血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展

1、血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院鄧 敏,前 言,血液透析的歷史演進(jìn)國(guó)外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序國(guó)內(nèi)外血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略,近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。,前 言,因血液透析患者免疫功

2、能低下，以長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機(jī)率增多。近年來(lái)我國(guó)血液透析(HI))患者日益增加，有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。,前 言,前 言,感染不僅加重了患者的病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，已引起各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者高度

3、的關(guān)注和重視。,血液透析的歷史演進(jìn),一、公元1940年以前——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)期1913年， 美國(guó)亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉膠制造出第一個(gè)人工腎臟，利用狗作活體擴(kuò)散血液透析，抗凝劑為水蛭素。首次提出“人工腎臟”一詞1914年，美國(guó)亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人，將狗作活體循環(huán)施行放血術(shù)，將紅血球置放于生理鹽水中清洗后注回體內(nèi)。第一次使用“血漿分離術(shù)”一詞。,,血液透析的歷史演進(jìn),1915年，

4、美國(guó)Jay Mclean醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肝素1924年 德國(guó)漢司醫(yī)師（Haas）以類似Abel透析器首次替病人做血液透析， 抗凝劑仍為水蛭素，但每次只進(jìn)行15-60分鐘。 但因人工腎臟材質(zhì)及抗凝劑的問(wèn)題無(wú)法突破，沒(méi)有得到實(shí)際的治療效果。,血液透析的歷史演進(jìn),1933年，肝素純化制造成功，適于靜脈注射，血液透析技術(shù)才獲得改善。1938年，紐約Thalhimer以cellophane取代火棉膠制造

5、Abel透析器，以純化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。,血液透析的歷史演進(jìn),二、公元1940年代——臨床應(yīng)用之搖籃期 1943年，荷蘭的Kolff醫(yī)師和他的同事Berk先生合作了旋轉(zhuǎn)圓鼓式（rotating drum）人工腎臟。他們將以制造香腸膜的賽路芬（cellophane)作為人工腎臟的材質(zhì)，利用肝素為抗凝劑。從1943年開始，在第二次世界大戰(zhàn)進(jìn)行治療尿毒癥病人的臨床實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)了十幾位病例的失敗，直到1945年的九月才

6、成功救活了一位67歲急性腎衰竭的女性病人。,血液透析的歷史演進(jìn),1946年，瑞典Alwall醫(yī)師發(fā)展出一種可控制超濾過(guò)的垂直式圓鼓型人工腎臟。1948年，Kolff醫(yī)師在波士頓發(fā)展出改良型旋轉(zhuǎn)圓鼓式人工腎臟，稱為Kolff-Brigham人工腎臟。1952年應(yīng)用于韓戰(zhàn)，治療外傷所引起的急性腎衰竭及高鉀血癥。,血液透析的歷史演進(jìn),1947年，美國(guó)的Macneill先生和他的同事設(shè)計(jì)了一種平板型人工腎臟的原始型1955年，Watschi

7、nger與Kloff發(fā)展出雙蟠管型人工腎臟，由Travenol公司制造問(wèn)世，配以100公升透析液槽，稱為Kloff人工腎臟系統(tǒng)，主要用于治療急性腎衰竭。,血液透析的歷史演進(jìn),三、公元1960年代——臨床應(yīng)用成熟期1960年，美國(guó)的Quiton、Scribner兩位醫(yī)師以Teflon為材質(zhì)制造出體外動(dòng)靜脈套管，Clyde Shields以這種套管為第一位病人進(jìn)行慢性血液透析，開創(chuàng)了慢性血液透析時(shí)代。1960年，挪威的Kill醫(yī)師將Sk

8、eggs-Leonards透析器改良，發(fā)展出所謂Kill透析器。,血液透析的歷史演進(jìn),1964年，由Mion醫(yī)師發(fā)明比例混合透析機(jī)，以含醋酸鹽的濃縮透析液，在床邊與水混合配置透析液。1964年，美國(guó)的Brescia、Cimino兩位醫(yī)師發(fā)表以體內(nèi)動(dòng)靜脈瘺管（A-V fistula）做血管通路，為長(zhǎng)期血液透析另一時(shí)代進(jìn)步。,血液透析的歷史演進(jìn),1965年以后工業(yè)界開始對(duì)透析治療也發(fā)生了興趣，因此許多產(chǎn)品，諸如透析液混合比例機(jī)、各種監(jiān)視

9、系統(tǒng)及血管裝置等紛紛被引進(jìn)血液透析。此期間空心纖維型透析器也被設(shè)計(jì)出來(lái)。而透析膜的材質(zhì)也由cuprophane進(jìn)展到regenerated cellulose，cellulose acetate及生物相容性較好且通透性較高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等?？招睦w維透析被廣泛使用。,血液透析的歷史演進(jìn),1967年美國(guó)Henderson醫(yī)師等采取異于傳統(tǒng)血液透析的原理，抽出

10、大量過(guò)濾液的方法，發(fā)表應(yīng)用對(duì)流原理的過(guò)濾型人工腎臟。同時(shí)，他們?cè)谡撐闹虚_始用“血液凈化”一詞,血液透析的歷史演進(jìn),1970年代后血液凈化理論呈現(xiàn)百花爭(zhēng)鳴的現(xiàn)象，并陸續(xù)開發(fā)出各種血液凈化技術(shù)。其中有些技術(shù)形成具體的血漿凈化方法，廣為應(yīng)用于臨床。值得一提的是成分輸血的理論，應(yīng)用血液成分分離的離心分離法，在特定患者，被認(rèn)為能排除存在分離血漿成分中的致病物質(zhì)。因此在1970年代初期，盛行血漿交換法。,血液透析的歷史演進(jìn),傳統(tǒng)的血液凈

11、化治療，只有移除代謝廢物的腎臟替代功能，并無(wú)法替代或回復(fù)腎臟制造荷爾蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物學(xué)的進(jìn)步，已經(jīng)可將活體細(xì)胞或腎小管細(xì)胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝臟或人工腎臟，使得全功能人工臟器治療成為二十一世紀(jì)醫(yī)療的希望。,國(guó)外血液透析的重大事件,歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。1854年，蘇格蘭的化學(xué)家Thomas Graham利

12、用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。1943年，現(xiàn)代透析機(jī)之父荷蘭Groningen大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。,國(guó)外血液透析的重大事件,20世紀(jì)60年代，華盛頓的Georgetown大學(xué)醫(yī)院的GeorgeSchreiner醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長(zhǎng)期的透析治療。GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)

13、間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開展。,血液透析,血液透析的定義利用半透膜的原理，將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器的內(nèi)外側(cè)，在透析膜的兩側(cè)，呈反方向流動(dòng)。借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、清除毒素；通過(guò)超濾和滲透，清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分和代謝廢物。同時(shí)可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。是一種血液凈化的療法,血液透析的原理,,細(xì)菌,,紅細(xì)胞,,白蛋白，常作為 大分子

14、蛋白質(zhì)的代表,,中分子物質(zhì)，如β2-微球蛋白,,水分子可自由通透,,電解質(zhì),血液透析的原理,彌散是兩種溶液中溶質(zhì)通過(guò)半透膜均勻分布到溶劑中的過(guò)程。只要存在濃度差，溶質(zhì)分子與溶劑分子的相互運(yùn)動(dòng)會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分布趨于均勻 對(duì)流是在外力作用下溶質(zhì)或溶液的跨膜移動(dòng)的過(guò)程。溶質(zhì)移動(dòng)的動(dòng)力是膜兩側(cè)的壓力差（TMP）和溶劑的偕同轉(zhuǎn)運(yùn)。,血液透析的原理,透析液中主要污染微生物的分子或顆粒的粗略大小細(xì)菌0.05u-10u酵母菌 0.5 u-1

15、0u內(nèi)毒素 0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔徑 0.005u部分內(nèi)毒素和肽聚糖可穿過(guò)完整透析膜,血液透析的原理,理論上：反滲透膜能使微生物截留。細(xì)菌、病毒、完整內(nèi)毒素均被截留，但事實(shí)上細(xì)菌、內(nèi)毒素卻存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透過(guò)膜材料的微觀缺損。b透過(guò)松動(dòng)的O型環(huán)或其它密封材料。c給水或預(yù)處理造成微生物的嚴(yán)重污染。d產(chǎn)品水輸水管路及儲(chǔ)水容器被污染,血液透析的

16、設(shè)備,血液透析的基本結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，可分為三個(gè)部分 ：透析液供給裝置(Dialysate Supply System)透析器(Dialyzer) 監(jiān)視裝置(Monitoring System),血液透析流程圖,,,新鮮透析液,,用過(guò)的透析液,,透析器,,抗凝,,血泵,,從病人泵取血液,,血液回輸給病人,血液透析的操作程序,物品準(zhǔn)備→開機(jī)自檢→血液透析濾過(guò)器和管路的安裝→密閉式預(yù)沖→建立體外循環(huán)→回血,國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,根據(jù)國(guó)外的有

17、關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)在公元2000年底前，一共有超過(guò)240,000名的民眾，在多于3,600所的血液透析中心內(nèi)進(jìn)行治療。,國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,臺(tái)灣腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指出目前臺(tái)灣約有一百五十萬(wàn)名罹患慢性腎臟疾病的病患。估計(jì)，隨著人口老化，每年進(jìn)行血液透析的人數(shù)將成長(zhǎng)百分之七點(diǎn)五，十年后臺(tái)灣的血液透析人口將增至六萬(wàn)人。,國(guó)內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,2002年底，日本有23萬(wàn)血液透析患者； 1999年底，中國(guó)有3.7萬(wàn)血液透析患者。 預(yù)計(jì)到20

18、10年，全世界透析患者人數(shù)將超過(guò)200萬(wàn)人；到2020年，這個(gè)數(shù)字將超過(guò)300萬(wàn)。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,世界各國(guó)血液透析患者HBsAg的陽(yáng)性率分別為：美國(guó)0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國(guó)香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國(guó)（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,1974年，美國(guó)血液透析患者HBV的感染發(fā)病率為6.2%，有報(bào)告HBV的年發(fā)病率高達(dá)30%19

19、80年，美國(guó)血液透析患者HBV的年發(fā)病率降至1%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,1994年5月18日，美國(guó)德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，,最終通過(guò)基因測(cè)序的方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時(shí)未與其他患者隔離,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,1990年美國(guó)有限的研究數(shù)據(jù)報(bào)告血液透析患者HCV年感染率為0.73%-3%，這些患者在監(jiān)測(cè)期間無(wú)輸血、吸毒史。1999年美國(guó)報(bào)告血液透析

20、患者HCV感染患病率為8.9%，一些中心報(bào)告的患病率甚至>40%。還有一些研究顯示，成人中血液透析患者HCV抗體陽(yáng)性率為10%-36%，兒童中為18.5%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,2007年美國(guó)的Kalan-tarZadeh等報(bào)道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為12%。透析時(shí)間長(zhǎng)，透析次數(shù)增多，感染風(fēng)險(xiǎn)就越高；有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析

21、低于5年的12%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,比利時(shí)1993年：采用第二代ELISA法隨訪19個(gè)月，平均抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為1.7%，整個(gè)隨訪期間只有8例患者陽(yáng)轉(zhuǎn)。沙特阿拉伯1995年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：血液透析患者HCV的感染率高達(dá)84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染現(xiàn)患率為8.1%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,意大利的Lombardi等于1999年報(bào)道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率為22.5%

22、。秘魯?shù)腟anchez等2000年報(bào)道：221例患者中131例HCV抗體陽(yáng)性，患病率為59.3%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,Mohamed等1996年報(bào)道進(jìn)行了3年隨訪研究，187例血液透析患者抗-HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率為22.6%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,美國(guó)CDC公布的數(shù)據(jù)顯示血液透析患者的年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。許多有關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.63%～1.7

23、%的患者發(fā)生菌血癥，1.3% ～7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,一項(xiàng)有關(guān)法國(guó)27所血液透析中心的研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)內(nèi)）,我國(guó)對(duì)血液透析引發(fā)感染的研究始于上世紀(jì)80年代末，但全國(guó)性的調(diào)查數(shù)據(jù)缺乏。2003年大連市C

24、DC調(diào)查血液透析患者血清樣品223份，透析時(shí)間1個(gè)月～14.5年，透析次數(shù)4次～2600次，檢測(cè)肝功能異常者占4.7%，乙肝總感染率為78.0%，CMV、EBV感染率分別為74.9%和73.1%，未發(fā)現(xiàn)HIV感染。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)內(nèi)）,盛曉華、汪年松等1998年對(duì)62例血液透析患者進(jìn)行HCV感染現(xiàn)患調(diào)查，HCV RNA陽(yáng)性率為54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者現(xiàn)患調(diào)查HCV RNA陽(yáng)性率為16.4%。,血液透析醫(yī)

25、院感染暴發(fā)事件,我國(guó)曾發(fā)生過(guò)多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2009年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)： 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽(yáng)性,血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件,2009年11月安徽省某縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感

26、染HCV，感染率為32.7%2009年12月，安徽省某醫(yī)院進(jìn)行血液透析77名患者39名HCV抗體陽(yáng)性，其中15例確診為醫(yī)院感染。,2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人發(fā)生HCV感染2010年1月安徽省某縣16人發(fā)生HCV感染無(wú)錫某醫(yī)院血液透析病人發(fā)生HCV感染尿毒癥病人血液透析治療后感染HCV，狀告醫(yī)院索賠2010年3月大理州某醫(yī)院59例血透患者感染HCV,血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,患者自

27、身的因素原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)院感染管理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資

28、料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不到位：無(wú)記錄（空氣、桌面、機(jī)器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差?,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)欠缺，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施執(zhí)行未嚴(yán)格無(wú)菌操作傳染病人未專區(qū)專機(jī)乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機(jī)面板透

29、析器復(fù)用不規(guī)范透析機(jī)及管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。,血液透析中應(yīng)該關(guān)注的環(huán)節(jié),醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)操作透析液配置監(jiān)測(cè)及管理透析用水的監(jiān)測(cè)及管理血液透析器復(fù)用的監(jiān)測(cè)及管理透析機(jī)表面及內(nèi)置管路的消毒一次性醫(yī)療用品的管理,醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)薄弱醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員缺乏

30、繼續(xù)教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)差,手衛(wèi)生不到位,手衛(wèi)生設(shè)施不到位兩個(gè)患者之間不洗手兩個(gè)患者之間不更換手套帶手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)未按規(guī)定在手術(shù)室進(jìn)行穿刺前注射部位消毒不嚴(yán)格,透析液的污染,透析液配置過(guò)程中的污染透析液存放過(guò)程中的污染透析液使用過(guò)程中的污染（供水管路的污染）盛裝透析液容器的污染,透析用水的污染,反滲水系統(tǒng)消毒處理不及時(shí)供水系統(tǒng)存在死腔

31、供水管路污染,血液透析器復(fù)用中存在的問(wèn)題,沒(méi)有按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求進(jìn)行復(fù)用復(fù)用血液透析器不是依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器 消毒劑質(zhì)量不合格消毒劑使用時(shí)間不夠消毒劑濃度不夠,透析機(jī)表面及內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)格,透析機(jī)內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)消毒劑選擇錯(cuò)誤（選用低水平消毒劑）消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)消毒時(shí)間不夠消毒方法不對(duì)透析機(jī)表面的消毒透析機(jī)面板的消毒不徹底未消毒透析機(jī)面板未消毒快速接頭,,一次性醫(yī)療用

32、品管理不嚴(yán),購(gòu)入把關(guān)不嚴(yán)存放條件不符合要求管理不到位重復(fù)使用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,血液透析室應(yīng)功能齊全，布局合理血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道應(yīng)分開。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機(jī)，做到專病專機(jī) ，配備專門的透析操作用品車，工作人員相對(duì)固定 有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。透析單元有合理空間：一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不

33、小于3.2m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,健全醫(yī)院感染管理制度，提高執(zhí)行力建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程健全質(zhì)量控制體系血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè),血液透析室醫(yī)院感染控制策略,合理配備醫(yī)、護(hù)、技人員血液凈化室（中心）

34、必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。血液透析室每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過(guò)4個(gè)。10臺(tái)以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師１名,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn)進(jìn)行全員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染預(yù)防意識(shí)，明確院內(nèi)感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，明確院內(nèi)感染預(yù)防制度，加強(qiáng)預(yù)防措施，創(chuàng)造性的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，

35、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范直接接觸每個(gè)患者前后， 從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。以上情況，當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒(méi)有肉

36、眼可見污染時(shí)， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，無(wú)菌技術(shù)貫穿于每個(gè)醫(yī)療、護(hù)理操作環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員必須著裝整齊，換鞋入室。透析治療前后嚴(yán)格洗手、戴手套

37、，且一用一洗手、一用一換手套。戴污染的手套不得進(jìn)行其他操作或接觸其他清潔區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員的手有傷口時(shí)應(yīng)先包扎傷口，再戴雙層手套。接觸病人的血液、體液時(shí)應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒血液透析室應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）消毒和沖洗記錄、問(wèn)題和維修保養(yǎng)記錄水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)頻率根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果決定。在細(xì)菌超過(guò)50CFU/ml或內(nèi)毒素超

38、過(guò)1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒水處理系統(tǒng)維護(hù)：反滲機(jī)和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機(jī)消毒。建議至少每6月進(jìn)行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測(cè)結(jié)果確定時(shí)間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 c

39、fu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求內(nèi)毒素＜2 EU/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端 。,血液透析用水的微生物污染控制要求,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次,,,,游離氯檢測(cè)取樣點(diǎn),,軟水硬度檢測(cè)取樣點(diǎn),余氯檢測(cè)儀,比色法（鄰聯(lián)甲苯胺 ），色度與氯含量有關(guān)

40、,,氯（自由態(tài)）＜0.5 氯胺＜0.1,透析用水軟水硬度檢測(cè),顯色劑主要成分，鉻黑T鉻黑T與鈣、鎂絡(luò)合后顯紅色。 AAMI推薦<1GPG（或17.2PPM）,血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析液配制透析液配置應(yīng)嚴(yán)格管理濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒濃縮B液應(yīng)在配制后24 小時(shí)內(nèi)使用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析液的監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月一次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/m

41、l； ，透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月一次，內(nèi)毒素＜ 2 EU/ml 。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求進(jìn)行復(fù)用使用依法批準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)的可重用透析器。復(fù)用前向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書。乙肝、丙肝或艾滋病毒陽(yáng)性者禁止復(fù)用，可能通過(guò)血液傳播傳染病患者不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒

42、劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員過(guò)培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,復(fù)用室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，應(yīng)佩戴眼罩及口罩。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,

43、復(fù)用后的檢測(cè)外觀檢查 標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。性能檢測(cè)容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg 正壓30 秒，壓力下降應(yīng)＜0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)＜1.25mmHg/秒。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析

44、器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下： 福爾馬林＜5mg/L、 過(guò)氧乙酸＜1mg/L、 Renalin＜3mg/L、 戊二醛＜1～3mg/L。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,復(fù)用中消毒劑的使用和貯存使用 將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上。貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開

45、放置，標(biāo)識(shí)清楚。,常用消毒劑及貯存條件,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來(lái)確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10 次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)20 次。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略

46、,透析機(jī)外部嚴(yán)格消毒每次透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析機(jī)內(nèi)部嚴(yán)格消毒每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在

47、透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。建立透析機(jī)消毒登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行，并簽字。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用透析器管路不能復(fù)用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,凡是新病人在行血液透析前必須常規(guī)檢查輸血前全套，并建立檔案。 保持透析室內(nèi)清潔、干燥，每天定時(shí)空氣消毒1h，并用有效氯、過(guò)氧乙酸等消毒

48、液擦拭門窗、座椅、床頭柜、地面等.每周大掃除一次，徹底清潔血透室的地面、墻面。病人用的床單一用一換一消毒，被嘔吐物、血液污染的床單要及時(shí)更換.機(jī)器表面或其他物表被污染時(shí)也要及時(shí)清洗消毒。,現(xiàn)階段需要思考和解決的問(wèn)題,如何既做到專病專機(jī)，又不閑置血液透析機(jī)？透析用水和透析液細(xì)菌培養(yǎng)的培養(yǎng)基如何選擇？培養(yǎng)時(shí)間應(yīng)多長(zhǎng)？血液透析病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)如何追溯？尋找有效、快捷、便利的透析機(jī)管路消毒方法,衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)《血液