一例胃穿孔護(hù)理查房

1、胃穿孔相關(guān)知識(shí) —陸璇組,一、胃的解剖,,胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。,胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。其中黏膜層含有大量胃腺，由不同功能的細(xì)胞組成：主細(xì)胞：分泌胃蛋

2、白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜，對(duì)抗胃酸腐蝕的作用,二、 胃、十二指腸潰瘍穿孔,定義胃、十二指腸穿孔時(shí)是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過(guò)漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見(jiàn)急腹癥。是胃、十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，變化快，病情嚴(yán)重，需緊急處理。,三、病因和病理,90%的胃潰瘍發(fā)生在胃小彎,穿孔,化膿性腹膜炎,休克,,,胃分泌物、食物滲出,細(xì)菌繁殖,,,四

3、、臨床表現(xiàn),1、癥狀 （1）腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最 初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué) （2）休克癥狀 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象 （3）惡心、嘔吐

4、 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀 （4）其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),2、體征 病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動(dòng)；腹部呈舟狀；腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。,五、并發(fā)癥,1、休克穿孔后

5、劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀 --病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著 腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克 2、急性腹膜炎 --全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。

6、試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見(jiàn)滿視野的白細(xì)胞或膿球，說(shuō)明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測(cè)定氨的含量，若超過(guò)3μg/ml，說(shuō)明有胃腸穿孔,六、輔助檢查,1、X線檢查 病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影 2、血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高3、診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?七、處理原則,1、非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)癥①一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下

7、胃穿孔；②穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限；③胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉；④無(wú)出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者 （2）治療措施 1）禁食、持續(xù)胃腸減壓 2）輸液和營(yíng)養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量 的供給 3）控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染 4）給予 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮

8、抗劑等制酸藥物 5）嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,2、手術(shù)治療 包括單純穿孔縫合術(shù)和徹底性潰瘍切除手術(shù)（1）單純穿孔縫合術(shù)：即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。適用于： 1）穿孔時(shí)間超過(guò)8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重者 2）以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療、無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥者 3）有其

9、他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診狀態(tài)下徹底性潰瘍切除手術(shù)者。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍不愈仍需施行徹底性潰瘍切除手術(shù)（2）徹底性潰瘍切除手術(shù)： 若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8小時(shí)以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù),八、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.疼痛

10、 與胃十二指腸穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足 與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 腹腔內(nèi)殘余膿腫與胃十二指腸穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。,九、護(hù)理措施,1.緩解疼痛（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓：以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：伴有休克者取平臥位，無(wú)休克者或休克改善后取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。2.維持體液平衡（1）觀察病情變化：觀察和記錄出入水量。

11、（2）靜脈輸液：根據(jù)出入水量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)護(hù)理。3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（1）體位：無(wú)休克者或休克改善后取半臥位，以利漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)也可減少毒素的吸收。（2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、控制感染。（3）保持腹腔內(nèi)引流通暢。,個(gè)案查房,----陸璇組,主要內(nèi)容,病情簡(jiǎn)介陽(yáng)性指征治療方案護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施,病情簡(jiǎn)介,范吉香，女，60歲。因“

12、腹痛一天”于2013年08月18日22時(shí)入住胃腸外科 于08-19 02:46轉(zhuǎn)至我科入院情況：患者昨夜無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性劇烈疼痛，無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，疼痛迅速延及全腹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）無(wú)效果，后于東海縣醫(yī)院查腹平片提示膈下游離氣體，考慮消化道穿孔，患者當(dāng)時(shí)血壓低，呈休克，多巴胺靜滴維持并快速補(bǔ)液，轉(zhuǎn)診我院，入院時(shí)查體：體溫 未測(cè) 脈搏 110 次/分 呼吸30 次/分 血壓 70 /

13、 40 mmHg,病情簡(jiǎn)介,診療經(jīng)過(guò)：入院后急查腹部CT提示腹腔游離氣體影及腹腔大量積液，急診于全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量棕色混濁液體，量約2000ml，含大量食物殘?jiān)澳撎Γ父]部前壁潰瘍穿孔，穿孔直徑約2cm，腹腔臟器充血水腫，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔大量溫鹽水沖洗至清潔，盆腔、左右膈下各置引流管一根，因患者肺功能差，不能撥除氣管插管，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療,病情簡(jiǎn)介,入院診斷：消化道穿孔 彌漫性腹膜炎 感染中毒性休克 慢性支

14、氣管炎 肺氣腫 腰椎間盤突出癥 胃潰瘍轉(zhuǎn)入時(shí)情況：轉(zhuǎn)入時(shí)麻醉未醒狀態(tài)，氣管插管，球囊輔助通氣，入科后立即接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)，血壓110/65mmHg，氧飽和96%，查體：瞳孔等大等圓，直徑4mm，光感鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心率125次/分，心率齊，心臟聽(tīng)診未聞及雜音及額外心音，腹部切口敷料包扎覆蓋，無(wú)明顯滲液，雙側(cè)膈下引流管各一根，盆腔引流管一根，在位通暢，引流少量血性液,病情簡(jiǎn)介,管道：盆腔、左右膈下各置引流管一根 （

15、08-19)氣管插管 (08-19)(23cm)（08-24拔除）間斷無(wú)創(chuàng)通氣胃管（08-19）(08-26拔除）持續(xù)胃腸減壓,外露38cm尿管（08-19）有頸內(nèi)深靜脈置管（08-19）12.5cm左肩胛下留置胸腔引流管一根 （08-24）-（08-26拔除）12cm,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,,T38.7℃,T38.4℃,陽(yáng)性指征,,,,陽(yáng)性指征,實(shí)驗(yàn)室檢查腹平片（2013-08-18本院）：左側(cè)膈下可疑游

16、離氣體影腹部彩超（2013-08-18本院）：腹腔積液胸水生化（08-25）：滲出液改變痰培養(yǎng)（08-25）：鮑曼不動(dòng)桿菌PCT：8.12↑（08-22）,治療方案,診療計(jì)劃：呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、補(bǔ)液輸血抗休克、抑酸、平喘、化痰，糾正電解質(zhì)（低鈣，偶有低鉀），維持內(nèi)環(huán)境（監(jiān)測(cè)血糖，偶有低血糖）等對(duì)癥治療 出院（轉(zhuǎn)回胃腸外科）08-26用藥：輸血+輸白蛋白+比阿培南+蘭索拉唑（悅康）+血必凈+鹽酸溴已新+能量+香菇多糖+奧

17、硝唑+鈣劑（08-19）萬(wàn)古霉素（萬(wàn)君雅）（08-26）,護(hù)理問(wèn)題,1.氣道護(hù)理2.引流管的護(hù)理3.內(nèi)環(huán)境的問(wèn)題4.疼痛的護(hù)理5.傷口護(hù)理6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.安全管理8.心理護(hù)理9.發(fā)熱的護(hù)理10.防止護(hù)理并發(fā)癥,護(hù)理措施,1．氣道護(hù)理（1）妥善固定導(dǎo)管，松緊以固定帶能伸進(jìn)1指為宜，檢查其深度（2）保持人工氣道通暢，加強(qiáng)翻身拍背，輔助排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，加強(qiáng)濕化，按需吸痰   

18、;                            （3）吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味（4）吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒 ( 5

19、)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，口腔護(hù)理每日4次，做好預(yù)防VAP的護(hù)理（6）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，盡早脫機(jī)拔管 （7）實(shí)施床邊隔離，注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生,護(hù)理措施,2. 引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞（一般術(shù)后1小時(shí)擠捏一次引流管，擠壓方法：護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，雙手握住距插管處10－15cm的排液管，擠壓時(shí)兩手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面的食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓

20、與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊），當(dāng)引流管堵塞時(shí)可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗，若引流管漏氣，及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理措施,（2）做好引流管的固定，防止其脫落，固定的高度均要低于引流口20－30cm（3）觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班，記錄引流管置入原始刻度，做好交接班（4）保持無(wú)菌密閉 一次性引流袋每天更換，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，執(zhí)行檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染

21、,護(hù)理措施,3.內(nèi)環(huán)境（低鈣、偶低鉀低血糖）的問(wèn)題（1）根據(jù)醫(yī)囑，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)，有無(wú)抽搐等異常變化（2）正確采集血標(biāo)本并及時(shí)送檢，如遇異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予相應(yīng)處理（3）正確規(guī)范用藥，觀察藥物療效及有無(wú)副作用,護(hù)理措施,4. 疼痛的護(hù)理（1）減少不良刺激，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光噪聲（2）傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，評(píng)估疼痛（3）協(xié)助病人采取舒適的臥位（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，注意觀察效果及副作用（5）非藥物

22、措施減輕疼痛,護(hù)理措施,5. 傷口護(hù)理（1）要每日觀察切口情況，注意切口處有無(wú)滲液滲血，切口張力是否增加，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰等避免張力增加（2）保持敷料清潔干燥，每天換藥（3）平時(shí)臥位床頭抬高15°～30°，雙膝下墊小軟枕，放松腹部肌肉，以促進(jìn)傷口愈合,護(hù)理措施,6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）暫不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)病人腸道功能，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2）遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)陌被帷⒕S生素等治療（3）遵醫(yī)囑

23、給予輸注白蛋白、血漿、輸血治療（4）密切監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),護(hù)理措施,7. 安全管理（1）和病人解釋各種管道的重要性，讓患者積極配合治療（2）給患者適當(dāng)約束，做好約束部位皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡（3）妥善固定各種管道防止滑脫（4）嚴(yán)密觀察靜脈通路，嚴(yán)防血管活性藥外滲（5）注意消毒隔離，防止病人間交叉感染和醫(yī)護(hù)人員感染,護(hù)理措施,8. 心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，讓患者知道懷疑、恐慌和焦慮心理會(huì)降低機(jī)