一例脾破裂患者護(hù)理查房

1、一例脾破裂患者的護(hù)理查房,,主要內(nèi)容,病史匯報(bào)相關(guān)問題及措施疾病概述相關(guān)護(hù)理,,該病人存在哪些護(hù)理問題？,P1.有組織灌注量不足的危險(xiǎn)： 與脾臟破裂致微循環(huán)不足有關(guān)。,護(hù)理措施：1.體位安置，吸氧，保暖。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.立即建立靜脈通道，合理補(bǔ)液，增加液體攝入量，維持有效灌注壓。4.密切觀察患者主訴及尿量變化。5.遵醫(yī)囑用藥及觀察療效反應(yīng)。,氣體交換受損：與胸部受傷有關(guān)。,護(hù)理措施：1.取

2、舒適體位。2.給予氧氣吸入，糾正缺氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血?dú)夥治黾爸髟V。3.遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。,疼痛：與患者胸腹部損傷有關(guān)。,護(hù)理措施：1. 給予耐心指導(dǎo)，減輕焦慮、恐懼心理，提高患者對(duì)疼痛的耐受性?；颊哌M(jìn)行深呼吸及咳嗽時(shí)固定胸壁，減輕對(duì)傷口和骨折部位的震動(dòng)，減輕疼痛。2.必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，密切觀察用藥反應(yīng)及呼吸情況。,疾病概述,同一致傷因素作用下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上解剖部位或臟器受

3、到創(chuàng)傷,且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷,或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。,相關(guān)因素,致傷原因 首位交通傷，其次墜落傷。受傷部位 首位骨折及顱腦傷，其次胸部及腹部。致死性損傷 主要是顱腦和胸部傷。早期死亡原因 主要是顱腦傷和大出血。,多發(fā)傷的特點(diǎn),1.由于多部位損傷,搶救治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)相互矛盾。病情重,發(fā)展快,病死率高。2.全身生理功能紊亂嚴(yán)重,處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體抵抗力下降,易發(fā)生嚴(yán)重感染。3.休克發(fā)生率高,

4、以失血性休克為主。4.易發(fā)生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。5.漏診率高,因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多部位,早期癥狀不明顯。6.治療困難。,三個(gè)死亡高峰,第一高峰：傷后數(shù)分鐘,約占50%第二高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),約占30%第三高峰：傷后數(shù)天或數(shù)周,約占20%,主要死因：腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂,常常來不及搶救,主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂?如搶救及時(shí),大部分可免于死亡,主要死因?yàn)?/p>

5、嚴(yán)重感染和器官功能衰竭,脾的位置,左肋區(qū)，與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。,,外傷性破裂,自發(fā)性破裂,絕大多數(shù)，有明確左下胸、左上腹外傷史。,極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟，加上劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。,病理分類,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂,,,真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂,被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整,中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂,,分類,臨床表現(xiàn),a.腹部疼

6、痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。,輔助檢查,1.腹部

7、X線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。,3.診斷性腹腔穿刺術(shù)： 疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。,輔助檢查,輔助檢查,4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

8、 紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。5.放射性核素檢查： 此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。,輔助檢查,6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影： 屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。7.CT檢查: 對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。,處理原則,1.非手術(shù)

9、治療病人護(hù)理 對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。觀察內(nèi)容： ①呼吸、脈率和血壓。 ②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變。 ③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。 ④B超檢查。 ⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。

10、 ⑥CT、血管造影等檢查。,處理原則,觀察期間特別注意： ① 不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情； ② 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括： ① 輸血補(bǔ)液，防治休克； ② 應(yīng)用廣譜抗生素； ③ 禁食，胃腸減壓； ④ 營(yíng)養(yǎng)支持。,處理原則,2．手術(shù)治療 對(duì)已確定脾破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)

11、，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。,手術(shù)指征,①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢(shì)；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。,手術(shù)方式,脾修補(bǔ)術(shù):適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù):適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)