醫(yī)院感染預防控制新進展趙維仕剖析

1、醫(yī)院感染預防控制新進展,重慶市職業(yè)病防治院護理部 趙維仕 2014年4月22日,醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的建立而出現(xiàn)，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展逐漸成為各級醫(yī)療機構所面臨的突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染的預防控制屬于《基礎護理學》的范疇，是我們護理人員必須掌握的重要內容之一，有效預防和控制醫(yī)院感染是我們護理人員應盡的職責。,醫(yī)院感染預防與控制

2、工作的重要性我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題衛(wèi)生部承諾五項行動預防和控制醫(yī)院感染與醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)及技術規(guī)范國家對醫(yī)院感染預防控制的要求醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路醫(yī)院感染控制措施,醫(yī)院感染的概念,什么是醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲 得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)

3、院感染。 在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染爆發(fā)。,一、醫(yī)院感染預防與控制工作的重要性,醫(yī)院感染暴發(fā)血的教訓：,1998年，深圳婦兒醫(yī)院從4月3日—5月27日發(fā)生166名產婦剖宮術后傷口感染。原因：浸泡剪刀和刀片的戊二醛濃度配制錯誤（戊二醛正常使用濃度為2％，錯配濃度為0.137％），達不到消毒滅菌效果，浸泡的剪刀等器械被龜分支桿菌所污染，導致醫(yī)院感染。,2005年12

4、月11日，宿州市立醫(yī)院眼球感染事件。上海市第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)生徐慶到宿州市立醫(yī)院為10名白內障患者做了白內障超聲乳化手術，10名患者眼球均被綠膿桿菌感染，造成其中9人單眼球摘除。調查發(fā)現(xiàn)：該院環(huán)境布局不合要求，器械消毒使用不嚴格，做白內障手術前做過一例外耳道的清創(chuàng)手術。感染爆發(fā)后相關人員停止執(zhí)業(yè)活動9月。 提 示： 手術一定要嚴格分室或按照I－II－III類的順序進行。,20

5、08年，西安交大第一附屬醫(yī)院發(fā)生了8名新生兒因醫(yī)院感染死亡事件。該院新生兒科8月28日—9月16日收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日—15日先后死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信后，經組織專家組調查認為該事件是一起嚴重的醫(yī)院感染事件。 調查發(fā)現(xiàn)的問題：該院新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員

6、沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。,同時，調查組對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶、奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。,最后，醫(yī)院對每例死亡新生兒賠償了18萬。同時，該院院長、分管副院長，醫(yī)務科、護理部、感染辦及相關科室的主任、護士長、醫(yī)生等9人受處分。

7、 感染暴發(fā)事件的啟示： （1）醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠，就可能發(fā)生在我們身邊！ （2）感染工作無小事，在沒有發(fā)生大的感染爆發(fā)或者不出現(xiàn)惡性事件的時候，所有的事情都是小事，而一旦發(fā)生，所有的小事都變成了天大的罪魁禍首。,,醫(yī)院感染與醫(yī)療質量和病人安全密切相關與醫(yī)院的效率、效益密切相關 與醫(yī)院診療技術的發(fā)展有關 與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關,（一）與醫(yī)療質量和病人安全密切相關,北京某三

8、級綜合醫(yī)院2005年對213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧性調查，其中43.2％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導致死亡的占7.0％。,（二）與醫(yī)院的效率、效益密切相關,1、延長病人的住院時間。復旦大學中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：VAP的發(fā)生可延長住院時間31天。有文獻報道，全國醫(yī)院感染平均每例住院天數(shù)延長15～18天。這樣不但增加病人痛苦，而且還增加家庭人員的陪護誤工等直接和間接的經濟損失，同時還降低醫(yī)院病床周

9、轉率，嚴重影響醫(yī)療質量，浪費醫(yī)療資源。,2、增加了醫(yī)療費用。復旦大學中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：每例病人醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用18368.1元。如果醫(yī)保實行單病種付費，超出部分將由醫(yī)院支付。 國內報道：全國每年約有500萬患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，平均每例醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用是2400～3200元，合計每年增加醫(yī)療費用可達150億元人民幣，遠遠超出我國每年對衛(wèi)生事業(yè)的投入。,從以上闡述的額外增加費用就可以看出

10、，只要能很好地控制醫(yī)院感染就能帶來顯著的效益。據(jù)調查，醫(yī)院感染率只要降低0.3%，所節(jié)約的費用就可支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費用；醫(yī)院感染率降低1%，所節(jié)省的醫(yī)療費用既可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究 所需要的一切費用，還可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資。事實上醫(yī)院感染有50%是可以預防的。,（三）與醫(yī)院診療技術的發(fā)展有關,醫(yī)院規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術室的布局、流程、環(huán)境、設施等不符合開

11、展無菌技術的基本要求，手術器械的消毒滅菌工作沒有達到標準。微創(chuàng)介入技術的開展，如各種腔鏡，導管等的使用，均可能導致醫(yī)院感染。,（四）與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關,1、SARS的全球爆發(fā)流行 醫(yī)務人員的感染率占總發(fā)病人數(shù)的23％2、人高致病性禽流感 3、甲型H1N1流感 4、其它：HIV 、HCV由于輸血、血液透析等引起的傳播 說明原有的傳染病病原體在不斷演變；耐藥菌株在不斷產生；還有許多未被人類發(fā)現(xiàn)

12、和認識的感染性疾病。,由此可見： 人類在防控醫(yī)院感染方面任重道遠！ 因此，做好預防和控制醫(yī)院感染工作，不僅對提高治愈率，降低傷殘率，減少患者和醫(yī)院的經濟損失具有重要的現(xiàn)實意義，同時也是提高醫(yī)院整體管理水平的重要手段。,二、我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題,中國醫(yī)院感染現(xiàn)狀：1、醫(yī)院感染總體發(fā)病率下降，8.6% VS 5%2、侵襲性操作相關感染增加，如呼吸機相關肺炎（我國VAP發(fā)病

13、率是美國的5—10倍）、導管相關血流感染（CRBSI）、透析相關感染等）3、手術相關感染增加，如：手術部位感染、術后肺炎等；4、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染顯著增加，危害還在不斷加重；5、機會性感染（曲霉、肺孢子菌等引起）增加；,6、血源性感染（HBV、HCV、HIV）隱患依然存在；7、消毒、滅菌措施不當導致感染暴發(fā)時有發(fā)生；8、社區(qū)起源而在醫(yī)院內傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視；9、醫(yī)務人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出,,存在的

14、問題： 1、環(huán)境污染日趨嚴重； 2、易感人群增多：免疫力低下的疾?。喝缣悄虿　⒏斡不?、腫瘤、HIV等; 3、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的重要性認識不足：醫(yī)院感染防控意識普遍較低，是形式上的重視和實際內容上的輕視，把感控工作當作是一種負擔或者僅僅是用來應付檢查 ; 4、對于醫(yī)院感染管理的投入與要求差距太遠，即使有投入也因為支出等原因使落實受到限制；,5、醫(yī)院感染的監(jiān)測落實

15、不到位：特別對于耐藥菌的監(jiān)測，呼吸機相關肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CRBSI ），留置導尿管所致泌尿系的感染（UTI）等三管感染的監(jiān)測，手術切口部位感染等監(jiān)測開展不到位，等等。 6、基礎設施遠遠落后于醫(yī)院感染管理的要求：布局、流程不合理，隔離措施和設施落后。 7、抗生素使用和管理混亂：使用抗生素的種類混亂、超標準使用抗生素、抗生素使用時間不符合疾病的發(fā)展階段及藥物本身的代謝等。,正因為

16、以上這些問題，使醫(yī)院感染發(fā)病率居高不下，惡性爆發(fā)事件頻發(fā)，耐藥菌泛濫。但自SARS以后，中國的醫(yī)院感染控制受到空前的關注和重視，但是依然存在嚴重問題，如何走出感染管理的困境，值得我們醫(yī)務人員深思……,三、衛(wèi)生部承諾五項行動預防和控制醫(yī)院感染,2007年，中國正式加入WHO發(fā)起的全球患者安全倡議活動，我國衛(wèi)生部承諾5項行動預防控制醫(yī)院感染,1、重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作； 2、在國家層面開展有利于感

17、染控制的各項活動； 3、不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化； 4、堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作； 5、進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同合作、分享醫(yī)院感染預防和控制的成

18、功經驗和技術。,四、與醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)及技術規(guī)范,（一）相關法律法規(guī) 《醫(yī)院感染管理辦法》于2006年頒布實施 旨在加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。 《消毒管理辦法》2001年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實施 。 醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構購進消毒產品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，有嚴格

19、的使用登記制度。,《醫(yī)療事故處理條例》明確提出醫(yī)院和醫(yī)務人員應做好醫(yī)院感染管理工作，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障病人的安全。 舉證倒置要求醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作等相關管理規(guī)定。 《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》明確要求醫(yī)療機構應做好醫(yī)療廢物的管理，預防醫(yī)院感染，防止對醫(yī)務人員和社會的危害。,《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等明確要求醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行無菌技術、消毒

20、管理制度、采取科學有效的措施處理污水，預防和減少醫(yī)院感染。 《護士條例》指出，護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療技術規(guī)范的規(guī)定。有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。,《中華人民共和國傳染病防治法》 醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構應當確定專門的部門或者人員承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置

21、工作。醫(yī)療機構的基本標準、建筑設計和服務流程應當符合預防傳染病醫(yī)院感染的要求。醫(yī)療機構應當按照規(guī)定，對使用的醫(yī)療器械進行消毒或滅菌；對按照規(guī)定使用的一次性醫(yī)療器具，應當在使用后予以銷毀。,（二）相關的技術規(guī)范1、GB 15982-2012 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 2、WS/T312—2009 《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》3、WS/T367—2012《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》4、WS/T368—2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》5、WS310

22、.1—2009《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》,6、WS310.2—2009《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》7、WS310.3—2009《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》8、WS/T311—2009 《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》9、WS/T313—2009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,10、《外科手術部位感染預防與控制技術指南 （試行） 》 11、《導管相關血流感染預防與控制技術指南 （試行） 》 12、《導尿管相

23、關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 13、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》,五、國家對醫(yī)院感染預防控制的要求,,（一）衛(wèi)生部[2007] 7號文件：關于進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》的通知要求：,醫(yī)療機構要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，并按照要求及時進行報告和處理。避免醫(yī)院感染爆發(fā)惡性事件的發(fā)生。 要求二級醫(yī)院在血液病、內分泌、腎內、神

24、經內科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測；在神經外科、心胸外、普外科中至少選擇1個科室開展目標性監(jiān)測。,（二）衛(wèi)生部2008年8月下發(fā)文件：關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知強調：,加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生：操作前手衛(wèi)生與操作完畢之后在整理物品之前的手衛(wèi)生同等重要嚴格實施隔離措施，與傳染病的隔離同等重要切實遵守無菌技術操作規(guī)程加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理加強對醫(yī)務人員的教育和培訓：提高其對醫(yī)院感染控制的認識,（三）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（200

25、9）及醫(yī)院感染評價指南（2008年版）要求：積極做好醫(yī)院感染各項監(jiān)測的工作,醫(yī)院感染管理部分評價指標： 清潔手術（Ⅰ類手術）切口感染率≤1.5％（原0.5％） 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％（原醫(yī)院感染率≤ 7％或8％） 漏報率不再硬性統(tǒng)計（原≤ 20％），可根據(jù)醫(yī)院情況 自行決定是否開展漏報率的監(jiān)測。,（四）病原體耐藥菌的不斷增加也要求必須加強醫(yī)院感染的防控工作,耐甲氧西林金黃

26、色葡萄球菌(MRSA)凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜ß內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌,病原體耐藥菌不斷增加的原因：,抗菌藥物的不合理使用：手衛(wèi)生落實不到位：醫(yī)務人員的手就成為病原體的傳播媒介，不但導致病原體的直接傳播，用手接觸過的物品（診療器械及日常用物）或物表（各種臺面或門把手等）也會造成病原體的間接傳播。 因此，要求在實際工作

27、中不能把落實手衛(wèi)生的措施僅僅當作一種形式，一定要按照要求洗手或者進行手消毒。防止病原體通過醫(yī)務人員的手進行傳播：,（五）醫(yī)院感染原因分析也要求強化醫(yī)院感染防控工作,醫(yī)院感染的發(fā)生，大多不是單一因素引起醫(yī)院感染很多發(fā)生在常規(guī)工作中醫(yī)院感染有時是醫(yī)護間或醫(yī)患間溝通不良所致醫(yī)院感染很多由于醫(yī)護人員不用心，未依標準執(zhí)行所造成醫(yī)院感染很多系因缺乏安全的工作環(huán)境所引起醫(yī)院感染很多系因醫(yī)護人員專業(yè)能力不足所致醫(yī)院感染有時系概念錯誤，醫(yī)院管

28、理不當所致,問題在哪里？,六、醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路,,（一）醫(yī)院感染的發(fā)生“零寬容”,醫(yī)院感染已成為評價醫(yī)療質量的主要指標強調醫(yī)療服務的五個“零”的同時 醫(yī)療服務零投訴 醫(yī)療質量零差距 醫(yī)療技術零缺陷 醫(yī)患關系零距離 病人隱私零暴露也強調醫(yī)院感染的發(fā)生“零” 寬容,醫(yī)院感染“零寬容” 的含意,1、“零寬容”意味著絕不寬容。

29、“零寬容”理念要求醫(yī)院感染管理中不再認為醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，我們對待每一例醫(yī)院感染均要認為不該發(fā)生，即使發(fā)生也要追根溯源，了解原因，朝“零發(fā)病”方向努力。2、意味著可預防的醫(yī)院感染就不再是“可接受的”，僅僅低于國家平均感染水平并不足夠好；3、意味著不僅僅降低“率”，更在于盡可能避免每個可預防醫(yī)院感染案例的發(fā)生。,4、意味著每一位醫(yī)院工作人員均有責任進行醫(yī)院感染的預防,（二）“感染控制”更改為“感染預防”,新理念：通過主動

30、干預，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病是當前國際感控工作的熱點和重點 預防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生 干預：改變流程或方法、引進新技術 減少或控制危險因素 確定引起醫(yī)院感染的危險因素,,,例如：通過一系列干預措施，預防外科手術部位感染（SSI）,1、根據(jù)指南預防性

31、使用抗生素； —術前0.5-1小時使用抗生素 —24小時內停用抗生素 —正確選用抗生素品種 2、正確的脫毛方法：避免不必要的備皮，術前即刻、減少損傷； 3、手術期間給患者保暖； 4、圍術期血糖控制正常水平； 5、縮短術前住院時間；,關于預防性使用抗生素：通過對2847例手術切口感染情況的統(tǒng)計結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導時應用。,手術區(qū)

32、域備皮問題,關于手術區(qū)域備皮與切口感染的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20% 術前24小時內 7.1% 術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛

33、 1.8% 術前晚剪/剃毛 4.0%,關于術中保暖,200名結腸直腸手術患者對照組：常規(guī)術中加溫護理（保持平均 34.70C平均溫度直到送入PACU）處理組：積極加溫（平均36.60C）結果：對照組SSI 發(fā)生率19% 處理組SSI 發(fā)生率6%,預防CR-BSI 的一系列措施：,1、留置導管術時最大無菌屏障；2、洗必泰皮膚消毒；3

34、、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺；4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則；5、每天評估是否需要繼續(xù)留置導管；6、插管后護理。,美國目前推行的預防VAP的措施,1、床頭抬高至少30度；2、每天1次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機；3、盡早停用應激性潰瘍預防藥物；4、口腔護理，每2—6小時用洗必泰沖洗口腔；5、深靜脈血栓預防；6、插管氣囊上方分泌物的吸引。,VAP預防措施的證據(jù),半臥位：將頭部的床抬高30—45度（1）仰臥位與半臥位VAP發(fā)生率分

35、別為23%和5%（2）機械通氣患者床頭抬高15—30度沒有預防VAP的效果,口腔衛(wèi)生的方法,目前臨床常用的擦拭法對機械通氣的患者進行口腔衛(wèi)生時，由于口咽部分泌物較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動，導致口腔衛(wèi)生質量不高。 有人研究使用沖洗法代替擦拭法進行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)、沖洗、振蕩，使附著于咽部、口腔粘模、舌、齒縫的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，在給予常規(guī)的口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。,有研究文獻報道認為：使用聲門下

36、分泌物吸引氣管導管可有效預防VAP，減少機械通氣時間和ICU停留時間。,（三）醫(yī)院感染的監(jiān)測強調過程監(jiān)測和目標監(jiān)測,目前我國全面綜合性監(jiān)測存在的問題：1、收集全院住院病人醫(yī)院感染相關信息資料，消耗大量資源，導致沒有人力和時間開展更為重要的醫(yī)院感染預防措施的落實2、由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準確，漏報現(xiàn)象嚴重3、醫(yī)院感染調查，缺少危險度調整4、缺少深層次目標監(jiān)測，影響薄弱環(huán)節(jié)暴露和進一步采取措施 同時，HIS

37、信息系統(tǒng)對醫(yī)院感染監(jiān)測帶來極大便利。,對普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結果的認識：,1、普通病區(qū)絕大多數(shù)細菌與醫(yī)院感染無明顯關系2、采樣時普通沉降法，臨床操作經常不規(guī)范3、使用的培養(yǎng)平皿質量不佳，培養(yǎng)時間不一致4、培養(yǎng)結果超標的處置方法不科學、不規(guī)范,一些目標監(jiān)測理念的改變,欲得好結果，先謀好過程：由關注“結果”的監(jiān)測轉向關注“過程”的監(jiān)測手指皮膚帶菌數(shù)量 手衛(wèi)生依從性手術部位感染的發(fā)病率 預防手術部

38、位感染措 施的執(zhí)行情況醫(yī)院內肺炎的發(fā)病率 半臥位執(zhí)行情況醫(yī)院感染發(fā)病率 預防醫(yī)院感染有效干預措 施實施情況,,,,,根據(jù)《重慶市二級醫(yī)院感染評審標準》，二級醫(yī)院感控監(jiān)測項目至少包括：,1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查應每年至少開展1次。院感現(xiàn)患率≤

39、8%；2、針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素開展：手術部位感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染等至少2個項目的目標性監(jiān)測；（目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上）,3、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測；4、抗菌藥物應用及耐藥菌監(jiān)測；5、微生物標本送檢率監(jiān)測；6、按照國家相關規(guī)定定期開展衛(wèi)生學檢測。,七、醫(yī)院感染控制措施,控制醫(yī)院感染措施包括： 1.醫(yī)院感染監(jiān)測（環(huán)境衛(wèi)生學、發(fā)病率） 2.手衛(wèi)生規(guī)

40、范； 3.隔離技術；           4.消毒與滅菌；           

41、 5.抗生素合理使用；           6.醫(yī)療廢物安全處理； 　　　　　　　

42、   7.職業(yè)安全防護。,（一）手衛(wèi)生,醫(yī)院感染的3個環(huán)節(jié)：洗手可以切斷傳播途徑，達到預防醫(yī)院感染的目的,,,宿 主,傳播途徑,傳染源,手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關系,在醫(yī)院里，通過我們的手接觸周圍環(huán)境、物體表面，引起病原體傳播的機率為：大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌100%白色念珠菌 90%鼻

43、病毒 61%甲型肝炎 33%輪狀病毒 16% 有研究證明，嚴格實施手衛(wèi)生規(guī)則，正確的洗手可以阻斷30－40％的醫(yī)院感染。,

44、不是每個醫(yī)務人員都知道手上有哪些細菌？,護士、醫(yī)生做一個簡單的操作都可能增加手上的細菌100-1000個，例如：把病人從床上扶起來測量血壓和脈搏接觸病人的手幫病人翻身接觸病人的衣服和床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵,手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染的最簡單、最有效、最方便、最經濟的措施。 手衛(wèi)生是醫(yī)務人員自我防護的最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法。 手衛(wèi)生也是標準預防的最重要的措施。,是！,手衛(wèi)生的基本概念：,指洗手、衛(wèi)生手消毒

45、和外科手消毒的總稱。洗 手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手。洗手是一個去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過程。正確的洗手可去除手部90%以上的細菌，衛(wèi)生手消毒：指的用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。,洗手應具備的設施：,流動水水龍頭：院感重點部門應配備非手觸式應配備清潔劑，宜使用一次性包裝，重復

46、使用的容器應每周清潔與消毒干手物品或設施，最好是紙質不產塵的干手巾。速干手消毒劑洗手流程圖,醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或用速干手消毒劑：,（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一 病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，

47、處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。,手衛(wèi)生應遵循以下原則：,當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂﹙皂液﹚和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,下列情況應先洗手，后手消毒,接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。,外科手消毒應遵循的

48、原則,先洗手，后消毒。不同患者的手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。,洗手依從性差的個人因素,洗手液對皮膚有刺激性，易使皮膚干燥。缺乏洗手池/或洗手池設置不方便。缺乏皂液和紙巾。太忙/時間不夠。人手不夠/太擁擠。認為病人醫(yī)院感染的風險較低。,難！,,手衛(wèi)生依從性低,為什么推廣使用速干手消毒劑？（8小時/班/護士）,速干手消毒劑的特點：,速干手消毒劑作用快速、使用方便 可以節(jié)約工作時間、提高效益

49、 具有出色的殺菌效果 加入了護膚成分 可以提高醫(yī)護人員對洗手規(guī)范的依從性,,,,,,放下舊的包袱，接受新的理念,工作中告訴自己健康在你我手中！ 可以問一下自己你今天洗手了嗎？可以問一下自己你給病人提供的服務是清潔的嗎？,明白一點,有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針穿透一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)護人員接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50％以上。即使戴手套仍有20%的感染率，雙層手套可使感染率降至0.

50、5%以下。戴手套不能代替洗手，脫手套后仍要洗手。革 新：不再使用消毒劑進行手的浸泡消毒（不科學，對醫(yī)護人員的手腐蝕大，不人性化），而是應用手消毒劑進行手消毒。,（二）醫(yī)院隔離技術,標準預防 定義：認定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。,標準預防,基本特點：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播

51、；2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3.強調雙向防擴，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。,標準預防,相關物品： 手套、口罩 、防護面罩、隔離衣、防水皮裙、靴子等。,標準預防,具體措施：1、進行有可能接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等操作時必須戴手套，操作完畢脫去手套后立即洗手，

52、必要時進行手消毒；2、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質噴濺到醫(yī)務人員的面部時，應當戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護眼鏡或者面罩； 3、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質噴濺到醫(yī)務人員的身體時，應穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；,4、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損時，必須處理戴雙層手套；5、使用所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；6、對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確消毒措施；7、禁止將針帽罩回針頭；8、將用過的針

53、頭或銳器放入耐刺的利器盒中；9、禁止用手接觸用過的針頭和刀片等。,標準預防,在保護病人的同時保護好自己，白求恩式的奮不顧身的獻身精神是不可取的。 你被針扎過嗎？ 你被病人的血液、體液等污染過手或其它部位嗎？ 你現(xiàn)在采取了哪些防護措施？,標準預防,據(jù)調查研究：銳器傷特別是針刺傷已成為醫(yī)務人員職業(yè)暴露的最主要途徑，80.6%的人發(fā)生過針刺傷，人均3.5次，其中74.5%被污染針頭刺傷。一次污染針刺傷暴露

54、的幾率：可有2-40%暴露于HBV，3-10%暴露于HCV，0.2-0.5%暴露于HIV。,（三）醫(yī)務人員職業(yè)安全防護,醫(yī)護人員置身于一種高風險的作業(yè)環(huán)境之中；職業(yè)感染100％與感染性體液、血液、排泄物接觸有關，其中95％因銳器刺傷所致；護士是銳器傷害的主要群體；在針刺傷事件中，護士占 了2/3；美國CDC統(tǒng)計,每年衛(wèi)生行業(yè)中被針刺傷有60-80萬人次；,職業(yè)感染－血源性傳播病原體,主要的傳播途徑: 1.針刺傷 (帶管腔的銳

55、器、帶血的空針、深部的刺傷) 2.銳器割傷 3.經破損的皮膚或黏膜,血源性傳播疾病在職業(yè)感染中極容易被忽視⊙在醫(yī)院中血源性傳播疾病的病人多； （HIV、 HBV、HCV、梅毒病原攜帶者）⊙在治療護理時并不知道他們是感染病人； （檢查結果之前,診斷不明確,特別是窗口期.）⊙沒有采取標準預防措施； 職業(yè)感染的發(fā)生率高，危險性大！,職業(yè)感染－血源性傳播疾病－重在預防 1、提高認識，創(chuàng)建安全文化。

56、 2、認真執(zhí)行標準預防措施； 3、計劃免疫: 乙肝疫苗 4、職業(yè)暴露后的預防 (緊急處理、后續(xù)診治、醫(yī)學追蹤),發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施,局部處理暴露后的處理,局部處理（以銳器傷為例）,1、保持鎮(zhèn)靜。2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。3、應當在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能多的擠出損傷處的血液，再（同時）用肥皂流水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。如為完整的粘膜應用流動的清水沖洗污染部位，暴露的粘膜，則反

57、復用生理鹽水沖洗干凈。4、碘伏（安爾碘）、酒精消毒受傷部位，并包扎傷口。,暴露后的處理,對于HBV易感者受到HBV污染的針刺傷，24h內（最遲不超過7天）應注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白（按每公斤體重注射8－10IU/kg,隔月再注射1次）和進行乙型肝炎疫苗預防接種（全程免疫），并對被刺傷者定期跟蹤檢測。,暴露后的處理,對于被HIV污染的針刺傷應預防性用藥，用藥時間原則上越快越好。衛(wèi)生部《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》指

58、出，最好在4h內實施，最遲不得超過24h；即使超過24h，也應實施預防性用藥。根據(jù)暴露分級情況，分別使用基本用藥程序（即服用逆轉錄酶抑制劑：如拉米夫定300mg/次，每日2次，連續(xù)使用28d）或強化用藥程序（在基本用藥程序的基礎上，同時使用一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療量，連續(xù)使用28d）。在暴露后第4周、8周、1 2周及6個月時對HIV抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄HIV感染的早期癥狀。個別病例需將抗體檢測時

59、間延長至1年。,具體操作中相關的醫(yī)院感染控制措施,（一）外科傷口的感染控制措施,抗生素的應用時間：強調圍手術期用藥，術前30分鐘-1小時應用抗生素比提早或術后應用效果要好很多。術前的皮膚準備：（１）如果毛發(fā)不影響手術操作不再建議刮（剃）除毛發(fā)，而只需要進行皮膚的清潔（２）如需去除毛發(fā)，建議剪除，剪除要比刮（剃）除引發(fā)切口感染的機會少（３）刮（剃）除毛發(fā)備皮，注意不要劃傷皮膚，如果超過２４小時，建議重新備皮。,手術室的管理: （１）布局

60、要合理（2）連臺手術之間最好間隔30分鐘，消毒后方可連接下臺手術（3）手術器械滅菌要規(guī)范：包括各種介入內鏡（4）外來器械管理要規(guī)范，植入物要有滅菌標記（5）全麻病人的氣管插管一次性使用。加強無菌觀念，注意無菌操作：換藥和備物嚴格無菌技術操作規(guī)范，并做好用后物品的處置。,（二）呼吸系統(tǒng)感染的控制措施,人工氣道的管理：濕化液須用無菌液體，并保證每24h更換一次。呼吸機的各連接管需嚴格消毒備用，24h更換一次；近端呼吸機連接管位于最高位置，

61、嚴禁管路內濕化液倒入氣道，呼吸機內的冷凝水應及時清除，注意勿使其倒流引起患者誤吸。且勿過渡頻繁分離呼吸機與后裝置，更換氣管套管不應短于48h。,氧氣裝置：連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水專人持續(xù)使用的的一次性氧氣管，每周更換2次。吸痰護理：操作者應注意清潔雙手，嚴格遵守吸痰操作規(guī)程，同時保證吸痰管一次一管。吸引器連接管頭每天清洗消毒，遵循先氣道后口腔的原則，以降低醫(yī)源性感染的可能。,預防VAP（呼吸機相關肺炎）的

62、措施： （前面已經講到）,（三）尿路感染的監(jiān)控,尿路治療（導尿、插管、沖洗、器械操作等）與感染發(fā)生密切相關。留置導尿管所致尿路感染的預防特別重要。 嚴格遵守無菌操作規(guī)程 ： 導尿管粗細適宜，插管動作輕柔、防止損傷尿道粘膜。留置尿管應固定牢固，防止移動而引起感染，每周更換尿管，每周2次更換尿袋。需拔除尿管時應試夾管，訓練膀胱功能，避免再次插管引起感染風險。留置尿管期間采集尿液標本時應從遠端以無菌方式從導尿管側面用無菌注射器抽取。,

63、縮短尿管留置時間 ： 密閉式留置導管在14天內，感染率可控制在20%以下；>14天，感染率可急劇上升至100%。鼓勵病人自行排尿，每天評估插管的必要性，盡可能提早拔除尿管。注重會陰護理 ：每日兩次用0.5%碘伏溶液棉球自尿道口開始向外進行擦洗操作，保證尿道口及外陰無分泌物，尤其是女病人更應特別注意。,（四）輸液管路的感染監(jiān)控措施,穿刺時嚴格無菌技術操作規(guī)程，包括手衛(wèi)生、日常用物的消毒：普通輸液管路24更換，外周V置管<7

64、2h更換，深靜脈置管5－7d更換，密切觀察穿刺局部是否有感染癥狀：如紅腫熱痛，一經發(fā)現(xiàn)導管感染或懷疑菌血癥，應立即拔除導管并送細菌培養(yǎng)。,MRSA感染的傳播和隔離,MRSA雖然不是傳染病，但卻是一種流行范圍廣、致病力強、發(fā)病率和死亡率高的致病菌。據(jù)報道，英國每年有10萬人在醫(yī)院感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,其中十分之一的病人由于感染而延長了住院時間，5000人因此死亡，這個數(shù)字超過了英國交通事故的死亡人數(shù)，也超過了英國吸毒和

65、患艾滋病死亡人數(shù)的總和。 MRSA院內感染除了與宿主自身狀態(tài)有關外，同其它院內感染一樣與住院時間和廣譜抗生素的長期使用有關。,MRSA主要寄殖在健康人的鼻前庭，是機會感染的主要原因。流行病學調查表明院內耐藥菌株可通過污染醫(yī)務人員的手、手套及衣服引起院內傳播。 有報道護士戴手套后接觸MRSA病人房內環(huán)境而未接觸人，護士手套就有42%被MRSA污染，穿隔離衣的護士護理傷口或尿液中分離到MRSA的病人后隔

66、離衣的污染率為65%，護理MRSA定植的病人后隔離衣的污染率為40%。,隔離衣可防止污染護士身上其它衣服；醫(yī)務人員所用的聽診器、壓脈帶、血壓計等所有診療物品都可被污染，MRSA感染或定植病房內各種設備污染率為5%-64%，且可以存活數(shù)月。,MRSA患者及病原體攜帶者的隔離,必須強調堅持基礎的感染控制，包括正確洗手、對患者進行隔離、醫(yī)療器械的消毒、環(huán)境的清潔凈化和抗生素的合理使用。應注意MRSA流行的監(jiān)控。對MRSA感染者，可以作為一

67、種傳染病來處理，在醫(yī)院進行隔離治療最重要的隔離就是切斷傳播途徑，可以大幅度降低感染率，有效控制MRSA在醫(yī)院的擴散與傳播，減小其危害性。,適當?shù)母綦x：單間或同種病人同住，醫(yī)務人員合理穿脫隔離衣，正確戴口罩、帽子。正確的手衛(wèi)生：按要求洗手，必要時戴手套和進行首消毒。病房內所有的設備及地面消毒（用0.5%-1.0%的含氯消毒劑擦拭 ）。共用器械的消毒滅菌。醫(yī)療廢棄物（包括各種排泄物及引流液的）的合理處置。,總之，醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命