機(jī)理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林,相互作用的藥物

25、維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑ACEI、三環(huán)類抗抑郁藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴(kuò)張劑、左旋多巴NSAIDs華法令,影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血,,,,老年人常見的藥物不良反應(yīng),1.精神癥狀老年人CNS對某些藥物的敏感性增高，可引起精神錯(cuò)亂、抑郁和癡呆等。如：洋地黃、降壓藥和消炎鎮(zhèn)痛藥等可引起老年抑郁癥；中樞抗膽堿藥安坦，可致精神錯(cuò)亂；老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、左

26、旋多巴或金剛烷胺，可加重癡呆癥狀。,老年人常見的藥物不良反應(yīng),2.耳毒性 氨基糖苷類抗生素、多粘菌素可損害聽神經(jīng)。前庭損害的主要癥狀：眩暈、頭痛、惡心、共濟(jì)失調(diào)。耳蝸損害的癥狀：耳鳴、耳聾。3.體位性低血壓降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓。,老年人常見的藥物不良反應(yīng),4.尿潴留三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用。前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等強(qiáng)效利尿劑也引起尿潴留。5.其他

27、骨髓抑制：抗腫瘤藥二重感染：廣譜抗生素藥物中毒,老年人用藥 常見的幾個(gè)誤區(qū),四,市場上所謂的“ 新藥”全是新的嗎？ 新藥名≠新成分 一種上市的新藥一般需要3～5年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評價(jià)。,求 新,治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。,老年人應(yīng)用新藥要慎重,我國是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國，謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索

28、。,求 洋,求 多,品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高,藥品的療效不依價(jià)格而定， 須看是否對癥。 包裝華麗≠高質(zhì)量合理用藥＝安全＋有效＋經(jīng)濟(jì)＋適當(dāng),求 貴,濫 用 保 健 藥,補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食 補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛 補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾， 腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過補(bǔ)。 “ 一日過補(bǔ)，十日不復(fù)”。,最近，芬蘭政府出資4300萬美元做一項(xiàng)大型維生素試驗(yàn)，參加人數(shù)2.9萬人，

29、觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%；死于心臟病，維生素組比對照組高50%。,,進(jìn)一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，可制造上億個(gè)自由基，損傷細(xì)胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。,最近幾項(xiàng)大型研究證明，血中維生素A高的容

30、易罹患骨質(zhì)疏松癥，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。維生素A吸收入體內(nèi)，儲存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸的含量往往為4500微克，超過了上限，長期服用，即可中毒。,中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長期服用中藥有益無害。,中藥無毒嗎？,請牢記，是藥三分毒！,近年來報(bào)道中藥不良反應(yīng),藥品 不良反應(yīng)

31、 例數(shù) 死亡數(shù),,,,老 年 人 的 用 藥 原 則,五,合理用藥四要素：安全 有效 經(jīng)濟(jì) 適當(dāng),安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好,有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心,經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持,適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng),臨床上主要思考的問題不僅有藥效和安全性

32、，還有劑量、治療方案的復(fù)雜性、給藥的數(shù)目、 價(jià)格以及病人能否順從這樣的治療 。 仔細(xì)觀察藥物的不良反應(yīng)，使用適當(dāng)?shù)膭┝?、簡單的方案、較為安全的藥物。,老年人的處方既有效又相對安全,老年人的處方怎樣開？,⒈ 嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精,執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）; 有相互干擾作用的藥慎用； 可用可不用的藥不用； 不濫用藥：如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。,⒉

33、掌握好最佳的用藥劑量,最小劑量始，先用成人的1/10-1/5。 注意微調(diào) 逐漸加量 病情穩(wěn)定 逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等），治療劑量接近中毒劑量。,⒊ 遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念， 掌握好用藥最佳時(shí)間,按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時(shí)間給藥： 洋地黃、胰島素晨6

34、時(shí)給藥。 皮質(zhì)激素6-8時(shí)給藥。 抗高血壓藥要峰前給藥。 對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。,⒊ 掌握好用藥最佳時(shí)間,飯前服的藥： 助消化：胃蛋白酶合劑； 抗酸藥：樂得胃； 抗糖尿病藥：胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）； 利膽藥（利膽靈、利膽片）。,⒊ 掌握好用藥最佳時(shí)間,睡前服的藥： 鎮(zhèn)靜催眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾?/p>

35、藥（法莫替丁、洛賽克）、鈣劑。按時(shí)（根據(jù)半衰期）給藥： 如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。,⒋ 加強(qiáng)對藥物作用的監(jiān)護(hù),抗心律失常藥： 注意經(jīng)常測量心率（脈 搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲?注意測量血壓。降血糖藥： 定時(shí)測量血糖、尿糖。 利尿藥： 注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯。,5. 重視非藥物治療,老年病60％以上屬于心－身疾病。 ① 精神愉快，心理平

36、衡。 ② 平衡膳食營養(yǎng)，低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。 ③ 適當(dāng)運(yùn)動（體力＋腦力），持之以恒。,④ 不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。⑤ 規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。⑥ 注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。,,5. 重視非藥物治療,6.嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則 選擇最佳的保健治療措施,來決策各個(gè)患者的保健措施,循證醫(yī)學(xué)的定義,通過系統(tǒng)研究,自覺,明確,明智地運(yùn)用目前最佳證據(jù),結(jié)合

37、各個(gè)臨床專家可利用的最佳外部臨床證據(jù),,（1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策者必須不遺余力地去發(fā)掘、研究和使用最佳的“證據(jù)”（新知識、新技術(shù)、新的科研成果），即“求證”和“循證”。這是循證醫(yī)學(xué)的核心。,該定義包含了三層意思：,（2）臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中，必須重視不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并密切結(jié)合臨床病例具體情況，做出科學(xué)的分析判斷，這是循證醫(yī)學(xué)的重要保證。,（3）從病人的最高利益（重視遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、康復(fù)最好、療效最高、副作用最小、價(jià)格最低）出發(fā)，尊重病

38、人的自身價(jià)值和愿望（知情權(quán) 、選擇權(quán)和隱私權(quán)），與患者及其家屬密切協(xié)商，明智地選擇最佳的診治及保健方案。這是循證醫(yī)學(xué)的重要原則，也是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)。,（三）、哪些因素決定了老年人用藥的特殊性并影響了ADR？,藥物選擇：明確指征、減少藥物種類，恰當(dāng)選擇藥物及劑型、小劑量開始，逐步增加至最佳劑量。,老年人的用藥原則,給藥方案應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)應(yīng)TDM 。,恰當(dāng)聯(lián)合用藥。,掌握用藥最佳時(shí)間，療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪。,控制嗜好

39、與飲食，減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥。,提高對用藥的依從性。,選藥合理,老年人在用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過程或消除病因的藥物；老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物；當(dāng)老年患者必需用藥物時(shí)，則應(yīng)用最少藥物最小有效劑量，一般不超過3～4種藥物的伍用，以避免藥物相互作用；避免使用不適合老年人的藥物；不濫用滋補(bǔ)中藥和抗衰老藥。,合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝?老年人

40、用藥應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)具體情況，最好是監(jiān)測血藥濃度與腎功能降低，實(shí)行劑量個(gè)體化； 藥典規(guī)定：60歲以上老人用成人劑量的3/4老年人吞咽片劑或膠囊有困難，宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑；病情緊急者可靜注或靜滴給藥。老年人由于胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩、控釋藥物制劑的釋放，不宜使用緩、控釋藥物制劑。,掌握用藥最佳時(shí)間,對消化道具刺激性的如四環(huán)素、鐵劑等飯后給藥健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉藥等宜在飯前服

41、用。對有節(jié)律改變的藥物，掌握最佳時(shí)間的用藥，是提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。胰島素治療糖尿病，上午10點(diǎn)鐘用藥，降血糖作用強(qiáng)。對需長期應(yīng)用皮質(zhì)激素，病情控制后，宜將2d的給藥總量隔日上午8點(diǎn)一并給予，既可填補(bǔ)皮質(zhì)激素低谷期，又減少對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制。,控制嗜好與飲食,用藥期間控制煙、酒、茶嗜好及日常飲食，煙、酒可誘導(dǎo)肝微粒體藥酶系統(tǒng)，使某些藥物血藥濃度降低。鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多與茶飲料因形成沉淀不易吸收，不宜同服

42、。食物營養(yǎng)可糾正老年人低蛋白血癥、B族維生素缺乏。服用四環(huán)素、多西環(huán)素時(shí)切忌同飲牛奶。糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決不可能取得滿意療效的。用強(qiáng)心苷、降血壓藥時(shí)需限制食物中的鹽分。使用利尿藥治療時(shí)，應(yīng)限制含鈉鹽豐富的食物。,老年患者服藥依從性特點(diǎn),,服藥的依從性,,,,提高老年患者服藥的依從性,表10 影響依從性的因素（1）,認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系

43、 藥物的日程表和備忘卡 藥物的薄膜包衣粒狀包裝 多室隔開的藥丸盒 順從性指導(dǎo),依從性,,,,,,,,,,,表10 影響順從性的因素（2）,多種藥物治療 復(fù)雜的用藥方案

44、長期治療病人認(rèn)為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的 認(rèn)知下降 防幼兒的藥丸容器,依從性,,,,,,,,,,,,,治療方案盡量簡單，防止過多用藥和濫用藥物。選用適合于老年人服用方便的藥物劑型。有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物濃度檢測。療程適當(dāng)，停藥適時(shí)。重視老年人對藥物的依從性。藥物名稱，標(biāo)記應(yīng)簡明醒目，包裝開啟方便。重視用藥指導(dǎo)家屬和親友協(xié)助監(jiān)督,老年人

45、用藥注意事項(xiàng),老年人用藥指導(dǎo),口服用藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑用水量服藥體位片劑分成小片長期用藥者不宜隨意停藥定期復(fù)查肝功能家庭藥物保管,老年人用藥指導(dǎo),服藥時(shí)間指導(dǎo),需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時(shí)服用；阿卡波糖飯時(shí)服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作；對胃有刺激性藥物需飯后服；催眠藥如巴比妥類需睡前服

46、。,服藥的用水,內(nèi)服藥片或膠囊時(shí)，約用250ml溫開水送服，水量過少藥易粘在食管壁上補(bǔ)鐵劑不要用茶送膠體次枸櫞酸鉍不能用牛奶來送磺胺類藥物易在尿道析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，故服用時(shí)需大量喝水，或同服等量的碳酸氫鈉。,服藥的體位,用藥的姿勢以站立最佳，坐直身體也行，臥著時(shí)盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。,特殊用藥方式,舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用

47、時(shí)必須搖勻,用藥配伍,維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，若需要可間隔4-5h紅霉素與普魯苯辛不可同用，若需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛；鏈霉素與慶大霉素等氨基甙類避免任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽覺反應(yīng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,根據(jù)需要定期復(fù)查,血常規(guī)肝功能腎功能監(jiān)測血藥濃度,用藥后特殊反應(yīng),應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅(jiān)持服藥如服用維生素B2使尿呈黃綠色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄

48、物呈桔紅色鉍鹽可使糞便呈黑色等,作者認(rèn)為雖然老年人的藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴(yán)重,但是很多可以避免。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎。,老年人常用藥物 的注意事項(xiàng),六,（1）抗生素老年患者常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素等，應(yīng)慎用或禁用。老年患者有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長給藥間隔時(shí)間。老年患者患感染性

49、疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥。抗菌藥物一旦選定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過14d。,,（2）洋地黃類藥物治療老年心衰病人時(shí)，半衰期延長，腎排出量減少，用量應(yīng)適當(dāng)減小。心臟病人對洋地黃類藥物敏感，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺等中毒癥狀，所以使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，最好選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。,（3）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞；甲基

50、多巴和可樂寧會引起困倦和抑郁等精神癥狀，突然停藥會出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳性高血壓；利血平會導(dǎo)致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物。首選β-受體阻斷藥及鈣拮抗藥。,（4）催眠藥巴比妥類藥物會導(dǎo)致老人輕度不安甚至明顯的精神癥狀；地西泮的半衰期隨年齡延長，易在體內(nèi)蓄積。老年人不加限制地服用安眠藥，會發(fā)生動脈硬化性癡呆、智力障礙等。應(yīng)短期減量服用，而且服用期間不得吸煙喝酒，否則會加重毒副作用。,（5）噻嗪類藥物奮乃靜、氯丙嗪等引起老年人錐體外

51、系副作用，還可能引起體位性低血壓，并干擾體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)。三環(huán)類抗憂郁癥藥，如多慮平、丙咪嗪等，易對老年人產(chǎn)生心律紊亂、尿潴留、體位性低血壓及癲癇發(fā)作等副作用。,（6）抗凝劑老年人對抗凝劑的作用比較敏感，易引起出血。吲哚美辛?xí)鹦穆晌蓙y、胃腸道出血、腹瀉等。,（7）麻醉藥老年人必須慎用麻醉藥，必須用時(shí)，一定要掌握劑量，以不超過成人劑量的2/3為宜。哌替啶、可待因、嗎啡等麻醉藥對老年人會產(chǎn)生危險(xiǎn)的呼吸抑制、昏迷等中毒現(xiàn)象。,（8）

52、β-受體阻斷劑 普萘洛爾在用于老年人時(shí)，毒副作用發(fā)生率比較高，應(yīng)適當(dāng)減量或延長間隔時(shí)間，如改1日3次為1日2次等；疾病穩(wěn)定后，必須逐漸減量直至完全停用。,（9）麻黃、甘草和大黃麻黃有中樞和交感N興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。大黃是實(shí)證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少使用率。,老年抗高血壓藥物使用原則,聯(lián)合用