透析用水處理技術(shù)新進(jìn)展

1、透析用水處理技術(shù)新進(jìn)展,季大璽　 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍腎臟病研究所 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院,內(nèi)容提要,概 述,水中污染物的種類及處理,透析用水污染物的危害,水處理的監(jiān)測(cè)、消毒和維護(hù),為什么重視水處理？,正常人平均每周飲水14L腸道、肝臟?血液腎臟清除血液透析病人平均每周接觸360L水水直接跟血液交互毒物一旦進(jìn)入血液，腎臟不能排除水質(zhì)的改進(jìn)：軟水 反滲水 超純水透析方式:HD 高

2、通量透析 液透析濾過 國(guó)際上每5年更新一次透析用水標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是《血液透析和相關(guān)治療用水》 （YY0572-2005），并參考2008年AAMI標(biāo)準(zhǔn),水處理的目的,清除所有： 對(duì)人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對(duì)透析機(jī)造成損害的物質(zhì),目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,2004年北京市內(nèi)毒素超標(biāo)28% （中國(guó)血液凈化2006年4期）2005年上海市10家單位20%細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)2009年7月蘇北血

3、透相關(guān)檢查80%未測(cè)內(nèi)毒素目前仍有水質(zhì)不達(dá)標(biāo)造成群發(fā)性病人損害的事件,,連云港,鎮(zhèn)江,內(nèi)容提要,概述,水中污染物的種類及處理,透析用水污染物的危害,水處理的監(jiān)測(cè)、消毒和維護(hù),化學(xué)污染物 – 溶解物質(zhì)如各種離子和氣體、有機(jī)物如懸浮物、膠體物、化肥、內(nèi)毒素等…,自來水中的化學(xué)生物生物污染物,生物污染物 – 微生物如藻類、真菌、名種原核類的細(xì)菌、主克次氏體、衣原體和枝原體、及及病毒及類病毒等…,工業(yè)水處理技術(shù)，第二版，周本省主編，2002,

4、Rebecca L. Amato 2005,化學(xué)方面的考慮,機(jī)械濾器,碳濾器,軟水器,反滲機(jī),污染物,粒子、懸浮物、膠體物,氯胺,鈣,鎂,鈉,其他離子、分子、有機(jī)物,化學(xué)性污染物的分段清除,氯,生物性污染物的分段清除,微生物方面的考慮Microbiological aspects,AAMI <200CFU/mlEuro <100 CFU/ml,如何實(shí)現(xiàn)透析用水要求？,原水預(yù)處理系統(tǒng)雙級(jí)反滲透系統(tǒng)純水輸送系統(tǒng)主機(jī)和

5、供水管路消毒系統(tǒng),如何實(shí)現(xiàn)透析用水要求？,北京聯(lián)合捷然生物科技有限公司,,常規(guī)(垂直)濾過，易構(gòu)建，污染物易在膜表面蓄積橫截面濾過，水流使污染物不易在膜表面蓄積,水濾過原理,優(yōu)點(diǎn)：清除有機(jī)污染物、氯和氯胺，吸附能力大，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：釋出細(xì)顆粒，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，難以消毒。,活性炭及其作用方式,優(yōu)點(diǎn)：消除各種污染物，重復(fù)使用時(shí)間長(zhǎng)，不需化學(xué) 劑，無環(huán)境污染 缺點(diǎn)：耗能大，清除揮發(fā)性污染物無效，需要嚴(yán)密監(jiān)視,水蒸餾系統(tǒng),優(yōu)點(diǎn)：降低水

6、的硬度，容易再生，價(jià)格低廉缺點(diǎn)：消除顆粒、有機(jī)成份或其它離子無效，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，難以消毒，會(huì)老化，有硬水綜合征危險(xiǎn),軟化罐及其作用機(jī)制,優(yōu)點(diǎn)：去除離子，再生，價(jià)格低廉缺點(diǎn)：清除有機(jī)成份和微生物無效，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，釋放顆粒，樹脂老化,混合離子床,優(yōu)點(diǎn)：祛除離子，永久再生，價(jià)廉，無細(xì)菌生長(zhǎng)缺點(diǎn)：清除有機(jī)物、顆粒和微生物無效 ，老化失效,連續(xù)性電滲析,優(yōu)點(diǎn)：清除大多數(shù)溶解的離子，脂多糖和細(xì)菌 缺點(diǎn)：需要預(yù)處

7、理系統(tǒng)，消耗大量的水,反滲的作用原理,優(yōu)點(diǎn)：清除所有的微生物、顆粒，保養(yǎng)方便缺點(diǎn)：不能再生，清除礦物質(zhì)、致熱原或膠體無效，細(xì)菌生長(zhǎng)和污染,微濾器和超濾器滯留能力示意圖,內(nèi)容提要,概述,水中污染物的種類及處理,透析用水污染物的危害,水處理的監(jiān)測(cè)、消毒和維護(hù),透析用水污染物的危害,血液透析治療中使用水不達(dá)標(biāo)可以導(dǎo)致病人創(chuàng)傷和死亡。95%透析液成份是水，在使用次等標(biāo)準(zhǔn)和受污染的透析液時(shí)，病人正在遭受急慢性副作用的影響 。急性副作用是容易被發(fā)

8、現(xiàn)的，但慢性副作用如骨病或慢性炎癥等就被忽略了,貧血骨病溶血高血壓低血壓代謝酸中毒神經(jīng)病變壞惡心與嘔吐死亡,Rebecca L. Amato 2005,透析用水污染物的危害,微生物產(chǎn)生的危害內(nèi)毒素超標(biāo)的危害化學(xué)污染物產(chǎn)生的危害,微生物產(chǎn)生的危害,透析導(dǎo)致的敗血癥少見，因?yàn)榧?xì)菌不能通過透析膜。但當(dāng)破膜發(fā)生時(shí)，細(xì)菌可以進(jìn)入血液透析相關(guān)的敗血癥通常是透析器復(fù)用程序不過關(guān)，接觸時(shí)間不夠或消毒劑濃度不夠敗血癥與致熱原反應(yīng)的

9、臨床表現(xiàn)相同，但病人脫離透析后，敗血癥癥狀不能很快消失,微生物產(chǎn)生的危害,長(zhǎng)期慢性炎癥免疫功能低下動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、分解代謝骨病EPO抵抗等,內(nèi)毒素超標(biāo)的危害,慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素與血液透析治療的長(zhǎng)期并發(fā)癥有關(guān)應(yīng)用超純凈透析液可以減少血β2MG的濃度，減少炎癥狀況，增加對(duì)促紅素的反應(yīng)性長(zhǎng)期研究顯示：應(yīng)用超純凈透析液可以減少β2MG相關(guān)的淀粉樣變，更好的保存殘余腎功能,內(nèi)毒素反應(yīng)臨床表現(xiàn),內(nèi)毒素反應(yīng)根暴露的內(nèi)毒素

10、量有關(guān)內(nèi)毒素可來源于RO水、濃縮液、透析機(jī)、復(fù)用透析開始后1小時(shí)（高通量）-2小時(shí)（低通量）開始出現(xiàn)臨床癥狀 臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒惡心嘔吐肌痛低血壓,DOPPS 中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響,%,%,220個(gè)美國(guó)透析中心的內(nèi)毒素水平,平均內(nèi)毒素水平>120EU/L (>0.12EU/ml) 對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比,p=0.01,p=0.05,p=0.04,,,Japan Europe uppe

11、r limits,Hasegawa et al, JASN 2008,全因死亡,心梗死亡,腦血管死亡,對(duì)照,<0.05EU/ml,,0.05-0.25,,0.25-1.00,1.00-2.00,>2.00,,,日本透析用水內(nèi)毒素標(biāo)淮 <0.03 EU/ml,化學(xué)污染物超標(biāo)的危害,污染物 毒 性 作 用鋁 透析腦病、骨病、小細(xì)胞性貧血鈣、

12、鎂 硬水綜合征、惡心、嘔吐、肌無力、 頭痛、高血壓、疲乏氯胺 溶血、貧血、高鐵血紅蛋白血癥銅 惡心、怕冷、頭痛、嚴(yán)重溶血、肝炎氟 骨病、骨軟化,,,,化學(xué)污染物超標(biāo)的危害,污染物 毒 性 作 用亞硝酸鹽 高鐵血紅蛋白血癥、紫紺、

13、低血壓、惡心鈉 高血壓、肺水腫、頭痛、口渴、心動(dòng)過速、 暈厥、昏迷硫酸根 惡心、嘔吐、代謝性酸中毒鋅 貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱微生物 怕冷、發(fā)熱、惡心、敗血癥致熱源 致熱原反應(yīng)、低血壓、紫紺、休克,,,,水中污染物引起的部分并發(fā)癥,將“尿毒癥反應(yīng)”和“對(duì)水的反應(yīng)”分開很困難,如果病人是急性

14、和亞急性發(fā)病，容易和水質(zhì)量聯(lián)系起來如果病人出現(xiàn)的是慢性癥狀，很容易將病人的癥狀跟“這是尿毒癥的表現(xiàn)”聯(lián)系起來甚至更復(fù)雜：不同的污染物出現(xiàn)完全一致的臨床表現(xiàn)銅中毒和內(nèi)毒素反應(yīng)一樣鈣中毒、氟中毒和鈉中毒表現(xiàn)很相似,化學(xué)污染物超標(biāo)的原因,主要是水處理設(shè)備問題軟水器故障：再生周期設(shè)置不對(duì)（長(zhǎng)）、軟水器容量小樹脂過期反滲膜對(duì)離子的清除率下降再生鹽不合格…………,水中氯和氯胺的來源,市水中加入氯和氯胺以消毒單獨(dú)使用氯的缺點(diǎn)：揮發(fā)

15、、需要的濃度高、與水中的有機(jī)物結(jié)合形成三氯甲烷、三氯甲烷有致癌性氯胺的優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、需要的濃度低、不形成三氯甲烷、無致癌性氯和氯胺對(duì)RO膜和病人有害，國(guó)內(nèi)外有大量的關(guān)于氯胺事故導(dǎo)致的臨床事件，但報(bào)告不多,內(nèi)容提要,概 述,水中污染物的種類及處理,透析用水污染物的危害,水處理的監(jiān)測(cè)、消毒和維護(hù),透析用水細(xì)菌和內(nèi)毒素的細(xì)菌檢測(cè),In deciding how often to disinfect the RO system, rememb

16、er that the RO water bacteria samples need to be drawn at the worst case scenario. Otherwise, how would you know that you only need to disinfect the RO system, say, once a month if your unit is culturing after the monthl

17、y disinfection? Also remember that thisprocedure only proves the efficacy of the sanitization process; it does not show whether the frequency of disinfection is adequate. Therefore, draw your culture samples before you d

18、isinfect the water purification system and hemodialysis machines. This will demonstrate whether your procedures are, in fact, sufficient. (GE Infrastructure Water & Process Technology 2000)要了解反滲系統(tǒng)應(yīng)多久消毒一次，反滲水細(xì)菌采樣必需在最

19、壞的狀況下進(jìn)行。否則，你怎么知道反滲系統(tǒng)只需要每月消毒.如果你在每月消毒后才采樣? 細(xì)菌檢測(cè)只是證明消毒程序的有效性，它不能表現(xiàn)消毒頻率是否足夠，所以請(qǐng)?jiān)谒畠艋到y(tǒng)和血透機(jī)消毒前采集細(xì)菌檢測(cè)的樣本，這會(huì)證明你的消毒程序是真正充分的,細(xì)菌檢測(cè)采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前!!,(GE Intrastructure Water & process Tecl. 2000),細(xì)菌檢測(cè)采樣方法,建議的采樣方法1. 打開反滲系統(tǒng)，關(guān)上球閥，把連接透

20、析機(jī)的管道拆下(注意: 無菌操作防止反污染反滲水管內(nèi)部)2. 打開球閥，用反滲水沖洗球閥內(nèi)部30秒3. 用70%的酒精替要檢查的反滲水管球閥下的快接頭內(nèi)外側(cè)消毒，最好連續(xù)消毒兩次4. 等酒精已完全揮發(fā)，用已滅菌的瓶子收集約100 – 500 ml反滲水，注意瓶子入口不能碰到快接頭外側(cè)5. 把反滲水樣盡快送到實(shí)驗(yàn)室(2小時(shí)之內(nèi))。把 0.2-0.5 ml的反滲水樣品平均涂抹在培養(yǎng)基表面 (樣品涂抹步驟最好在無菌平流箱內(nèi)進(jìn)行)6.

21、 最后把培養(yǎng)皿的蓋子合上，用透明膠帶把培養(yǎng)皿沿邊貼上封住，把培養(yǎng)皿反過來(蓋子朝下)平放，最好能用透明膠袋把培養(yǎng)皿封上，以保持濕潤(rùn)。放置在室溫環(huán)境17-250C(盡可能避光)，一星期后檢查結(jié)果,沖洗球閥內(nèi)部,快接頭內(nèi)外側(cè)消毒,收集反滲水,歐洲標(biāo)準(zhǔn)建議細(xì)菌培養(yǎng)方法,- 最少每月一次檢查細(xì)菌量 培養(yǎng)基瓊脂，水中的細(xì)菌是我們的主要目標(biāo)，建議采用食品工業(yè)常用的”低營(yíng)養(yǎng)”培養(yǎng)基，例如 TGEA (胰蛋白胨析取葡萄糖瓊脂)、R2A (法國(guó))

22、 定量 0.2-0.5ml 平板涂布法，跟據(jù)需要可稀釋樣品 (例如10、100、1000倍稀釋) 培養(yǎng)溫度應(yīng)采用 17-23oC (或室溫，水中細(xì)菌在37oC不能生長(zhǎng)，分枝桿菌例外) 在黑暗環(huán)境下培養(yǎng)最少7天 (水中細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，尤真是分枝桿菌),麥芽汁浸出瓊脂(MEA)培養(yǎng)水中真菌和酵母菌菌落,,,比較不同微生物培養(yǎng)方法的結(jié)果MICROBIOLOGICAL CULTIVATION MEDIA AT 20ºC AND 3

23、7ºC (7 days incubation),三種細(xì)菌培養(yǎng)基成份對(duì)比,1. 胰化蛋白腖葡萄糖培養(yǎng)基（Tryptone glucose extract agar，TGEA）葡萄糖（Glucose）1.0 g胰化蛋白腖（Tryptose）5.0 g牛肉抽出物（Beef extract）3.0 g瓊脂（Agar） 15.0 g試劑水加至1 L2. 胰蛋白胨大豆瓊脂培養(yǎng)基（Tryptone so

24、y agar, TSA）胰化蛋白胨15.0 g (1.5%)大豆蛋白胨              5.0 g (0.5%)氯化鈉5.0 g (0.5%)瓊脂16.0 g (1.6%)試劑水加至1 L3. 培養(yǎng)皿計(jì)數(shù)培養(yǎng)基（Plate count agar，

25、PCA）葡萄糖（Glucose）1.0 g胰化蛋白腖（Tryptose）5.0 g酵母抽出物（Yeast extract）2.5 g瓊脂（Agar）15.0 g試劑水加至1 L,,細(xì)菌培養(yǎng)方法,可使用培養(yǎng)板，取樣0.1-0.5mL，滴入培養(yǎng)基中，用無菌棒把液體均勻涂于培養(yǎng)基表面（不用白金耳，因體積太?。?yīng)當(dāng)使用胰蛋白酶解酪蛋白培養(yǎng)基原來曾經(jīng)推薦使用血液瓊脂或標(biāo)準(zhǔn)瓊脂，但碳酸鹽透析液中的細(xì)菌很難在這種培

26、養(yǎng)基中生長(zhǎng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果 35-37度培養(yǎng)48小時(shí),四種培養(yǎng)方法比較,四種方法比較（Boxplot）,A(國(guó)內(nèi)),B(AAMI),C(改良EBPG),D(EBPG),Log10(菌落計(jì)數(shù)),透析用水的內(nèi)毒素檢測(cè),LAL (Limulus Amoebocyte Lysate 鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物) 化驗(yàn)檢測(cè)水中內(nèi)毒素LAL化驗(yàn)有兩種; 1.定性凝膠凝固(靈敏度固定)化驗(yàn), 2. 定量動(dòng)態(tài) (分光光度測(cè)定法 - 靈敏度可變) 化驗(yàn)如果

27、使用LAL凝膠凝固化驗(yàn)，則每次最少使用2支試管化驗(yàn)如果是科室自己的進(jìn)行化驗(yàn)，每年應(yīng)找院外合格化驗(yàn)所對(duì)照化驗(yàn)結(jié)果最少一次采樣品方法請(qǐng)參考生產(chǎn)商建議,LAL試劑,樣品,Incubate37°C 1 hour,凝固 = 陽(yáng)性內(nèi)毒素濃度大于化驗(yàn)靈敏度,不凝固 = 陰性內(nèi)毒素濃度少于化驗(yàn)靈敏度,Minntech Pyrosate LAL 內(nèi)毒素檢測(cè),,,反滲水 = <1 EU/ml (中國(guó)),透析液 = <0.25

28、 EU/ml (歐洲),血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一） 電導(dǎo)率正常值約10μs/cm（二） 純水的pH 值應(yīng)維持在5～7 的正常范圍（三） 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1 次（四） 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml，內(nèi)毒素＜2 EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1

29、 次（五） 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，參考2008 年美國(guó)AAMI 標(biāo)準(zhǔn),,AMMI標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)水質(zhì)檢測(cè)的規(guī)定,透析用水與透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn),AAMI 歐洲藥典 中國(guó)FDA ISO ISO 中國(guó)衛(wèi)生部 RD52: 2004

30、EUR PH YY0572 13959 11663 血凈SOP RD62: 2006 1992 2005 2009 2009 2010透析用水細(xì)菌CFU/ml 200 (干預(yù) 50) 100 100

31、 100 - 200內(nèi)毒素EU/ml 2 (干預(yù) 1) 0.25 1 0.25 - 2透析液細(xì)菌CFU/ml 200 (干預(yù) 50) - - -

32、 100 200內(nèi)毒素EU/ml 2 (干預(yù) 1) - 5 - 0.5 2,,,,,,,,美國(guó) AAMI RD-52 2004年標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 <200 cfu/ml / 內(nèi)

33、毒素 <2 eu/ml超純 - 細(xì)菌 <0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 <0.03 eu/ml輸注用透析液 細(xì)菌 <1x10-6( <1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 <0.03 eu/ml,最終透析液的純度分級(jí),ISO 11663-2009 2009年4月標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 <100 cfu/ml / 內(nèi)毒素 <

34、0.5 eu/ml超純 - 細(xì)菌 <0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 <0.03 eu/ml無菌無熱源液 及 在線生產(chǎn)的置換液 細(xì)菌 <1x10-6( <1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 <0.03 eu/ml,,血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度,AAMI RD62:2006,預(yù)處理、反滲機(jī)/水管維護(hù),定期更換濾器,定期更換濾器,定期反沖(每天),,反滲機(jī),前處理系統(tǒng),反滲水輸水

35、水管直供系統(tǒng)(病房?jī)?nèi)),加壓泵,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反滲機(jī),砂濾器,樹脂軟水器,連接血透機(jī),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5-10μm精密過濾器,1-5μm精密過濾器,監(jiān)水桶再生裝置,,水處理機(jī)房,,,,,,反滲膜/水箱/水管定期消毒(每周-每月)，消毒后檢查確認(rèn)化學(xué)消毒劑殘留量,,活性炭濾器,定期反沖(每天)定期更換活性碳填料,,,定期反沖與再

36、生,,,加鹽, 保持鹽水飽和,血透室內(nèi),,,預(yù)處理、反滲機(jī)/水管監(jiān)護(hù)(無滲漏),,反滲機(jī),前處理系統(tǒng),反滲水輸水水管直供系統(tǒng)(病房?jī)?nèi)),加壓泵,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反滲機(jī),砂濾器,樹脂軟水器,連接血透機(jī),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5-10μm精密過濾器,1-5μm精密過濾器,監(jiān)水桶再生裝置,,水處理機(jī)房,,,,,,,活性炭濾器,碳濾器后採(cǎi)樣檢測(cè)

37、氯、氯胺(總氯) <0.1mg/l (每天) 前后壓力下降<1bar 無滲漏,,,,血透室內(nèi),採(cǎi)樣點(diǎn): 反滲機(jī)后出水管、回水管 採(cǎi)樣培養(yǎng)細(xì)菌 <200 cfu/ml (每月) 採(cǎi)樣檢測(cè)內(nèi)毒素 <2 eu/ml (每3月) 採(cǎi)樣檢測(cè)化學(xué)污染物(每年) 無滲漏,機(jī)器自動(dòng)監(jiān)測(cè)產(chǎn)水反滲水電導(dǎo)度 <50 ?S/cm2 (保持穩(wěn)定),,前后壓力下降<1bar 無滲漏,前后壓力下降<1bar

38、無滲漏,軟水器后採(cǎi)樣檢測(cè)水硬度<17.5mg/l (每天) 前后壓力下降<1bar 無滲漏,衛(wèi)生部血淨(jìng)SOP2010 AAMI Rebecca L. Amato 2005,水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè),物理性監(jiān)測(cè) (壓力表)壓力/前后壓力下降 – 所有過濾器每天檢查紀(jì)錄化學(xué)性監(jiān)測(cè) (采樣口、電導(dǎo)率計(jì)、試劑試紙)總氯濃度 - 活性碳吸附濾器后 / 每一班治療前必需檢測(cè)紀(jì)錄氯和氯胺濃度水硬度

39、- 軟水器后 / 最後一班治療後 / 每天檢查紀(jì)錄可溶解鹽排斥率 - 反滲系統(tǒng)后/開始治療前/每天檢查紀(jì)錄電導(dǎo)率–反滲系統(tǒng)前后/開始治療前/每天檢查紀(jì)錄生物品質(zhì)監(jiān)測(cè) (采樣口、微生物培養(yǎng)、內(nèi)毒素 LAL 檢查 )微生物培養(yǎng)/點(diǎn)數(shù) - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲(chǔ)水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄內(nèi)毒素檢查 - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲(chǔ)水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄,血透機(jī)維護(hù)與監(jiān)測(cè)(無滲漏),採(cǎi)樣點(diǎn): 血透機(jī)

40、透析液出回水管 採(cǎi)樣培養(yǎng)細(xì)菌 <200 cfu/ml (每月) 採(cǎi)樣檢測(cè)內(nèi)毒素 <2 eu/ml (每3月) 細(xì)菌與內(nèi)毒素檢測(cè)最少每年每臺(tái)血透機(jī)一次 無滲漏,每次治療后/每天機(jī)器內(nèi)部消毒/沖洗消毒后檢查確認(rèn)化學(xué)消毒劑殘留量,血透機(jī)前面板,血透機(jī)內(nèi)部通路,,,,濃縮液吸液部分,透析液進(jìn)出管,,,每次治療后機(jī)器外部消毒/沖洗,,,,濃縮液配制設(shè)備維護(hù)與監(jiān)測(cè)(無滲漏),桶裝A、B液,透析液監(jiān)測(cè): 採(cǎi)樣檢測(cè)- 培養(yǎng)細(xì)菌

41、<200 cfu/ml (每月) 採(cǎi)樣檢測(cè)內(nèi)毒素 <2 eu/ml (每3月) 無滲漏,配制水箱維護(hù) 每天用透析用水清洗一次 每周消毒，消毒后檢查確認(rèn)化學(xué)消毒劑殘留量,水桶(容器)維護(hù) 每天用透析用水清洗一次 每周消毒，消毒后檢查確認(rèn)化學(xué)消毒劑殘留量,,,,濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染原因之一,鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

42、 PH＜3.5 鹽含量＞3.5mol/L 醋酸A濃縮液 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) PH＜3.5碳酸氫鹽 透析液 某些細(xì)菌能耐受，主要 鹽含量=1.2mol/L 是

43、格蘭氏陰性桿菌，這 碳酸氫鹽 些細(xì)菌生長(zhǎng)的最佳溫度 濃縮液 是室溫或低于室溫，故 PH= 8 一般的儲(chǔ)存條件能促進(jìn) 細(xì)菌繁殖,,,,,,,,,碳酸氫鹽溶液，

44、是細(xì)菌生長(zhǎng)最好的培養(yǎng)基,透析器復(fù)用注意事項(xiàng)與監(jiān)測(cè)(無滲漏),經(jīng)批準(zhǔn)的一次性使用血液透析器不得重復(fù)使用；經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；透析器管路不能復(fù)用；乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。 (SOP2010),機(jī)器復(fù)用透析器復(fù)用透析器與配制消毒液的水質(zhì)要達(dá)標(biāo)(細(xì)菌<200 cfu/ml, 內(nèi)毒素<2 eu/ml)保證消毒液濃度達(dá)標(biāo)，並按

45、規(guī)范配制消毒液（二人核對(duì)并進(jìn)行濃度檢測(cè)）進(jìn)行透析器復(fù)用時(shí)嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行復(fù)用透析器消毒液浸泡時(shí)間要足夠儲(chǔ)存復(fù)用透析器不能冷藏(低溫<200C降低過氧乙酸殺菌效能)消毒液有效期限內(nèi)使用避免化學(xué)物質(zhì)殘留反應(yīng),下水管對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的反向污染,氣隔的使用,,微生物是能自己走動(dòng)的!,透析用水微生物污染狀況圖,透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流,反彌散,反超濾,如何改善透析液質(zhì)量？,透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)

46、管路：預(yù)防性規(guī)律消毒超濾器：功能, 最接近患者,Ⅳ.1 對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水,European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7,歐洲指南推薦超純透析用水和透析液,超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn),降低炎癥反應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善患者對(duì)EPO的反應(yīng)降低ß2微球蛋白水平和減少淀粉樣變性的發(fā)生降低

47、糖基化終末產(chǎn)物水平和羰基化應(yīng)激保護(hù)殘余腎功能,水處理衛(wèi)生連鎖概念,自來水,前水處理,反滲機(jī),反滲水輸水管系統(tǒng),連接透析機(jī)水管,透析機(jī),濃縮液,下水道,濾器復(fù)用,認(rèn)知與認(rèn)識(shí),標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè),設(shè)計(jì)與施工,消毒與維護(hù),預(yù)防性消毒與維護(hù),結(jié) 語,關(guān)注透析用水及透析液質(zhì)量對(duì)水處理及透析機(jī)進(jìn)行定期維修、保養(yǎng)及檢驗(yàn)對(duì)反滲水進(jìn)行化學(xué)污染物、細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)；對(duì)透析液進(jìn)行離子濃度、細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)嚴(yán)格透析液配置要求,專職護(hù)士 透析