一例胃癌病人的護理查房

1、一例胃癌病人的護理查房,普外科,目錄,相關(guān)知識病情介紹陽性體征護理體檢護理問題及措施護理新進展,相關(guān)知識,胃的結(jié)構(gòu) 胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管相連的示賁門，與十二指腸相連的部分是幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。,胃的生理功能,接受功能儲存功能分泌功能消化功能運輸及排空功能,胃癌的概述,胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位，占胃惡性腫瘤的95%?？梢娢赴┦峭{人

2、類健康的一種常見病。,病因及發(fā)病機制,1.環(huán)境因素 一般認(rèn)為高緯度、寒冷潮濕地區(qū)胃癌發(fā)病率高。2.飲食因素 發(fā)霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸魚肉（亞硝酸鹽）、腐爛及高鹽食品易于致癌。吸煙可增加胃癌危險性。 3.遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率高：“A”型血比“O”型血發(fā)病率高；美國的黑人比白人發(fā)病率高，均提示有遺傳因素存在。 4.免疫因素 機體免疫功能低下者發(fā)病率高，所以老年人多發(fā)。

3、 5.癌前期病變 如慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生；胃息肉腺瘤型；殘胃炎；惡性貧血胃體有顯著萎縮者；少數(shù)胃潰瘍患者。,臨床表現(xiàn),上腹部疼痛 為胃癌的首發(fā)癥狀。開始表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，餐后加重，逐漸發(fā)展為隱痛不適，最后疼痛進行性加重，伴有胃納差，早飽，體重下降等變化。食欲減退或消瘦惡心、嘔吐黑便或便血腹瀉咽下困難,治療方式,手術(shù)治療：首選非手術(shù)治療：針對中晚期胃癌，輔以化療、 放療及免疫治療

4、等綜合性治療,手術(shù)方式——畢羅氏Ⅰ式,是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合（畢羅氏Ⅰ式），優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術(shù)式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。,手術(shù)方式——畢羅氏 Ⅱ式,是在胃大部

5、切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。優(yōu)點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，

6、引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。,手術(shù)方式——胃空腸Roux-en-Y吻合,遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。,并發(fā)癥,早期并發(fā)癥 術(shù)后出血 十二指腸殘端破裂 胃腸吻合口破裂或瘺 殘胃蠕動無力（

7、胃排空障礙） 術(shù)后梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥 堿性反流性胃炎 傾倒綜合征（早期、晚期） 營養(yǎng)性合并癥,術(shù)后出血,術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時候仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，擇術(shù)后出血。術(shù)后4~6天發(fā)生的出血，常為吻合口粘膜壞死脫落所致；術(shù)后10~20天發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關(guān)。,十二指腸殘端破裂,為畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后的早期并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后3~6日，臨床

8、變現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細(xì)胞計數(shù)增加；腹腔穿刺可抽的膽汁樣液體,胃腸吻合口破裂或瘺,多發(fā)生在術(shù)后3~7天，表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加引流管周圍可被膽汁浸濕,殘胃蠕動無力或胃排空障礙,常發(fā)生在術(shù)后7~10日，病人在改為進食半流質(zhì)或不易消化的食物后發(fā)生上腹部飽脹、鈍痛或嘔吐，嘔吐物含實物和膽汁消化道X線造影示殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢,

9、術(shù)后梗阻,急性完全性輸入襻梗阻變現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，嘔吐量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。,慢性不完全性輸入襻梗阻病人變現(xiàn)為進食后出現(xiàn)右上腹脹痛；呈噴射狀大量嘔吐，嘔吐后癥狀緩解、嘔吐物多為膽汁,輸出襻梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。吻合口梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹和嘔吐；嘔吐物為食物且不含膽汁。,堿性反流性胃炎,多發(fā)生在胃切除后數(shù)月至數(shù)年表現(xiàn)為頑固的上腹或胸骨后灼燒痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴

10、體重減輕或貧血。,傾倒綜合征,早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后半小時內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。多因餐后大量高滲性食物快速進入腸道所致腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性活性物質(zhì)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，從而引起一系列血管舒縮功能的紊亂和胃腸道癥狀。,,晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時病人出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗、脈

11、搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要因進食后，胃排空過快，含糖食物迅速進入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。,營養(yǎng)性合并癥,主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血和骨病等。,病情介紹,患者xxx，男，76歲，系xxx人。2017.4.3以“上腹部疼痛20天”收入我院消化內(nèi)科。4.3胃鏡病理示：胃竇腺癌。4.9轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。入科T36.5℃,P70次/分，BP140/90mmHg，疼痛評分為0分。4.13 8:30在全麻+連硬外麻醉下行胃

12、癌根治術(shù)+小腸腫塊切除術(shù)，于13:00安返ICU病房。4.14 10:00由ICU病房遷回，帶胃管、空腸營養(yǎng)管、左右腹腔引流管、尿管各一根，右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管接靜脈鎮(zhèn)痛泵在位通暢，導(dǎo)管評分14分，跌倒評分50分，行高危監(jiān)控。,病情介紹,醫(yī)囑予特級護理，禁食水，心電監(jiān)護，氧氣2L/min吸入，明可欣、替硝唑抗炎，泮衛(wèi)平護胃，鹽酸溴已新化痰，氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白營養(yǎng)支持等對癥治療。予NS5ml+沐舒坦15mg+萬托林5mg霧化Tid，

13、機械輔助排痰Bid。4.14術(shù)后第二天醫(yī)囑予停特級護理改一級護理，拔除尿管，小便自解?？漳c營養(yǎng)管接5%GNS500ml以30ml/h泵入。4.17空腸營養(yǎng)管接自制營養(yǎng)液（米湯）500ml以40ml/h泵入。,術(shù)前特殊檢查,,,,,4.3胃鏡,4.3CT,4.11彩超,4.11MRI,胃竇腺癌,兩肺陳舊性肺結(jié)核、兩側(cè)肺氣腫、肺大泡,雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成、無名動脈粥樣斑塊形成,多發(fā)性腦梗，部分為陳舊性；老年性腦改變,實驗室檢查

14、,,,,術(shù)后第五天,術(shù)后第一天,術(shù)前,,,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞百分比75.8%；凝血酶時間28.1s；PO275mmHg,WBC13.65x109/L;中性粒細(xì)胞百分比90.2%；凝血酶原時間14s；凝血酶時間29.8s；D-二聚體0.71ug；總蛋白54.7g/L；白蛋白33.8g/L；PO2144mmHg,中性粒百分比72.6%；直接膽紅素8.01umol/L；總蛋白58.85g/L；白蛋白33.93g/L;

15、膽堿酯酶3000U/L,護理體檢,全體人員去病房進行護理體檢：意識：生命體征：疼痛：切口：引流管：腸內(nèi)營養(yǎng)：,診斷,,1.胃竇腺癌 2.雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 3.兩側(cè)肺氣腫 4.兩上陳舊性肺結(jié)核 5.腦梗塞 6.高血壓病,護理問題（術(shù)前）,P1：焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病愈后有關(guān) P2：知識缺乏:與缺乏疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān),P1:焦慮,目標(biāo):患者情緒穩(wěn)定，配合治療及護理。I：1、熱情接待，做好術(shù)前宣教與指導(dǎo)。

16、 2、注意傾聽，關(guān)心體貼病人，多鼓勵患者，增強與病魔作斗爭的勇氣和信心。 3、解釋手術(shù)的方法及成功案例，消除患者顧慮。 4、介紹成功的病友，增加患者信心。 5、鼓勵家屬與朋友給予心理關(guān)心和精神支持O、4.12病人焦慮感大大減輕,P2知識缺乏,目標(biāo):患者對疾病、手術(shù)有所了解。I：1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性. 2、講解術(shù)前準(zhǔn)備

17、(如禁食水、 皮試 、胃腸減壓等) 3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。 4、指導(dǎo)患者行術(shù)后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能訓(xùn)練。 5、向患者及其家屬推送317護相關(guān)課程。O：4.12病人及家屬基本了解相關(guān)知識,護理問題（術(shù)后）,,,,,P10潛在 并發(fā)癥,護理目標(biāo),3、主訴疼痛感減輕。 4、能自行咳痰，呼吸順暢。5、引流管在位通暢、引流有效。 6、營養(yǎng)狀況良好,水電解質(zhì)平衡。7、適

18、量補液，維持機體需要量。 8、皮膚清潔干燥，未發(fā)生破潰。 9、疲勞、無力癥狀改善 10、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。,P3疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后留置多根引流管有關(guān),Ｉ: 1、生命體征平穩(wěn)后取有效半臥位，減輕腹壁切口張力，減輕疼痛。 2、保持鎮(zhèn)痛泵在位、有效，評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛的等級，遵醫(yī)囑及時鎮(zhèn)痛治療，如肌注強痛定、杜冷丁等。 3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家人交談、深

19、呼吸、放松按摩等方法，以減輕疼痛。 4、咳嗽時指導(dǎo)正確保護切口，減輕疼痛。O：患者4.14主訴疼痛感減輕。,P4清理呼吸道無效 與全麻術(shù)后咳痰無力、懼怕切口疼痛有關(guān),Ｉ: 1、術(shù)后麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入。 2、予霧化吸入，機械輔助排痰，以利痰咳出。 3、協(xié)助拍背，指導(dǎo)患者運用正確方法咳痰。 4、如不能咳出者，必要時吸痰。O：患

20、者4.14能自行咳痰，呼吸順暢。,P5引流管失效的可能 與引流管打折、扭曲、受壓、堵塞有關(guān)。,I: 1、妥善固定。 2、保持引流管通暢。 3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。 4、定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。 5、保持引流管口周圍皮膚清潔，及時更換 傷口敷料。O: 引流管通暢、引流有效。,P6.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量,I: 1、術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑輸液

21、，合理安排輸液的順序與滴速，及時補充水、電解質(zhì)、靜脈營養(yǎng)。 2、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)，由稀到稠，由少到多，循序漸進，注意觀察患者有無腹脹腹瀉等不適。 3、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，拔除胃腸減壓管，指導(dǎo)進流食，逐步過渡到半流食、軟食、普食。O:病人的營養(yǎng)狀況良好。,P7體液不足 與手術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān),I: 1.嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、 尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄

22、引流 液的量、顏色和性質(zhì)。 2.靜脈輸液：合理安排輸液的種類和輸液速度，以 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 3.根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸注白蛋白、保證病人的營養(yǎng) 支持。 4.予腸內(nèi)營養(yǎng)，加強腸內(nèi)營養(yǎng)的巡視，了解病人的 耐受情況。 O：體液平衡。,,Ｉ: 1、按時協(xié)助患者翻身，避免局部組織長時間受壓。 2、保持皮膚及床單位清潔、干燥、無碎屑。

23、 3、衣物潮濕時，及時更換，避免潮濕刺激。 4、及時修剪指甲，避免指甲過長，抓傷皮膚。 5、術(shù)后第一天，指導(dǎo)病人臥床活動（如踢腿，抬臀等），術(shù)后第三天，協(xié)助病人下床活動。O：皮膚完好無破損。,P8有皮膚完整性受損危險 與病人消瘦、術(shù)后長期臥床有關(guān),,Ｉ: 1、合理安排休息活動時間。 2、與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動量。 3、維

24、持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)，能口服者鼓勵口服補充營養(yǎng)。 4 、協(xié)助下床活動。O：疲勞、無力癥狀改善，術(shù)后第三天下床活動。,P9.活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān),,I: 1、密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。 2、維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓，避免負(fù)壓過大損傷胃黏膜。 3、觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，24小時內(nèi)可

25、有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時超過200ml，持續(xù)超過3小時，考慮活動性出血，通知醫(yī)生處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備。O : 未發(fā)生出血。,P10.潛在并發(fā)癥：出血,,I: 1、術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，術(shù)前半小時備皮。 2、術(shù)后6h取有效半臥位；密切注意觀察體溫變化，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征；定時更換切口敷料，保持敷料清潔干燥；遵醫(yī)囑合理使用抗生

26、素預(yù)防感染；加強呼吸道的管理。 3、定時更換引流袋。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。 4、妥善固定，引流管要低于引流切口平面，防止逆流造成感染。 5、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察有無輸液后發(fā)熱反應(yīng)。 6、定期監(jiān)測血常規(guī)。O : 未發(fā)生感染。,P10.潛在并發(fā)癥：感染,P10.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺,I：1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征。 2.觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)，如出現(xiàn)糞渣樣

27、液體，則需通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑行腹腔沖洗。 3.觀察患者的疼痛程度、部位及性質(zhì)，如突然出現(xiàn)的上腹部劇烈疼痛，并伴有腹膜刺激癥，部分患者表現(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)不退或逐漸升高，切口周圍壓痛或紅腫。 4.給予腸外營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。O： 患者未發(fā)生吻合口瘺,護理新進展,加速康復(fù)外科在胃癌圍手術(shù)期的應(yīng)用_蔣銳外科快速康復(fù)在胃癌術(shù)后護理的實踐效果分析_虞燕霏胃癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)