用小兒腦癱+小兒驚厥+注意力缺陷多動癥

1、小兒腦癱的康復(fù),腦性癱瘓,定義：簡稱腦癱，也稱Litter病。是小兒從出生前到出生后的一個月內(nèi)，因多種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷。?主要表現(xiàn)：中樞性運動障礙及姿勢異常為主要特征，可伴有智力障礙、語言障礙、癲癇及視覺、聽覺、語言障礙等。,概 述,病因：常為出生前、出生時、出生后1.妊娠期異常情況 風(fēng)疹病毒感染、接觸射線，患糖尿病等2.出生時不良因素 缺氧窒息、新生兒早產(chǎn)、顱內(nèi)出血等。3.嬰兒期感染或創(chuàng)傷 腦部感染、頭

2、部創(chuàng)傷、長期缺氧等腦部循環(huán)障礙。,分型,根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型 ?痙攣型 ：約占70%,病變在錐體束系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為肌張力增高，肢體活動受限。被動運動阻力增高，有折刀樣痙攣，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。,分型,根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型 ?手足徐動型 ：占20%肌張力低下型：,病變主要在腦的基底核部位，有意識運動時，表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)、無效的運動狀態(tài)，緊張時加重，安靜時減輕，睡眠時消失。面部呈鬼臉表情，吞咽

3、困難和流涎。,病變在錐體系和錐體外系。多見于嬰幼兒時期，主要表現(xiàn)為肌張力顯著降低呈軟癱狀，自主運動很少，關(guān)節(jié)活動范圍增大，腱反射存在。,肌張力低下型腦癱,強(qiáng)直型：較少見 共濟(jì)失調(diào)型： 震顫型：混合型：,全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬。活動減少，肢體呈鉛管樣強(qiáng)直，腱反射正常，常伴有嚴(yán)重智力低下。,此型很少見。病變在小腦。嬰兒肌張力低下，肌腱反射不宜引出。2歲左右身體穩(wěn)定性差，上肢有意向性震顫，肌張力低下，步態(tài)蹣跚

4、、搖晃，走路時兩足間距加寬，四肢動作不協(xié)調(diào)。,很少見。表現(xiàn)為四肢精致性震顫。,2種或以上類型。臨床常見手足徐動型與痙攣型多見。,分型,合并癥及繼發(fā)癥,智能不足，約占75％左右語言障礙約占30％一70％左右癲癇發(fā)作，約占14％一75％聽力缺損，約占5％一8％視力障礙，約占50％一60％其它還有感知覺、行為等等 障礙。,繼發(fā)障礙：,主要有關(guān)節(jié)的攣縮變形、肩、髖、橈骨小頭等的脫位，骨質(zhì)疏松，骨折，變形性頸椎病，頸椎不穩(wěn)定，脊椎側(cè)

5、彎等,康復(fù)的目的和原則 ?,目的： 減輕致殘后果 改善功能 接受教育 生活自立,原則： 早期綜合 三項結(jié)合 中西兼顧 家長配合,(運動、語言、自理),(正常教育或特殊教育),（訓(xùn)練、教育、玩耍）,護(hù)理診斷,生長發(fā)育遲緩有失用綜合征的危險營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施,飲食護(hù)理功能訓(xùn)練安全管理健康教育,康復(fù)評定,精神、運

6、動發(fā)育評定平衡能力評定ADL評定智力評定,,,康復(fù)的方法,藥物治療 ：,手術(shù)治療：,促進(jìn)腦神經(jīng)代謝的藥物：腦活素、神經(jīng)再生因子、丁—氨硌酸、B族維生素等；肌松弛劑：如氯苯氨丁酸(力奧來索)、氯唑沙宗等；多巴胺類藥如美多巴、左旋多巴抗膽堿能藥：安坦等；自由基清除劑：維生素C、維生素E等等；其它：抗癲癇藥等。,矯形手術(shù):如常做的肌腱切斷、肌腱延長、肌腱松懈、肌腱移位等手術(shù)神經(jīng)手術(shù):如神經(jīng)的肌支部分切斷術(shù)，選擇性脊神經(jīng)后跟切斷

7、術(shù)；骨性手術(shù):如切骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。目的:糾正負(fù)重力線，矯正畸形，平衡肌力，以減少肌肉痙攣和攣縮為基本原則。,控制關(guān)鍵點,顱、肩骨盆、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足踝關(guān)節(jié)等,作業(yè)療法,進(jìn)食的訓(xùn)練 穿脫衣訓(xùn)練 大小便訓(xùn)練 清潔等其它生活動作訓(xùn)練： 清潔、整容、社交使用器具：床上動作：輪椅上動作:站立動作:,言語治療,目的：提供語言刺激，激發(fā)患兒對語言運用的興趣，運用能力，以應(yīng)付日常生活及學(xué)習(xí)上的需要。協(xié)助患兒建立

8、、提高交往技能。接受語言能力的訓(xùn)練 表達(dá)語言能力訓(xùn)練 構(gòu)音障礙訓(xùn)練,矯形器、輪椅、拐杖等助行器的應(yīng)用,心理治療及教育康復(fù),綜合治療的方式——引導(dǎo)式教育?,引導(dǎo)式教育是將治療與教育相結(jié)合的綜合方法。 是一個全面的體系。它首先是強(qiáng)調(diào)縱向的持續(xù)性，包括從早期診斷、早期預(yù)防，過渡到接受教育。第二是強(qiáng)調(diào)了橫向的連續(xù)性，引導(dǎo)員對患兒都有整體的認(rèn)識，把學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容融合在全天的生活中，對患兒的要求也是全天一致的。學(xué)習(xí)和訓(xùn)練通過引導(dǎo)員、全日的

9、程序、特殊的訓(xùn)練用具以及家長的參與而達(dá)到。,引導(dǎo)式教育的組成,引導(dǎo)員 小組 節(jié)律性意向言語 作業(yè),兒童多動癥及應(yīng)對策略,索要,概述臨床特點診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別預(yù)后病因?qū)W假說應(yīng)對策略,命名及由來1854年，德國Hoffmann醫(yī)生描述。兒童活動過多綜合征（ 1932年）；腦損傷綜合征（1947年）；輕微腦損傷綜合征（MBD，1949）；多動癥狀（WHO ，1969－1989）；注意缺陷多動障礙（ADHD,DSM-Ⅲ-

10、R,1987）;多動障礙(CCMD-3,2001),概述,注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是指以注意缺陷、多動/沖動為主要臨床特征的常見兒童青少年期行為障礙。其智力基本正常，但常伴有學(xué)習(xí)困難和心理異常。,概述,治療原則,1.心理治療2.藥物治療 首選藥 中樞興奮藥 哌甲酯（利他林） 小劑量開始 上課前半小時服用一次，周末和假期停服。服用1個月無效

11、停藥。6歲以下盡量不用。輕者服用6個月-1年。重者3-5年。不良反應(yīng) 失眠、 淡漠、社會退縮、食欲減退、體重暫時下降等。3.行為治療等 包括 自我管理、時間管理,護(hù)理診斷,社交障礙焦慮,護(hù)理措施,用藥護(hù)理心理護(hù)理 心理治療非常重要 避免打罵，對破壞性行為不可袒護(hù)。,患病率多動癥狀:57%(男);42%(女)3％－5％（美國精神病協(xié)會） 1.3-13.4% （國內(nèi)研究）1.3%(廣州,1977年)男：女為

12、2-9：1,概述,概述,兒童多動癥影響,人格障礙,低自尊、低成就,情緒障礙,學(xué)習(xí)困難,同伴關(guān)系或社會關(guān)系不良,物質(zhì)濫用（酒、毒品）,注意缺陷 多動／沖動性行為 學(xué)習(xí)困難,臨床特點,注意持續(xù)時間短（5－10分鐘）；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對感興趣的事（電視、游戲）相對注意力集中。,注意缺陷：主動注意弱，被動注意強(qiáng)。,嬰兒期及學(xué)前期有所表現(xiàn)；活動多，無目的性，花樣多，有始無終；不分場合，不顧后果，無

13、法節(jié)制。,多動,忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動、任性、倔強(qiáng)；不遵守活動的秩序及規(guī)則，不能等待輪換。,沖動,學(xué)習(xí)困難,知覺活動障礙 綜合分析障礙 空間定向障礙讀、拼、寫或語言表達(dá)等困難,智力水平正?；蚪咏?；成績具有波動性,學(xué)習(xí)困難特點,癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 注意缺陷：至少4項 多動／沖動性行為：至少4項嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：影響社會功能。病程標(biāo)準(zhǔn)：起病于7歲以前，至少持續(xù)6月。排除標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),上

14、課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；學(xué)習(xí)易分心，聽見任何聲音都要去張望；作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)臟亂，常少做或做錯；不注意細(xì)節(jié)，易出現(xiàn)粗心大意的錯誤；,注意缺陷：主動注意弱，被動注意強(qiáng)。,丟失或特別不愛惜東西；難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動；做事不持久，有頭無尾；與人說話時，心不在焉，似聽非聽；在日?；顒又衼G三拉四。,難以靜坐，在座位上扭來扭去；上課搞小動作、說小話；話多，好插話、接嘴；好喧

15、嘩，難以從事安靜的活動或游戲；,多動／沖動性行為,難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律，不能等待；干擾他人活動；好與同伴打斗，易于同伴發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；容易興奮和沖動，有過火行為；不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲逝?，好冒險，易出事故。,正常兒童：很強(qiáng)的好奇心和上進(jìn)心，強(qiáng)烈興趣和求知欲。多動癥兒童活動：無目的，有始無終，雜亂多變，令人無法忍受；不分場合，不計后果，無法自制；不聽勸說教導(dǎo)，屢教不改，易重犯錯誤。,鑒別,與正常兒童的多

16、動,學(xué)習(xí)能力障礙兒童：聽、說、讀、寫、推理計算和社會能力獲取利用方面存在缺陷。學(xué)習(xí)能力障礙兒童是缺乏理解力，聽不懂 。 多動癥兒童的學(xué)習(xí)不良主要是因為注意力不集中，多動而致，成績有波動性。,鑒別,與學(xué)習(xí)能力障礙兒童,弱智兒童智商低下，常在70以下，多動癥兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；多動癥兒童學(xué)習(xí)成績不穩(wěn)定，波動性大，隨著年級增高，成績逐漸下降； 弱智兒童學(xué)習(xí)成績總是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。,鑒別,與弱智

17、兒童,兒童情緒障礙；適應(yīng)障礙；特定學(xué)習(xí)技能障礙；不伴ADHD的品行障礙；兒童抽動癥；兒童孤獨癥；兒童精神分裂癥等。,鑒別,其它疾病,輕度：多動癥狀隨年齡而逐漸改善。約65%的患者其癥狀持續(xù)到成年期。伴隨合并癥者預(yù)后較差。,預(yù)后,預(yù)后較好的因素智商學(xué)習(xí)成績較好無其它伴發(fā)的問題家庭環(huán)境較好父母及老師教育恰當(dāng)早期多維治療,預(yù)后,家庭和社會諸多心理社會因素；腦結(jié)構(gòu)及功能失調(diào)；神經(jīng)生理功能異常；神經(jīng)生化因素；

18、家庭遺傳因素；鉛的影響。,病因?qū)W假說,無定論,綜合的多維治療方案,應(yīng)對策略,應(yīng)對策略,藥物治療,心理治療,,醫(yī)院,家庭,學(xué)校,感覺統(tǒng)合治療,腦電生物反饋治療,醫(yī)院,,,,,,,藥物治療,目的：改善注意缺陷，降低活動水平，改善功能狀況。注意：用藥時間長；存在不良反應(yīng)需要長期堅持服藥,父母的作用：家長定期反映病情變化；監(jiān)督服藥，保管藥物老師的作用：協(xié)助觀察治療效果；鼓勵服藥,心理治療,行為治療認(rèn)知行為治療社交技

19、能訓(xùn)練教育訓(xùn)練游戲治療家庭治療,行為治療,主要優(yōu)缺點；平時的學(xué)習(xí)態(tài)度；平時的情緒反應(yīng)；對待自己問題的認(rèn)識；存在的主要問題：如攻擊性行為發(fā)生的背景及頻度、強(qiáng)度；喜歡及不喜歡的東西、活動；家長的治療態(tài)度。,行為治療方法,1.陽性強(qiáng)化法 初級獎賞 繼發(fā)獎賞 社會獎賞 活動獎賞 一般獎賞,2.消退法 減少獎勵 減少關(guān)注（針對無原則的滿足， 爺爺奶奶

20、的溺愛）,3.厭惡療法：給與相應(yīng)懲罰用于攻擊型兒童、憤怒發(fā)作不良反應(yīng)明顯，盡量少用,4.矯枉過正療法：更適合的行為代替不適合行為適用：不良行為對環(huán)境不造成很大影響,5.暫時隔離法：離開感興趣的地方或停止陽性強(qiáng)化注意：必須說明隔離原因；注意安全；該環(huán)境中無其他刺激物；十幾秒－幾分鐘,認(rèn)知行為治療,不合理／錯誤的思維、信念,,心理、行為障礙,了解患兒面臨的問題提高不同情境狀態(tài)下的應(yīng)對能力減少攻擊及沖動行為,,

21、,1.問題解決策略,2. 自我指導(dǎo)訓(xùn)練法,訓(xùn)練有攻擊行為的兒童自身內(nèi)部言語評價,使其行為逐漸趨于恰當(dāng);加強(qiáng)語言的調(diào)節(jié),使其語言能控制行為;鼓勵兒童強(qiáng)化自己的行為。,3. 合理情緒療法,找到自己不合理的信念,了解對情緒的影響;分析信念中不合理的地方;學(xué)習(xí)合理觀念;最終改變情緒和行為。,社交技能訓(xùn)練,1.成功社交的基本條件:有目的的互動；一定的場合表現(xiàn)適當(dāng)?shù)男袨椋换ハ喾答佇畔ⅰ?2. ADHD兒童伙伴關(guān)系特征

22、：令人厭煩、沖動的、攻擊性的不顧別人、自我中心、自私耐性差、自控能力差說謊、不誠實,教會社交技巧；反省問題行為；降低緊張，減少敵對，轉(zhuǎn)化不良情緒；訓(xùn)練應(yīng)對挫折的技巧；訓(xùn)練對事物及環(huán)境的觀察能力。,3. 社交訓(xùn)練目的：,家庭教育學(xué)校教育,教育訓(xùn)練,轉(zhuǎn)變認(rèn)識,認(rèn)識多動癥的本質(zhì);親子關(guān)系的認(rèn)識;通過關(guān)注增加良好兒童行為;暫時隔離法減少不恰當(dāng)行為;避免不良刺激；擬定計劃，規(guī)范作息時間。,1.家庭教育,提高對多動癥

23、的認(rèn)識明確多動癥的本質(zhì)：生物學(xué)基礎(chǔ)；多動癥的發(fā)展與環(huán)境因素的關(guān)系：密切早期干預(yù)的重要性：改善預(yù)后學(xué)校持續(xù)性干預(yù)：具有不可替代的重要性,2. 學(xué)校干預(yù),減少不良行為(搞小動作、不遵守秩序、干擾別人)選定明確目標(biāo)，如上課舉手發(fā)言；重大活動前預(yù)先提醒；用良好行為替代不良行為；鼓勵參加消耗精力的活動；,運用獎懲機(jī)制：及時、頻繁、有力、先正面獎勵再批評；教育環(huán)境的安排：座位靠近教師，與同學(xué)分開；用文字提示進(jìn)

24、行提醒；教學(xué)方式多樣化：形象、新奇、直觀督促完成學(xué)業(yè)號召同學(xué)幫助,學(xué)習(xí)技能訓(xùn)練 小組輔導(dǎo)(3-4人)自我評估訓(xùn)練;注意力集中訓(xùn)練;答題準(zhǔn)確性和完整性訓(xùn)練;提高考試技巧;學(xué)習(xí)放松,平息情緒;特殊技能訓(xùn)練。,學(xué)校和家庭配合 加強(qiáng)溝通,認(rèn)識一致;目標(biāo)統(tǒng)一;放棄互相抱怨;建立家、校、醫(yī)聯(lián)系卡。,謝謝！,小兒驚厥,一、定義,是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴

25、或不伴意識障礙。為小兒常見的急癥癥狀之一。,二、發(fā)病機(jī)理,小兒驚厥發(fā)生率是成人的10-15倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴(kuò)散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關(guān)。,三、病因,(一)感染性病因1．顱內(nèi)感染 2．顱外感染(二)非感染性病因1．顱內(nèi)疾病2．顱外(全身性)疾病,(一)感染性病因,1．顱內(nèi)感染 如由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌引起的腦膜炎或腦炎。常

26、表現(xiàn)為反復(fù)而嚴(yán)重的驚厥發(fā)作，大多出現(xiàn)在疾病初期或極期。伴有不同程度意識障礙和顱壓增高表現(xiàn)。腦脊液檢查對診斷和鑒別診斷有較大幫助。,2．顱外感染 非顱內(nèi)感染性疾病引起的驚厥發(fā)作。(1)熱性驚厥：是兒科最常見的急性驚厥。 (2)感染中毒性腦?。捍蠖嗖l(fā)于敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等嚴(yán)重細(xì)菌性感染疾病中。,(一)感染性病因,(二)非感染性病因,1．顱內(nèi)疾病(1)顱腦損傷與出血：如產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血。

27、(2)先天發(fā)育畸形：如顱腦發(fā)育異常。(3)顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫等。(4)癲癇,2．顱外(全身性)疾病,①水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖癥。②遺傳代謝性疾?。撼Ｒ娙绫奖虬Y、半乳糖血癥等③肝腎功能衰竭④中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒。,(二)非感染性病因,四、臨床表現(xiàn),（一）典型表現(xiàn)：典型驚厥發(fā)作時患兒意識喪失，全身骨胳肌不自主、持續(xù)性、強(qiáng)直性收縮，繼之痙攣性收

28、縮，呼吸暫停，口吐白沫，兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。部分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。,四、臨床表現(xiàn),（二）不典型表現(xiàn)：嬰幼兒驚厥：常無強(qiáng)直性發(fā)作，只有肢體陣攣，但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性驚厥為主。新生兒驚厥：表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動、強(qiáng)直、下頜抖動，頻繁眨眼，兩眼凝視，呼吸暫停。早產(chǎn)兒驚厥：可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動、斜視、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼，面肌抽動似咀嚼、吸吮動作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫

29、停而無抽搐，,（三）高熱驚厥,1、單純型高熱驚厥 ①年齡6個月～3歲，6歲后罕見；②多發(fā)生在體溫驟升之時，體溫 >38.5℃；③常為全身性抽搐、次數(shù)少、時間短（持續(xù)時間<10′）、恢復(fù)快、無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；④腦脊液正常，二周后腦電圖正常；⑤患兒體質(zhì)較好；⑥可有高熱驚厥家族史；⑦預(yù)后良好。,（三）高熱驚厥,2、復(fù)雜型高熱驚厥 ①初發(fā)年齡＜6個月或＞6歲；②初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也可發(fā)生驚厥；

30、③全身性驚厥發(fā)作>15 ’，或反復(fù)多次發(fā)作，或局限性發(fā)作；④熱退后1-2周，腦電圖仍異常；⑤可有癲癇家族史；⑥預(yù)后差：有陽性癲癇家族史者，以后發(fā)生癲癇的可能性為30-50%；,（四）驚厥持續(xù)狀態(tài),驚厥持續(xù)超過30min 或頻繁驚厥中間無清醒期，為危重型。,五、診斷及鑒別診斷,（一）病史1、首先了解有無發(fā)熱，可從前述病因中考慮2、參考發(fā)病年齡,驚厥病因與發(fā)病年齡的關(guān)系,3、發(fā)病季節(jié),有熱驚厥：夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染

31、病如細(xì)菌性痢疾多見冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見無熱驚厥：夏季：低血糖多見冬春季：VitD缺乏性手足抽搐癥多見食物中毒：與食物上市的季節(jié)有關(guān),4、其他病因,分娩史生長發(fā)育史喂養(yǎng)史外傷史家族史預(yù)防接種史當(dāng)?shù)貍魅静×餍惺芳韧袩o驚厥發(fā)作史,（二）體檢,神志意識改變、血壓頭圍、前囟腦膜刺激癥、局灶性NS體征局部感染灶（耳、皮膚）抽搐后有無暫時性肢體癱瘓眼底,（三）輔助檢查,根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的

32、選擇檢查項目感染性疾病：血常規(guī)、血培養(yǎng)+藥敏腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUN、Cr腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+藥敏代謝性疾?。貉℅lu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常規(guī)、生化、培養(yǎng)EEG頭顱CT、MRI、頭顱X線平片,六、治療原則,驚厥為急診癥狀，必須立即緊急處理,①安定：首選劑量：0.3—0.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。用法：靜推，速度<1mg/min，脂溶性高，易

33、入腦，注射后1-3分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復(fù)使用1次，24小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2-4次。副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。②氯硝西泮：③苯巴比妥：,1、控制驚厥,2、治療腦水腫首選20%甘露醇呋塞米，清蛋白、地塞米松。,3、一般處理,①側(cè)臥位，以防窒息及誤吸②保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物③如青紫或驚厥時間較長者及時吸氧④體溫升高應(yīng)退熱：藥物口服或肌注或靜推；物理降溫：30%—50%酒精擦浴；