一例早產(chǎn)兒的護(hù)理查房

1、一例早產(chǎn)兒、NRDS患兒的護(hù)理查房,,,,健康教育,,,相關(guān)知識學(xué)習(xí),,,相關(guān)護(hù)理,,,病例介紹,一、相關(guān)知識學(xué)習(xí),早產(chǎn)兒定義：胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒 稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒（premature infant）。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。,,,,,早產(chǎn)兒特點(diǎn),1.外觀特征——早產(chǎn)兒體重大多在25009以下，身長不到47cm，皮膚發(fā)亮、水腫、紅嫩，胎毛多，頭發(fā)呈絨線毛頭狀，耳殼軟，耳舟不清楚，哭聲低弱

2、，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，指甲未達(dá)指端，足底紋少，男嬰睪丸未降或未全降至陰囊，陰囊少皺襞，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。　　2.體溫——早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，棕色脂肪少，產(chǎn)熱能力不足，加之體表面積相對較大，散熱快，體溫低于正常者多見?！　?.循環(huán)系統(tǒng)——安靜時(shí)，心率較足月兒快，平均120～140次／分（足月兒安靜時(shí)心率120次／分），血壓也較足月兒低。　　4.呼吸系統(tǒng)——早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停。

3、早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生創(chuàng)肺透明膜病。有宮內(nèi)窘迫史者，易發(fā)生吸人性肺炎。,早產(chǎn)兒特點(diǎn),5.消化系統(tǒng)——早產(chǎn)兒賁門括約肌松弛，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳。各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對脂肪的消化吸收較差。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間也長。同時(shí)，肝內(nèi)糖原儲存少，蛋白質(zhì)合成不足，易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。由

4、于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸蠕動無力，胎糞排出時(shí)間延遲?！　?.神經(jīng)系統(tǒng)——神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，原始反射很難引出或引出不完全。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺血缺氧性腦病。腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血?！　?.其他——早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生l周內(nèi)能量供給低于需要量。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇及降鈣素分泌較高，終末器官對甲狀旁腺素反應(yīng)低下，易有低鈣血癥發(fā)生。同時(shí)，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特

5、異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。早產(chǎn)兒生長速度比足月兒快，對鐵、鈣等礦物質(zhì)及維生素K、C、A、D需求大，當(dāng)缺乏時(shí)，易發(fā)生佝僂病和貧血.,病因,①妊娠高血壓綜合征②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖 尿病、重癥肺結(jié)核、內(nèi)分泌失調(diào)（如習(xí)慣性流產(chǎn)）、營養(yǎng)不良等；⑤貧血及嚴(yán)重的溶血??；⑥急性傳染病伴有高熱；⑦子宮腫瘤子宮內(nèi)膜炎及子宮

6、頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波動或過勞；⑾意外受傷或手術(shù)。,發(fā)病機(jī)制,1.皮膚表面血流分布的調(diào)節(jié)反向功能較差，具有隔熱作用的皮下脂肪層缺少，內(nèi)臟到皮膚的熱傳導(dǎo)距離短，體表面積相對地較大。 2.全身臟器的發(fā)育不夠成熟，免疫功能存在缺陷，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除力較低，血液中缺少抗體。3. 早產(chǎn)兒的毛細(xì)血管脆弱，易于破裂4.早產(chǎn)兒出生體重越小，其血紅蛋白、紅細(xì)胞降低越

7、早，有核紅細(xì)胞持續(xù)出現(xiàn)在周圍血象中的時(shí)間也越長。血小板數(shù)也比足月兒的數(shù)值低，出生體重越小越低，增加也越慢。,發(fā)病機(jī)制,5.對膽紅素的結(jié)合和排泄不好。肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低。鐵及維生素A、D的儲存量減少。肝糖原變成血糖的功能減低。 6.腎功能低下由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球?yàn)V過率低。7.神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn) 中樞未成熟。8.免疫功能低下 母體胎盤來的IgG量少，自身細(xì)胞免疫及抗體IgA、D

8、、E、GM合成不足，補(bǔ)體水平低下，血清缺乏調(diào)理素。,二、病例介紹,簡要病史8床，**之子，1.早產(chǎn)兒低體重兒2.NRDS 。因早產(chǎn)后10分鐘伴氣促、呻吟入院?；純合礕2P1，孕32+4周，因前置胎盤于我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)娩出，產(chǎn)重1700g，母陰道流血6小時(shí)，胎膜早破1小時(shí)全麻下剖宮產(chǎn)娩出。無羊水早破，羊水血性，患兒生后哭聲不暢，Apgar評分為1分鐘8分，5分鐘9分，無臍帶異常，不伴發(fā)紺，無興奮激惹、抽搐及昏迷。病程中患兒哭聲不暢，大

9、小便未解，暫未開奶。,簡要病史,入院后：體溫：35℃（肛表） 呼吸：60次/分鐘 脈搏：130次/分鐘 血壓：51/28 mmHg 體重：1.7kg 頭圍：29cm 呈早產(chǎn)兒外貌，神志清楚，刺激后哭聲不暢，呼吸稍促，唇無發(fā)紺，四肢甲床輕度發(fā)紺、水腫。皮膚薄嫩，前囟平軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。四肢肌張力稍低，擁抱、握持反射弱，余反射未引出。心腹聽診（-）。,,患兒入院時(shí)全身輕度發(fā)紺，呻吟

10、不止，TcSO2為：90%，予血?dú)夥治觯篜H:7.32； PO2:45mmHg；PCO2:39mmHg；BE:-6.2mmoL/L。 結(jié)合患兒體征及血?dú)夥治鲈\斷：1.早產(chǎn)極低體重兒 2.新生兒呼吸窘迫綜合癥？立即予氣管插管，氣囊加壓給氧，將豬肺磷脂注射液（固爾蘇）240mg，經(jīng)氣管導(dǎo)管一次性注入，予氣囊加壓給氧3分鐘，后予機(jī)械通氣，1h后患兒面色紅潤，無明顯吸氣性凹陷，予拔出氣管導(dǎo)管， 6h內(nèi)禁止吸痰，予無創(chuàng)CPAP輔助通氣，初步根據(jù)T

11、cSO2調(diào)節(jié)各參數(shù):peep:4cmH2O,FiO2:25%。測血糖：4.3mmoL/L。,,之后患兒反復(fù)出現(xiàn)有腹脹及喂養(yǎng)不耐受，予灌腸，肛管排氣，加用莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動，加用紅霉素促胃腸蠕動，予靜脈高營養(yǎng)有反復(fù)紫紺發(fā)作，予彈足底刺激后緩解，加用氨茶堿對癥處理7.21經(jīng)皮測TCB 257umol/l，予光療8.8復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白：88.00g/L，提示早產(chǎn)兒貧血，輸注濃縮紅細(xì)胞治療以糾正貧血,三、護(hù)理,（一）體溫改變的危險(xiǎn)（體

12、溫過低）　與體溫調(diào)節(jié)中樞功能不健全、體內(nèi)產(chǎn)熱不足有關(guān)。（二）低效型呼吸形態(tài) ：與呼吸中樞、呼吸器官發(fā)育不全有關(guān) （三）營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：與喂養(yǎng)困難吸吮吞咽消化吸收功能差，貧血有關(guān)（四）有感染危險(xiǎn)　與免疫功能低下有關(guān)。（五） 皮膚鞏膜黃染 與血清中膽紅素濃度過高有關(guān)。 (六)家長焦慮：知識缺乏，與擔(dān)心患兒病情有關(guān),護(hù)理問題,P1:體溫過低,I1.適度的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的體溫，室溫應(yīng)保持在24—26 ℃ ，相對

13、濕度在55%—65%。I2.監(jiān)測體溫變化，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施。入院后予保鮮包裹身體。置輻射臺，暖箱保暖。I3.因頭部占體表面積20.8%，散熱快，應(yīng)給予頭部保暖，以降低耗氧量和散熱量。I4.各種護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，并在輻射臺或保暖床上進(jìn)行，并盡量縮短操作時(shí)間。O1:體溫維持在正常水平,,,P2低效性呼吸型態(tài),I1.嚴(yán)密觀察呼吸狀況，注意呼吸是否規(guī)則，有無暫停，有無發(fā)紺。I2·保持呼吸道

14、通暢，患兒右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，肩部墊高2～3cm，及時(shí)清除口、鼻、咽及氣道分泌物。I3.對呼吸較弱、節(jié)律不均者，可給予彈足底等皮膚刺激或按醫(yī)囑給予興奮呼吸中樞藥物，并定時(shí)定量入藥。I4.有缺氧癥狀，應(yīng)給予氧療及呼吸支持方式，吸入氧的濃度、時(shí)間應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量維持在Pa02在50～80mmHg。O2患兒在空氣吸入狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)。,P3營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量,I1.出生體重在1500g以上而無青紫的患兒

15、，可生后2～4h喂10％葡萄糖水2m1/kg，無嘔吐者，可在6～8h喂乳。出生體重在1500g以下或伴有青紫者，可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時(shí)間。喂乳量應(yīng)根據(jù)消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。I2.喂養(yǎng)后，患兒宜取右側(cè)位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24h出入量。每天同一磅秤測量體重一次I3保證每天攝入足夠熱量，靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液I4.觀察大便排出的時(shí)間，次數(shù)，顏色，性狀I(lǐng)5.監(jiān)測血糖變化 O3：患兒體重

16、持續(xù)穩(wěn)步增長,P4有感染的危險(xiǎn),I1.早產(chǎn)兒與感染患兒隔離，保持病室空氣流通，溫濕度適宜I2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對早產(chǎn)兒室及用具應(yīng)定期清潔、消毒，確?？諝饧皟x器物品潔凈。I3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，工作人員接觸患兒前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)禁非本室人員入內(nèi)，防止交叉感染的發(fā)生。I4.在進(jìn)行護(hù)理時(shí)仔細(xì)檢查早產(chǎn)兒皮膚皺褶處、臀部、注射部位有無感染征象。衣服宜用干凈柔軟易吸水的棉布，衣服要寬松無紐扣，以防擦傷皮膚，同時(shí)要加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，每次便后用洗

17、凈臀部，涂護(hù)臀膏保護(hù)。I5.對鼻飼喂養(yǎng)者尤應(yīng)注意口腔護(hù)理。臍帶脫落前后都要保持臍部的清潔和干燥I5.接觸早產(chǎn)兒的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期體檢，有感染者暫時(shí)脫離早產(chǎn)I7.監(jiān)測體溫，觀察病情變化I8遵醫(yī)囑使用抗生素O4患兒體溫正常。,P5:皮膚鞏膜黃染,I1:根據(jù)醫(yī)囑予光療，光療過程中，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，保證水分及營養(yǎng)供給 ，觀察出入量。I2：了解黃疸程度 ： 觀察皮膚、 鞏膜的顏色，黃染的部位和范圍，血清膽紅素值、

18、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)。 O5：皮膚鞏膜黃染消退,P6:焦慮,1.安慰家長耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。2.定期告訴家屬患兒病情變化。O6：家屬情緒穩(wěn)定。,健康指導(dǎo),（1）鼓勵(lì)父母盡早探視及參與照顧早產(chǎn)兒，提供父母接觸、擁抱、與早產(chǎn)兒說話和照顧早產(chǎn)兒的機(jī)會，耐心解答父母提出的有關(guān)問題，講解早產(chǎn)兒所使用的設(shè)備和治療，以減輕他們的焦慮及恐懼。（2）指導(dǎo)并示范護(hù)理早

19、產(chǎn)兒的方法。向家長闡明保暖、喂養(yǎng)及預(yù)防感染等護(hù)理措施的重要性及注意事項(xiàng)。建議母親護(hù)理早產(chǎn)兒前后必須洗手，減少他人探視，家中有感染性疾病者避免接觸早產(chǎn)兒。（3）指導(dǎo)早產(chǎn)兒出院后應(yīng)定期到醫(yī)院門診檢查；指導(dǎo)生后2周開始使用維生素D制劑，生后兩個(gè)月補(bǔ)充鐵劑，預(yù)防佝僂病和貧血；按期預(yù)防接種；以后定期進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測。防止感染、注意保暖、精心喂養(yǎng)、提倡嬰兒撫觸,,有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系： ①體溫下降到35℃以下，或上升到38℃

20、以上，采取相應(yīng)的升溫或降溫措施后，仍沒有效果者；②咳嗽、吐白沫、呼吸急促時(shí)；③吃奶驟減，臉色蠟黃，哭聲很弱時(shí)；④突然發(fā)生腹脹時(shí)；⑤發(fā)生痙攣、抽搐時(shí)。 　　在護(hù)理早產(chǎn)兒時(shí)，千萬不要急躁，要精心，多觀察孩子變化，但不要過分緊張，要科學(xué)調(diào)理，要有信心，孩子一定會健康成長的。實(shí)踐證明，2歲前是彌補(bǔ)先天不足的寶貴時(shí)間，只要科學(xué)地喂養(yǎng)，在兩周歲以前早產(chǎn)兒的體質(zhì)趕上正常兒是完全可能的。這樣的早產(chǎn)兒，體力、智力都不會比正常人差。,出院指征,能直接吸吮

21、母乳或奶瓶，體重穩(wěn)定，增長在10—30克每天，達(dá)到2000克，在室溫下體溫穩(wěn)定，無呼吸暫停或心動過緩，出院后需定期隨訪，定期查眼底、智力，生長發(fā)育后遺癥等。,早產(chǎn)兒護(hù)理八個(gè)關(guān)鍵,1 保持適宜的環(huán)境溫度，24-26,70-80%。2 減少噪音的刺激，國外調(diào)查資料顯示，在NICU中聲音的水平在50～90分貝，最高可達(dá)120分貝。3 減少光線的刺激 24h保持3-5h昏暗照明4 精心喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的重要營養(yǎng)來源，它能有效降