過敏性紫癜詳解

1、過敏性紫癜 兒科（一）張露霞,查房目的,熟悉 過敏性紫癜的護理常規(guī)熟悉過敏性紫癜的病因、臨床表現(xiàn)及治療熟練掌握過敏性紫癜治療后護理相關(guān)了解過敏性紫癜的康復護理了解過敏性紫癜的一些研究進展,入院史,患兒，趙倩倩，女，11歲，學生，因“反復皮疹2周余”于2012年04月20日由門診擬“過敏性紫癜”收住 兒科，住院號 471656。,現(xiàn)病史,患兒2周余前出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑，雙下肢為主，無瘙癢，無腹痛、血便，無惡心、嘔吐，無血尿、泡沫尿

2、，無關(guān)節(jié)疼痛，無四肢活動障礙，伴少許咳嗽，無發(fā)熱、抽搐。10天前入住我院兒科，診斷“急性呼吸道感染、過敏性紫癜”，予“氨芐西林舒巴坦抗感染及抗過敏”等治療后好轉(zhuǎn)出院。昨再發(fā)雙下肢皮膚瘀點、瘀斑，雙小腿為主，伴少許咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無腹痛，無關(guān)節(jié)疼痛。為進一步診治，來我院門診，擬“過敏性紫癜”收住入院。,既往史,患者既往一般,有過呼吸道感染病史；否認手術(shù)、外傷、中毒、輸血等；否認藥物、食物過敏史；否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史及密切接觸

3、史；否認輸血及血制品史；否認中毒史；否認肝、心、膽、腎等重大臟器疾病史；否認病死禽類接觸史；否認H1N1病毒感染患者及疑似病人密切接觸史。,個人史,母孕時體健，否認放射性化學毒性物質(zhì)密切接觸史、否認孕期特殊用藥史；患兒G1P1，足月順產(chǎn)，出生時無產(chǎn)傷窒息史，無羊水污染；母乳喂養(yǎng)、按計劃添加輔食，現(xiàn)為普食，無偏食；生長發(fā)育同正常同齡人，三個月會抬頭、六個月會坐、周歲會獨走；按計劃接種卡介苗、乙肝疫苗等疫苗。,家族史,父母體健，否認三代兩系

4、內(nèi)類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,體格檢查,神志清，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽不紅，頸軟，未及淋巴結(jié)腫大，呼吸平，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，未及雜音及心包摩擦音，腹軟，未及包塊，肝脾肋下未及腫大，雙下肢可見散在瘀點、瘀斑，鮮紅色，高出皮面，壓之不褪色，最大約1.0*0.6cm，無化膿破潰，局部無壓痛，關(guān)節(jié)活動無障礙，神經(jīng)體征陰性。,治療經(jīng)過,4.20psg,西米，Vc，美洛等治療,輔助檢查,白細胞絕對值 5.93

5、10E9/L，血紅蛋白 124 g/L,護理問題,知識缺乏焦慮疼痛自我形象紊亂 有感染的危險潛在并發(fā)癥：有皮膚受損的危險、有出血傾向,焦慮,1、經(jīng)常巡視病房，加強護患溝通，鼓勵病人說出心里感受，評估焦慮的程度。2、與社會及家庭相互配合，從多方面給病人關(guān)心和心理支持。3、請治愈的同類病人進行現(xiàn)身說法，相互交流內(nèi)心感受及護理中遇到的問題，消除恐懼焦慮。4、觀察病人的情緒反應，及時給予指導和幫助。,知識缺乏,評估患者對自身疾病

6、的了解程度建立良好的護患關(guān)系，多關(guān)心病人，鼓勵其說出內(nèi)心的感受與病人交流，及時了解其病情變化，幫助其分析有利條件和因素介紹各項檢查目的和注意事項介紹疾病的日常相關(guān)護理,科技名詞定義,其他名稱：自限性急性出血癥 定義：由于病原體感染、某些藥物作用、過敏等原因，體內(nèi)形成IgA或IgG類循環(huán)免疫復合物，沉積于真皮上層毛細血管而引起血管炎。,,,過敏性紫癜又稱亨-舒綜合癥（Henoch-Schonlein purpura,HSP）

7、，是一種較常見的微血管變態(tài)反應性出血性疾病。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見，男性較女性多見，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。,癥狀,過敏性紫癜表現(xiàn)為皮膚瘀點，多出現(xiàn)于下肢關(guān)節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，但可反復發(fā)作；病人可有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等；可有關(guān)節(jié)疼痛；腎臟癥狀，如

8、蛋白尿、血尿等，多見于兒童。,臨床表現(xiàn),1．癥狀及體征 ）前驅(qū)期癥狀發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。    2）典型癥狀及體征臨床上由于病變的部位不一而有不同的表現(xiàn),,（1） 皮膚癥狀：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，反復發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)類及面和軀干部，皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性紅斑 （2） 關(guān)節(jié)癥狀：可有單個或

9、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié)炎，有時局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關(guān)節(jié)。兒童表現(xiàn)為行走困難，不敢屈膝。關(guān)節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關(guān)節(jié)型,,（3） 消化道癥狀：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴重者為血水樣大便。臨床稱腹型。 （4） 腎臟癥狀：一般于紫癜2～4周左右出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿蛋白尿和管形尿，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。通常在數(shù)周內(nèi)恢復重癥可發(fā)生腎功能減退、氮質(zhì)血

10、癥和高血壓腦病。少數(shù)病例血尿蛋白尿或高血壓可持續(xù)2年以上。臨床稱腎型。,,2．常見并發(fā)癥可有腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、顱內(nèi)出血、多發(fā)性神經(jīng)炎心肌炎、急性胰腺炎、睪丸炎及肺出血等。,腎炎癥狀,腎炎癥狀大多在起病1月內(nèi)出現(xiàn)，部分可遲至3～6個月甚至2年以上。主要臨床表現(xiàn)如下：,,血尿為肉眼或鏡下血尿，可持續(xù)或間隙出現(xiàn)，且在感染或紫癜發(fā)作后加劇。多數(shù)病例伴有不同程度蛋白尿。 蛋白尿程度輕重不一，不一定和血尿嚴重度成比例，蛋白

11、尿大多為中等度，血漿蛋白水平下降程度較蛋白尿嚴重度為明顯，可能蛋白除了腎臟漏出外，還從其他部位如胃腸道、皮下組織等漏出。部分病例可表現(xiàn)為腎病綜合征或急性腎炎綜合征。后者浮腫、高血壓相對不明顯。 高血壓一般為輕度高血壓，明顯高血壓者多為預后不良。 其他 少數(shù)病人有浮腫，大多為輕度，急性期浮腫者常有血壓上升，表示病變較廣泛。,,多數(shù)過敏性紫癜患者發(fā)病前1-2周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。依其癥狀

12、、體征不同，可分為如下幾種類型：,,1、單純型是最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，復發(fā)生、對稱分布，可同時伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，軀干極少累及。紫癜常成批反呈深紅色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，數(shù)日內(nèi)變成紫色、黃褐色、淡黃色，經(jīng)7-14日逐漸消退。,,2、腹型除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累，而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征（約2/3患者發(fā)生），如：惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及粘

13、液便、便血等。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發(fā)作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。在幼兒可因腸壁水腫、蠕動增強等而致腸套疊。腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。,,3、關(guān)節(jié)型除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)（約1/2患者有關(guān)節(jié)癥狀），多發(fā)生于膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹一般較輕，呈游走性，反復發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形

14、,,4、腎型病情最為嚴重，發(fā)生率高達患者12%-40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細血管炎性反應而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但以紫癜發(fā)生后一周多見。一般認為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過愈重，少數(shù)病例因反復發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白>3.5g/d、低血漿白蛋白血癥<30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜

15、性腎炎。,,5、混合型除皮膚紫癜外，其他三型中有兩型或兩型以上合并存在。 6、其它除以上常見類型外，少數(shù)該病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管，而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。,診斷標準,血常規(guī)的檢查：血細胞輕中度增高嗜酸細胞正常或者增高，出血量可多貧血，出凝血時間血小板計數(shù)，血塊收縮時間均正常。 血沉：多數(shù)患者血沉增快 抗“O”:可增高 血清免疫球蛋白：血清lgA可增高 尿常規(guī)：

16、腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細胞或管型。 血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高 大便潛血：消化道出血時陽型 毛細血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性 腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)對治療和預后的判定有指導意義。,,病因病因尚不清楚，可能由于某種致敏原引起的變態(tài)反應所致，但直接致敏原尚不明確。起病前常有由溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染，經(jīng)1～3周潛伏期后發(fā)病。,病理,基本病變?yōu)槊氀鼙诘难仔苑磻?，毛細血管的通透性增加，血漿及血細胞滲出，引起

17、水腫及出血。小動脈及小靜脈也可受累，小血管的周圍有中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞，也可有嗜酸粒細胞的浸潤及不同程度的紅細胞滲出，受累血管的周圍還可有核的殘余及腫脹的結(jié)締組織，小血管的內(nèi)膜增生，并出現(xiàn)透明變性及壞死，使血管腔變窄，甚至梗塞，并可見壞死性小動脈炎。皮膚及胃腸道都可見上述改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)多見漿液及白細胞滲出，但無出血，輸尿管、膀胱及尿道粘膜可有出血，并常累及腎臟，紫癜性腎炎的病理變化輕重不等。,發(fā)病機制有一下兩類情況：,1．速發(fā)

18、型過敏反應：由致敏原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，形成抗原。產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞上，釋放出組胺及慢反應物質(zhì)（SRS-A）。這類物質(zhì)引起小動脈及毛細血管擴張，血管通透性增加。 2．免疫反應：是由于抗原-抗體復合物的形成所致。這類可溶性、小分子的復合物可刺激嗜堿粒細胞釋放組胺及5-羥色胺，也可沉著于血管壁及腎小球的基底膜上激活補體，引起組織損傷。,,治療包括盡力找出過敏原因并加以避免；使用抗組胺藥物如苯海拉明、異丙嗪、安其敏、撲爾敏等及糖皮

19、質(zhì)激素等。    該病患者常見皮膚出血點，故心理較緊張，應安慰病人，介紹康復病例，使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，應注意生活調(diào)節(jié)，急性期應臥床休息，少活動，因活動可加速血液循環(huán)，加重出血，緩解期經(jīng)常參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預防感冒，應積極清除感染灶，防止上呼吸道感染，應避開一切過敏原，防治該病的誘發(fā)因素。飲食調(diào)節(jié)也很重要。,,無特效療法，急性期應臥床休息，尋找致敏因素，對可疑的食物或藥物，應暫時不用，或?qū)梢傻氖澄?，在?/p>

20、切觀察下，從小量開始應用，逐漸增加。,,1．設法除去致敏因素。 2．單純者可用復方蘆丁、鈣劑、維生素C、抗組治胺制劑。 3．發(fā)熱及關(guān)節(jié)炎可用皮質(zhì)類固醇激素，但不能阻止腎臟侵犯，對頑固的慢性腎炎者可加免抑制劑。 4．中醫(yī)療法：根據(jù)該病的臨床癥狀辨證論治。,,常用西藥 1．抗過敏藥物：息斯敏、撲爾敏、葡萄糖酸鈣。 2．降低血管通透性藥物：安絡血、蘆丁、維生素C。 3、血小板聚集抑制藥：潘生丁 4．腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松、強

21、的松（潑尼松）、地塞米松。 5．對于腎型或強的松治療不佳者，還采用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等化療藥物)。,腎上腺皮質(zhì)激素治療,腎上腺皮質(zhì)激素對部分患兒有效，可改善癥狀，對腹痛伴便血及關(guān)節(jié)癥狀者療效好，但不能防止復發(fā)，對腎炎往往療效不佳，單純皮膚紫癜者可不用。常采用強的松1～2 毫克/公斤/日，分次口服，癥狀緩解后逐漸減量至停藥，療程一般為1～2周。腹痛便血嚴重或有腦出血者可用氫化可的松150～300 毫克/日（5～10毫克/公

22、斤/日 ），或地塞米松15～30 毫克（1～2.5毫克/公斤/日 ）靜脈滴注，腎臟受累呈腎病綜合征表現(xiàn)時，按腎病綜合征治療。,對癥療法,1．關(guān)節(jié)腫痛者可用阿司匹林。 2．腹痛者可用鎮(zhèn)靜劑，如魯米那等，同時觀察腹部有無腸套疊 的體征。 3．消化道出血者，量少時限制飲食，量多時禁食，亦可用普魯卡因（應先做過敏試驗，陰性者，方選用 ）作靜脈封閉，用8～15毫克/公斤/日加入10%葡萄糖200毫升中靜脈滴注，7～10日為一療程。 4．有感

23、染者，尤其是鏈球菌感染時，可用青霉素等抗菌素控制感染。 5．有腸寄生蟲者，須待消化道出血停止后驅(qū)蟲。 6．有病灶者，如齲齒，鼻竇炎，扁桃體炎等應徹底治療。 7．一般可補充維生素C、P或鈣劑等。 8．出血量多，引起貧血者可輸血。,病情反復的處理,由于體質(zhì)的原因，過敏性紫癜患者易受環(huán)境變化的影響，如天氣變冷、勞累、生氣、感冒、飲酒、吃引起過敏的食物等，遇到這些情況常會導致病情加重，而且會反復發(fā)生。 因此，在治療過程中首先應積極避免

24、這些情況，注意保暖，避免勞累、生氣，防止感冒，不吃可能引起過敏的食物和藥物；其次，在遇到病情反復的時候要查找原因，消除它們的影響；第三，要繼續(xù)服用治療過敏性紫癜的藥物，病情在一周左右會逐漸好轉(zhuǎn)。,預后,該病通常呈自限性，大多于1~2月內(nèi)自行緩解，但少數(shù)患者可轉(zhuǎn)為慢性。約半數(shù)以上緩解的患者于2年內(nèi)出現(xiàn)一次或多次復發(fā)。95%以上的患者預后良好。預后差及死亡的患者大多為慢性紫癜性腎炎的患者。,康復指導,1．預防呼吸道感染； 2．飲食有節(jié);

25、3．調(diào)節(jié)情志保持心情的輕松愉快,,1.經(jīng)常參加體育鍛煉增強體質(zhì)，預防感冒； 2.積極清除感染灶防止上呼吸道感染; 3.盡可能找出過敏源； 4.急性期和出血多時應限制患者活動。,飲食調(diào)理,該病以熱血為主飲食要清淡，主食以大米，面食玉米面為主;多吃瓜果蔬菜，忌食肥甘喉味，辛辣之品，以防胃腸積熱；對曾產(chǎn)生過敏而發(fā)病的食物如魚、蝦、海味等絕對禁忌，氣虛者應補氣養(yǎng)氣止血。血瘀者可用活血化瘀之品。,,首先，應禁食各種致敏食物。食物過敏是引起

26、此病的一個主要原因，許多食物中的異體蛋白質(zhì)可引起過敏性紫癜，這些食物主要有魚，蝦，蟹，蛋，牛奶，蠶豆，菠蘿等。病人一旦發(fā)現(xiàn)某種食物有致敏作用，應終身禁用這種食物，同時也不可使用與這種食物接觸過的炊具和餐具。另外，過敏性紫癜患者最好不要食用自己從未吃過的新鮮花蕾之類的蔬菜，因為有報道說，植物花粉也是一種常見的致敏物。 其次，過敏性紫癜患者常因出血過多而致貧血，因此要適當多吃富含蛋白質(zhì)及補血食物，以補充機體的需要。這些食物主要有瘦肉，禽蛋

27、，動物肝，腎，菠菜，西紅柿，海帶，紫菜，木耳，大棗和豆類及其制品。,,另外，應多吃高維生素C食物，維生素C有減低毛細血管通透性和脆性作用，患者多吃這些食物有助于康復。富含維生素C的食物有柚子，橙子，柑橘，蘋果，檸檬，草莓，獼猴桃，西紅柿以及各種綠葉蔬菜等。 值得注意的是，過敏性紫癜患者的飲食，既要補充各種營養(yǎng)食品，又要盡 量使食物清淡些，有腎臟損害者應限制食鹽和水份的攝入。,過敏性紫癜的日常防護,①去除可能的過敏原。 ②注意休息，避

28、免勞累。 ③注意保暖，防止感冒。 ④避免情緒波動，防止昆蟲叮咬。 ⑤避免服用可能引起過敏的藥物。 ⑥控制和預防感染，在有明確的感染或感染灶時選用敏感的抗生素，但應避免盲目地預防性使用抗生素。 ⑦注意飲食，禁食 生蔥、生蒜、辣椒、酒類等刺激性食品；肉類、海鮮、雞蛋、牛奶等高動物蛋白食品；飲料、小食品等方便食品。,預防保健,從家長和孩子配合治療的角度來講，調(diào)節(jié)飲食在小兒過敏性紫癜的治療中就顯得尤為重要了。首先應給予免動物蛋白的飲食

29、，也就是素食。食物中不要有雞、鴨、魚、蝦、牛奶或各種肉類。經(jīng)過治療紫癜消失1個月后，才可恢復動物蛋白的飲食，恢復的原則是含動物蛋白的飲食一樣一樣地逐步添加。3天加一種，吃后無過敏反應再加第二種、第三種。這樣既保證了安全，也有利于發(fā)現(xiàn)過敏原為何種動物蛋白。,,其次，治療期間患兒應控制自己不要到冷空氣或人群密集環(huán)境中去，避免劇烈運動、過度疲勞，杜絕感染機會。因為，病毒或細菌的感染可導致紫癜的復發(fā)，一般3個月內(nèi)患兒情況平穩(wěn)，以后復發(fā)的機會很少

30、。如果紫癜遷延不愈，超過3個月，復發(fā)機率就會增多。,NO相關(guān)性,一氧化氮（NO），該物不穩(wěn)定，在空氣中很快轉(zhuǎn)變?yōu)槎趸a(chǎn)生刺激作用，主要損害呼吸道，同時它還是一種新型生物信使分子，在生物學上具有重要作用。在人體內(nèi)廣泛存在著以NO為遞質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)，它與腎上腺素能、膽堿能神經(jīng)和肽類神經(jīng)一樣重要。若其功能異常就可能引起一系列疾病。,,安卡拉Gazi大學小兒腎臟科的Soylemezoglu博士及其同事對NO的釋放在兒童HSP發(fā)病中的作用進行

31、了研究。本研究的基礎(chǔ)是HSP患兒血漿中NO和尿中硝酸鹽排泄量明顯升高，這種升高與疾病的活動性明顯相關(guān)，而與疾病的嚴重性關(guān)系不大。Soylemezoglu博士等檢測了25名患兒在HSP急性期和恢復期以及20名對照兒童血漿中的硝酸鹽水平、尿中硝酸鹽水平和CRP水平。 與恢復期及健康兒童相比，HSP急性期時血漿中的硝酸鹽水平明顯升高。同時尿中的硝酸鹽水平在急性期也明顯升高。因此，血漿中和尿中的硝酸鹽水平升高與疾病的活動相關(guān)，而與疾病的嚴重程