小兒過敏性紫癜

1、過敏性紫癜,兒科：王國棟 薛穎 段翀 盧俊 劉定峰,病案,主訴 雙下肢皮疹四天，雙上肢皮疹三天，腹痛兩天。,現(xiàn)病史 患者楊XX，男，6歲，四天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮疹，色鮮紅，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，伴雙側(cè)小腿疼痛，無發(fā)熱，偶咳，無犬吠聲及雞鳴樣回音，至浙江省臺州市中心醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC13.2*10^9/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*10^9/L，CRP14MG/L,尿常規(guī)：（

2、-），予以“克林霉素”“甲強龍”靜滴，三天前患兒雙上肢出現(xiàn)皮疹，色鮮紅，凸出皮面，壓之不褪色，雙下肢有新發(fā)皮疹，復(fù)查尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強龍”靜滴，患兒皮疹未消退，兩天前患兒出現(xiàn)腹痛，大便常規(guī)：隱血陽性（+），腹部B超：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)偏大，擬診為過敏性紫癜收住院。,,自患病以來，患兒無頭暈頭痛，無心悸胸悶，無吐瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無尿少尿閉，無關(guān)節(jié)疼痛，無手足皰疹，無無外出疫區(qū)史，無甲型H1N1病毒感染者及

3、疑似病人接觸史，無禽流感染接觸史。,,刻下： 無發(fā)熱，偶咳，雙下肢可見紅色丘疹，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，雙下肢疼痛，腹痛陣作，無惡心嘔吐，無腹瀉，無頭暈頭痛，無肉眼血尿，胃納欠佳，寐可，二便調(diào)。,【體格檢查】,T：37.3℃（R P：120 次/分 R：24 次/分 BP:80/50mmHg神志清楚，精神可，形體中等，營養(yǎng)發(fā)育良好，查體合作，面色欠華，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙下肢可見紅色丘疹，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之

4、不褪色，無瘙癢，口唇紅而干，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度紅腫，無滲出，頸軟，無抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未引出，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。,,,實驗室檢查： 過敏源測試：蛋白、蛋黃、魚蝦蟹、牛肉、羊肉、豬肉、塵螨、粉螨、屋塵、貓狗毛皮屑陽性。問： 本病臨

5、床特點？ 中西醫(yī)診斷？辨證治療？,診斷： 中醫(yī)診斷：紫癜 (血熱妄行) 西醫(yī)診斷：過敏性紫癜,治療：至我院當(dāng)日（1月30日）因患兒腹痛比較明顯，予以“青霉素鈉”、“強力阿莫仙”、“琥珀酸氫考”抗炎治療，“信法丁”保護胃黏膜，“Vic”改善毛細(xì)血管通透性，靜滴后，患兒腹痛緩解，雙下肢皮疹未消退。1月31日查房，患兒無新生皮疹，兩下肢散在陳舊性淡紅色皮疹，給于舒可捷口服保護胃黏膜，仙特敏及賽庚啶抗過敏，琥珀氫考

6、抗炎。,,2月1日查房，患兒雙下肢散在陳舊性皮疹開始減退，當(dāng)日可及少許暗紅色皮疹，在前日治療基礎(chǔ)上加予強的松抗炎，并以犀角地黃湯為底方加減，予中藥每日一帖，清熱涼血、止咳活血，方如下： 水牛角30 赤芍9 丹參皮各9 藕節(jié)炭9 生地9 白芍9 甘草3 參三七6 金銀花9 連翹9 蟬衣6 茅蘆根各15 虎杖9 紫草9 蠶砂9,2月2日患兒雙下肢皮疹減退，左下肢

7、有少量新發(fā)點狀皮疹，色紅，壓之不退色，無瘙癢，無疼痛。從當(dāng)日化驗報告來看患者有輕度支原體感染，即停用青霉素鈉，改以其仙靜滴繼續(xù)抗感染。2月3日患兒陳舊性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用藥基本同前。 水牛角30 赤芍9 丹皮參各9 藕節(jié)炭9 生地9 白芍9 甘草3 參三七6 銀翹各9 蟬衣3 茅蘆根各15 虎杖9 蠶砂9 辛夷9,

8、2月4日，患兒無新生皮疹，雙下肢還可見少量陳舊性皮疹，已有明顯的好轉(zhuǎn)趨向，停用阿莫仙及賽庚啶，繼觀。2月5日患兒除左下肢的少許陳舊性點狀皮疹，雙下肢基本無明顯皮疹，因癥情好轉(zhuǎn)及其家屬要求，視其病情，審其預(yù)后，準(zhǔn)予出院。出院帶藥： 中藥x7貼（益氣養(yǎng)陰 涼血止血）方如下： 黃芪5 白術(shù)5 白芍5 陳皮2 水牛角9 生地5 丹參皮各5 川芎5 參三七3 蟬衣2

9、 北沙參2 米仁5 蘆茅根各9 甘草2 淮山藥5 紫草5 蠶砂5,概述,小兒常見的出血病證之一，是最常見毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床特征：對稱性皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，便血及腎臟損害。發(fā)病情況： 年齡:多見于兒童和青少年，男性多于女性。 季節(jié):春季較多 預(yù)后：較好范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。,源流： 《諸病源候論》、《醫(yī)學(xué)入門》、《外科正宗》均有論述。 《諸病源候

10、論·斑毒》說：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體。” 《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患生于小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。乃為腑證，自無表里。邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛入，斑漸方退。”,病因病機,外感風(fēng)熱六氣化火,灼傷脈絡(luò)與氣血相搏,外溢皮膚孔竅迫血妄行,紫癜,,,,病因病機,飲食內(nèi)傷,郁蒸肌膚濕熱內(nèi)

11、蘊,滲于肌膚灼傷血脈,紫癜,,,,病因病機,稟賦不足久病不愈氣血虛弱臟腑受累,氣不攝血脾不統(tǒng)血溢于脈外,血不歸經(jīng),,,紫癜,,病因病機,離經(jīng)之血,血熱成瘀,血行不暢,氣虛血瘀,瘀血,瘀阻腸絡(luò),瘀阻腎絡(luò),瘀積在里,瘀滯關(guān)節(jié),西醫(yī)病因與發(fā)病機制,病因：感染、異性蛋白食物,藥物、大自然之物及其他發(fā)病機制：機體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，沉著于全身的小血管壁，引起血管炎為主的病理改變。造成組織損傷.有兩種方式：一、是速

12、發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補體參與。,病因病機,病因： 實 外邪、飲食不節(jié)、瘀血阻滯、感染及異物 虛 氣血虧虛病機： 血熱 、血瘀、血虛,病理,基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。,臨床表現(xiàn),皮膚癥狀 1.皮膚紫癜（85%） 2.軟組織水腫（46%）關(guān)節(jié)癥狀（46~65%）消化道癥狀（50~90%）腎臟損害（40~90%）

13、1.鏡下血尿型 2.無癥狀血尿蛋白尿 3.急性腎炎型 4.腎病綜合征 5.腎病.腎炎混合型,分型及鑒別診斷,皮膚型：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，丘疹高于皮膚，壓之不褪色，反復(fù)發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性紅斑。鑒別：需與藥疹或血小板減少性紫癜作鑒別。藥疹有一定的服藥史，皮疹常分布于全身，停藥后藥疹即可消失。血小板減少性

14、紫癜的淤斑可呈不規(guī)則分布，皮疹不隆起，無丘疹蕁麻疹等。血小板計數(shù)減少，出血時間延長，骨髓象無改變。,分型及鑒別診斷,腹型：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型。鑒別：腹痛型過敏性紫癜患者應(yīng)與急腹癥相鑒別，前者除有腹痛、腹瀉外，一般無肌緊張及反跳痛，而急腹癥除腹痛外，尚有肌緊張及反跳痛等，可助鑒別。,分型及鑒別診斷,關(guān)節(jié)型：可有單個或多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié)炎，

15、有時局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關(guān)節(jié)型。鑒別：關(guān)節(jié)腫痛者應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別，后者常有風(fēng)濕活動，血清抗“O”抗體及血沉明顯增高和增快。主要表現(xiàn)急性游走性、不對稱性多關(guān)節(jié)炎，呈紅、腫、熱及觸痛，運動受限等，可助鑒別。,分型及鑒別診斷,腎型：病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達患者12%-40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細(xì)血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但以紫

16、癜發(fā)生后一周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過愈重，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白>3.5g/d、低血漿白蛋白血癥<30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。鑒別：需與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核等區(qū)別。腎小球腎炎無皮膚紫癜、腹部及關(guān)節(jié)癥狀，狼瘡性腎炎有多臟器損害，白細(xì)胞減少、血沉增快，狼瘡細(xì)胞陽性及

17、其他免疫指標(biāo)陽性。,分型及鑒別診斷,與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭 　 多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時應(yīng)疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏性紫癜可同時伴有腸套迭，故應(yīng)引起注意。與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎 　 二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。,實驗室和其他檢查,1．血常規(guī)檢查：白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸細(xì)胞正?；蛟龈?；出血量多時可貧血；出凝血時間、血小

18、板計數(shù)、血塊收縮時間均正常。2．血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。,,5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高。7.大便潛血：消化道出血時陽性。8.毛細(xì)血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性。9．腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)，對治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。,辨證論治,（一）辨證要點1、辨虛實：起病、病程、疹色2、辨臟腑：出血部位、

19、伴隨癥狀（二）治療原則 血熱：疏風(fēng)清熱涼血解毒； 血虛：補氣攝血，滋陰涼血； 血瘀：活血化瘀。,辨證論治（三）分證論治,1、風(fēng)熱傷絡(luò)癥狀：起病較急，皮疹以下肢為多，顏色鮮明，伴瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，尿血等癥。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒、涼血祛風(fēng) 。方藥：銀翹解毒湯加減：腹痛---白芍、甘草； 關(guān)節(jié)腫痛---三七、牛膝； 尿血---小薊、白茅根。,辨證論治（三）分證論治,2、血熱妄行癥

20、狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點、瘀斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減加減：衄血---黃芩、白茅根； 尿血---小薊、血余炭、 旱蓮草； 腹痛便血---生大黃 ； 出血過多，氣陽衰脫---生脈散、獨參湯等。,辨證論治（三）分證論治,3、瘀血阻絡(luò)癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或

21、邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，祛風(fēng)利濕。方藥：桃紅四物湯加味加減：腹痛---白芍、甘草、延胡索； 氣虛---黨參、黃芪； 尿血---白茅根； 瘀斑久不消---三七、云南白藥。,辨證論治（三）分證論治,4、胃腸瘀熱癥狀：紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不當(dāng)病史。治法：清腸泄

22、熱，破瘀化斑方藥：大黃牡丹湯加減加減：鼻衄、齒衄---丹皮、茅根、旱蓮草； 腹痛---元胡、救必應(yīng)、木香。,辨證論治（三）分證論治,5、氣不攝血癥狀：發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作，瘀斑、瘀點顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。治法：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：八珍湯加味加減：血出不止---白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭； 脾腎陽虛---鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天； 血瘀---丹參、三七、紅

23、花。,西醫(yī)治療,無特異性治療1.一般治療：休息、注意飲食2.徹底清除體內(nèi)感染病灶3.腎上腺皮質(zhì)激素（對皮膚紫癜效差，不能防止復(fù)發(fā)，不能防止腎損害）4.免疫抑制劑5.其他：對癥處理、抗組胺類藥物、維生素C及路丁-C等6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療,,其他療法 （1）辨證使用中成藥：防風(fēng)通圣丸、荷葉丸、維血寧沖劑、歸脾丸 （2）針灸療法：主穴：曲池、足三里；備穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想時加備穴，有腹痛者加

24、刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。,辨證施食,1.紅蘿卜竹蔗湯水2.鮮藕節(jié)紅蘿卜水3.花生衣紅棗茶4.阿膠瘦肉湯5.田七烏雞湯等。,預(yù)防與調(diào)攝,1、積極參加鍛煉，增強體質(zhì)，提高抗病能力。2、尋找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和藥物。3、急性期或出血量多時，臥床休息，限制活動，避免外傷、出血。,過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（1）,病因病機 1.風(fēng)熱毒邪入侵，濕熱內(nèi)伏乃最常見之病因 2.血熱妄行、血不循經(jīng)是病機關(guān)鍵 3.血瘀

25、是主要的病理環(huán)節(jié)。 4.氣虛、陰虛乃久病之病機,,治療 1.重視祛風(fēng)除濕，清熱解毒 2.活血化瘀貫穿始終 3.扶正祛邪，脾胃健運不可忘 4.注重調(diào)攝，避免可疑的食物及藥物,過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（2）,過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（3）,專病專方 1.消斑愈腎湯 生地黃150g，牡丹皮、紫草、丹參各200 g，白茅根350 g，黃芪300 g，制成合劑。每100ml含生藥180 g。用治紫癜并腎炎。小于5歲5

26、0ml，5~10歲70ml，大于10歲100ml，日2次口服。周用藥6天，腎炎型1個月，腎病型3個月為1療程，與激素組進行療效對比，結(jié)果兩組差異顯著（P<0.05），中藥組明顯優(yōu)于激素組.,2.二薊飲 鮮小薊300 g，鮮大薊200 g，生地黃10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，茜草10 g，紫草10 g，仙鶴草10 g，連翹10 g，黑山梔衣10 g，三七粉（沖）6 g，隨癥加減。治療過敏性紫癜42例，總有

27、效率95.2%.方中小薊、大薊涼血止血功效顯著，且鮮品優(yōu)于干品，所以重用。,3.清胃消斑湯桅子9g，生石膏15g，陳皮6g，半夏6g，雞內(nèi)金12g，神曲9g，連翹10g，萊兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g ，隨癥加減。治療40例中，治愈35例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97.5%。,4.克癜湯 水牛角(先煎)30g、地黃炭10～24g、赤芍8～12g、丹皮6～10g、大青葉30g、升麻3g、丹參30g、荊芥炭

28、10g、蟬蛻10g ，隨癥加減。治療58例中，治愈44例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率96.55%。,過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（4）,單味中藥藥效學(xué)研究 1．雷公藤總甙或多甙片治療過敏性紫癜炎癥反應(yīng)時多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-γ，TNF-α等促炎癥因子為主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎癥因子為主，這兩類輔助性T細(xì)胞之間的動態(tài)平衡對維持機體正常的免疫功

29、能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）對Th2的抑制作用比抑制Th1更明顯，有助于Th2向Th1轉(zhuǎn)化，恢復(fù)Th1／Th2細(xì)胞因子之間的平衡，，阻止病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。TWP治療HSPN（紫癜腎）除可降低上述細(xì)胞因子水平外，也可降低IgA、IgE等免疫球蛋白水平；使CD4+／CD8+比值下降，抑制CD4+ T細(xì)胞功能，改善CD8+ T細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生臨床效應(yīng)，治療HSPN。,2．川芎嗪治療過敏性紫癜 (1) 提高體內(nèi)超氧

30、化物酶和谷光甘肽過氧化物酶活性，減輕腎組織的脂質(zhì)過氧化損害； (2) 減輕腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周圍水腫； (3) 抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物質(zhì)釋放，擴張毛細(xì)血管等； (4) 抑制血小板聚集作用。該藥療效佳，可縮短病程，降低復(fù)發(fā)，尤對腎炎型的防治更佳）,中西醫(yī)結(jié)合思路,目前為止，西醫(yī)尚未有特效療法，對癥治療的藥物副作用大，療效也不大理想，中醫(yī)藥治療本病有獨特的優(yōu)勢。大量的臨床報道表明，中醫(yī)藥能迅速改善癥狀，縮短病

31、程，減少并發(fā)癥，且副作用少，可廣泛使用。根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用一些有針對性的藥物，可提高療效。如中藥祛風(fēng)之品有明顯抗過敏效果，涼血止血之劑能夠減少血管通透性，故主方中加用蟬蛻、荊芥、紫草、牡丹皮等藥，往往能收到較好的療效。,臨證體會,1.早鑒別、早治療。2.激素治療，易出現(xiàn)依賴和耐藥，加強中藥辨證施治活血祛瘀療效佳。3.兒童虛中夾實多見，治當(dāng)攻補兼施，不可滋補過度，亦不能盲目疏風(fēng)清熱。4.臨床常用中藥