2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、胃穿孔相關(guān)知識(shí) —陸璇組,一、胃的解剖,,胃位于上腹部膈下略偏左側(cè),為一弧形囊狀器官,上接食管,下連十二指腸,入口為賁門,出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡,該切跡的黏膜面形成賁門皺襞,有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎,右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。,胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。其中黏膜層含有大量胃腺,由不同功能的細(xì)胞組成:主細(xì)胞:分泌胃蛋

2、白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞:分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞:分泌堿性因子,有保護(hù)黏膜,對(duì)抗胃酸腐蝕的作用,二、 胃、十二指腸潰瘍穿孔,定義胃、十二指腸穿孔時(shí)是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍,逐漸向深部侵蝕,穿過(guò)漿膜層,導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔,引起腹膜炎的一種常見(jiàn)急腹癥。是胃、十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥,起病急,變化快,病情嚴(yán)重,需緊急處理。,三、病因和病理,90%的胃潰瘍發(fā)生在胃小彎,穿孔,化膿性腹膜炎,休克,,,胃分泌物、食物滲出,細(xì)菌繁殖,,,四

3、、臨床表現(xiàn),1、癥狀 (1)腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最 初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續(xù)性,但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部,可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué) (2)休克癥狀 穿孔初期,患者常有一定程度休克癥狀,病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹,病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象 (3)惡心、嘔吐

4、 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐,并不劇烈,腸麻痹時(shí)嘔吐加重,同時(shí)有腹脹,便秘等癥狀 (4)其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象,但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),2、體征 病人呈急性面容,表情痛苦,倦屈位、不愿移動(dòng);腹部呈舟狀;腹式呼吸減弱或消失;全腹有明顯的壓痛和反跳痛,以上腹部為明顯,腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直;肝濁音界縮小或消失,可有移動(dòng)性濁音;腸鳴音減弱或消失。,五、并發(fā)癥,1、休克穿孔后

5、劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀 --病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著 腹痛程度的減輕,情況可趨穩(wěn)定。此后,隨著細(xì)菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克 2、急性腹膜炎 --全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:可見(jiàn)白細(xì)胞增高,一般急性穿孔的病例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬(wàn)~2萬(wàn)/mm3之間,中性白細(xì)胞增加;血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水,亦都升高。

6、試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見(jiàn)滿視野的白細(xì)胞或膿球,說(shuō)明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測(cè)定氨的含量,若超過(guò)3μg/ml,說(shuō)明有胃腸穿孔,六、輔助檢查,1、X線檢查 病人站立位X線檢查時(shí),80%可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影 2、血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高3、診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?七、處理原則,1、非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)癥①一般情況良好,癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下

7、胃穿孔;②穿孔超過(guò)24小時(shí),腹膜炎已局限;③胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉;④無(wú)出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者 (2)治療措施 1)禁食、持續(xù)胃腸減壓 2)輸液和營(yíng)養(yǎng)支持:予以靜脈輸液,以維持水、電解質(zhì)平衡;同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持,保證熱量 的供給 3)控制感染:全身性應(yīng)用抗菌藥,以控制感染 4)給予 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮

8、抗劑等制酸藥物 5)嚴(yán)密觀察病情變化,若經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者,應(yīng)立即改為手術(shù)治療,2、手術(shù)治療 包括單純穿孔縫合術(shù)和徹底性潰瘍切除手術(shù)(1)單純穿孔縫合術(shù):即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。適用于: 1)穿孔時(shí)間超過(guò)8小時(shí),腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重者 2)以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療、無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥者 3)有其

9、他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診狀態(tài)下徹底性潰瘍切除手術(shù)者。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療,部分病人因潰瘍不愈仍需施行徹底性潰瘍切除手術(shù)(2)徹底性潰瘍切除手術(shù): 若病人一般情況較好,有幽門梗阻或出血史,穿孔在8小時(shí)以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外,對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù),八、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.疼痛

10、 與胃十二指腸穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足 與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 腹腔內(nèi)殘余膿腫與胃十二指腸穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。,九、護(hù)理措施,1.緩解疼痛(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓:以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。(2)體位:伴有休克者取平臥位,無(wú)休克者或休克改善后取半臥位,可減輕腹壁張力和疼痛。(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。2.維持體液平衡(1)觀察病情變化:觀察和記錄出入水量。

11、(2)靜脈輸液:根據(jù)出入水量和醫(yī)囑,合理安排輸液的種類和輸液速度,以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)護(hù)理。3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫(1)體位:無(wú)休克者或休克改善后取半臥位,以利漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流;同時(shí)也可減少毒素的吸收。(2)按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、控制感染。(3)保持腹腔內(nèi)引流通暢。,個(gè)案查房,----陸璇組,主要內(nèi)容,病情簡(jiǎn)介陽(yáng)性指征治療方案護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施,病情簡(jiǎn)介,范吉香,女,60歲。因“

12、腹痛一天”于2013年08月18日22時(shí)入住胃腸外科 于08-19 02:46轉(zhuǎn)至我科入院情況:患者昨夜無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,持續(xù)性劇烈疼痛,無(wú)陣發(fā)性加重,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)腹瀉,疼痛迅速延及全腹,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)無(wú)效果,后于東海縣醫(yī)院查腹平片提示膈下游離氣體,考慮消化道穿孔,患者當(dāng)時(shí)血壓低,呈休克,多巴胺靜滴維持并快速補(bǔ)液,轉(zhuǎn)診我院,入院時(shí)查體:體溫 未測(cè) 脈搏 110 次/分 呼吸30 次/分 血壓 70 /

13、 40 mmHg,病情簡(jiǎn)介,診療經(jīng)過(guò):入院后急查腹部CT提示腹腔游離氣體影及腹腔大量積液,急診于全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔大量棕色混濁液體,量約2000ml,含大量食物殘?jiān)澳撎Γ父]部前壁潰瘍穿孔,穿孔直徑約2cm,腹腔臟器充血水腫,行穿孔修補(bǔ)術(shù),腹腔大量溫鹽水沖洗至清潔,盆腔、左右膈下各置引流管一根,因患者肺功能差,不能撥除氣管插管,術(shù)后帶管轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療,病情簡(jiǎn)介,入院診斷:消化道穿孔 彌漫性腹膜炎 感染中毒性休克 慢性支

14、氣管炎 肺氣腫 腰椎間盤突出癥 胃潰瘍轉(zhuǎn)入時(shí)情況:轉(zhuǎn)入時(shí)麻醉未醒狀態(tài),氣管插管,球囊輔助通氣,入科后立即接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù),血壓110/65mmHg,氧飽和96%,查體:瞳孔等大等圓,直徑4mm,光感鈍,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕羅音,心率125次/分,心率齊,心臟聽(tīng)診未聞及雜音及額外心音,腹部切口敷料包扎覆蓋,無(wú)明顯滲液,雙側(cè)膈下引流管各一根,盆腔引流管一根,在位通暢,引流少量血性液,病情簡(jiǎn)介,管道:盆腔、左右膈下各置引流管一根 (

15、08-19)氣管插管 (08-19)(23cm)(08-24拔除)間斷無(wú)創(chuàng)通氣胃管(08-19)(08-26拔除)持續(xù)胃腸減壓,外露38cm尿管(08-19)有頸內(nèi)深靜脈置管(08-19)12.5cm左肩胛下留置胸腔引流管一根 (08-24)-(08-26拔除)12cm,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,,T38.7℃,T38.4℃,陽(yáng)性指征,,,,陽(yáng)性指征,實(shí)驗(yàn)室檢查腹平片(2013-08-18本院):左側(cè)膈下可疑游

16、離氣體影腹部彩超(2013-08-18本院):腹腔積液胸水生化(08-25):滲出液改變痰培養(yǎng)(08-25):鮑曼不動(dòng)桿菌PCT:8.12↑(08-22),治療方案,診療計(jì)劃:呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、補(bǔ)液輸血抗休克、抑酸、平喘、化痰,糾正電解質(zhì)(低鈣,偶有低鉀),維持內(nèi)環(huán)境(監(jiān)測(cè)血糖,偶有低血糖)等對(duì)癥治療 出院(轉(zhuǎn)回胃腸外科)08-26用藥:輸血+輸白蛋白+比阿培南+蘭索拉唑(悅康)+血必凈+鹽酸溴已新+能量+香菇多糖+奧

17、硝唑+鈣劑(08-19)萬(wàn)古霉素(萬(wàn)君雅)(08-26),護(hù)理問(wèn)題,1.氣道護(hù)理2.引流管的護(hù)理3.內(nèi)環(huán)境的問(wèn)題4.疼痛的護(hù)理5.傷口護(hù)理6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.安全管理8.心理護(hù)理9.發(fā)熱的護(hù)理10.防止護(hù)理并發(fā)癥,護(hù)理措施,1.氣道護(hù)理(1)妥善固定導(dǎo)管,松緊以固定帶能伸進(jìn)1指為宜,檢查其深度(2)保持人工氣道通暢,加強(qiáng)翻身拍背,輔助排痰,遵醫(yī)囑霧化吸入,加強(qiáng)濕化,按需吸痰   

18、;                            (3)吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味(4)吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒 ( 5

19、)監(jiān)測(cè)氣囊壓力,口腔護(hù)理每日4次,做好預(yù)防VAP的護(hù)理(6)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,盡早脫機(jī)拔管 (7)實(shí)施床邊隔離,注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生,護(hù)理措施,2. 引流管的護(hù)理(1)保持引流管通暢,防止引流管受壓、扭曲、堵塞(一般術(shù)后1小時(shí)擠捏一次引流管,擠壓方法:護(hù)士站在患者術(shù)側(cè),雙手握住距插管處10-15cm的排液管,擠壓時(shí)兩手相接,后面的手用力捏住引流管,使引流管閉塞,用前面的食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管,使擠壓

20、與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊),當(dāng)引流管堵塞時(shí)可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗,若引流管漏氣,及時(shí)處理,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理措施,(2)做好引流管的固定,防止其脫落,固定的高度均要低于引流口20-30cm(3)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),認(rèn)真記錄并做好交班,記錄引流管置入原始刻度,做好交接班(4)保持無(wú)菌密閉 一次性引流袋每天更換,嚴(yán)格按照操作規(guī)程,執(zhí)行檢查引流管各連接處,確定其連接緊密,要防止漏氣或脫落造成逆行感染

21、,護(hù)理措施,3.內(nèi)環(huán)境(低鈣、偶低鉀低血糖)的問(wèn)題(1)根據(jù)醫(yī)囑,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí),有無(wú)抽搐等異常變化(2)正確采集血標(biāo)本并及時(shí)送檢,如遇異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑予相應(yīng)處理(3)正確規(guī)范用藥,觀察藥物療效及有無(wú)副作用,護(hù)理措施,4. 疼痛的護(hù)理(1)減少不良刺激,保持環(huán)境安靜,避免強(qiáng)光噪聲(2)傾聽(tīng)病人訴說(shuō),評(píng)估疼痛(3)協(xié)助病人采取舒適的臥位(4)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑,注意觀察效果及副作用(5)非藥物

22、措施減輕疼痛,護(hù)理措施,5. 傷口護(hù)理(1)要每日觀察切口情況,注意切口處有無(wú)滲液滲血,切口張力是否增加,指導(dǎo)患者咳嗽咳痰等避免張力增加(2)保持敷料清潔干燥,每天換藥(3)平時(shí)臥位床頭抬高15°~30°,雙膝下墊小軟枕,放松腹部肌肉,以促進(jìn)傷口愈合,護(hù)理措施,6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(1)暫不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者予以腸外營(yíng)養(yǎng),并監(jiān)測(cè)病人腸道功能,盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)陌被帷⒕S生素等治療(3)遵醫(yī)囑

23、給予輸注白蛋白、血漿、輸血治療(4)密切監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),護(hù)理措施,7. 安全管理(1)和病人解釋各種管道的重要性,讓患者積極配合治療(2)給患者適當(dāng)約束,做好約束部位皮膚的護(hù)理,預(yù)防壓瘡(3)妥善固定各種管道防止滑脫(4)嚴(yán)密觀察靜脈通路,嚴(yán)防血管活性藥外滲(5)注意消毒隔離,防止病人間交叉感染和醫(yī)護(hù)人員感染,護(hù)理措施,8. 心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通,讓患者知道懷疑、恐慌和焦慮心理會(huì)降低機(jī)

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