三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 陳曉紅,第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述,概述,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ——共五項(xiàng)30條全標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)共50條 ——第五章中2條,衛(wèi)生部醫(yī)管司,確立護(hù)理管理組織體系,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述,一,護(hù)理人力資源管理,二,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),三,護(hù)理安全管理,四,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),五,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第五章 護(hù)理管理

2、與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述,5項(xiàng)30條自我評(píng)價(jià) A B C D 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果 似像似不像 就低不就高 否則符合率低 多維度多部門多層次符合 例如：領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理工作 必須有依據(jù),一、確立護(hù)理管理組織體系（共4條）,5.1.1,院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目

3、標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位目標(biāo) 如何把時(shí)間還給護(hù)士？ 如何把護(hù)士還給病人？,5.1.2,執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對(duì)醫(yī)院管理有什么促進(jìn)？現(xiàn)在制約床調(diào)配 護(hù)士調(diào)配 統(tǒng)一管理護(hù)士對(duì)病人有什么好處？以病人為中心,垂直管理,半垂直管理,機(jī)動(dòng)護(hù)士管理,5.1.2,按

4、照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)士質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量讓無注冊(cè)的護(hù)士護(hù)理病人以病人為中心 不能只是口號(hào)是一種要求 是一種價(jià)值觀的體現(xiàn)是一種醫(yī)院文化的體現(xiàn),5.1.3,實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理落實(shí)責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施如何落實(shí)的？如何正確分級(jí)的？采取什么方法落實(shí)責(zé)任制措施的？例如：上個(gè)世紀(jì)末引進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理,,護(hù)士長(zhǎng)

5、,三級(jí),二級(jí),一級(jí),二級(jí),一級(jí),,,,,,,技術(shù)護(hù)士,輔助護(hù)士康復(fù)助理,X分層級(jí)護(hù)理模式,,,,,,減少層級(jí) 護(hù)士長(zhǎng) 教學(xué)質(zhì)量護(hù)士 1床 8床 16床 24床 32床 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士3 護(hù)

6、士4,,,減少層級(jí) 護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士1 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士21床 8床 16床 24床 32床,,,,,,,,,,,,,減少層級(jí)

7、 護(hù)士長(zhǎng) 1床 8床 16床 24床 32床 護(hù)士1 護(hù)士2 護(hù)士3 護(hù)士4,,,,,,,,,,X 主責(zé) 主責(zé) 治療 3護(hù)士 治療 3護(hù)士

8、 基礎(chǔ) 基礎(chǔ)1床 30床 1 5 10 15 20 25 30 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士 1護(hù)士,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,X 組長(zhǎng)

9、 組長(zhǎng) 護(hù)士1 3護(hù)士 護(hù)士1 3護(hù)士 護(hù)士2 護(hù)士21床 30床1 3 4 10 15 18 19 25 30 組長(zhǎng) 1護(hù)士 1護(hù)士 組長(zhǎng) 1護(hù)士

10、 1護(hù)士,,,,,,,,,,,,,,,,5.1.4,實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 文字要看 重要是問 監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？ 三級(jí)護(hù)理內(nèi)容是否上墻,二、護(hù)理人力資源管理(共5條),5.2.1,有護(hù)理人員管理規(guī)定崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬 怎樣做的？不同類護(hù)士待遇？ 離職率？ 同工同酬要有具體體現(xiàn),5.2.2,護(hù)理人力資源

11、配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案 護(hù)士負(fù)荷要適當(dāng) 要科學(xué) 要以患者為中心 無忙閑不均 緊急狀態(tài)下如何做？,護(hù)理人員調(diào)配流程,5.2.3,以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ) 根據(jù)收住患者特點(diǎn)護(hù)理等級(jí)比例床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配 看怎么做的？ 依據(jù)什么調(diào)配？ 病人病情評(píng)估誰(shuí)做？,如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士

12、 39位患者 1位一級(jí)護(hù)理 9名護(hù)士上班 每一護(hù)士負(fù)荷過輕 不科學(xué) 一個(gè)病區(qū)可以 但難以復(fù)制 難以推廣,又如：一病區(qū)36張床 9名護(hù)士 36位患者 10位一級(jí)護(hù)理 5名護(hù)士上班 每一護(hù)士負(fù)荷過重 不科學(xué)

13、 病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理 醫(yī)療質(zhì)量難以確保,又如： 一ICU病區(qū)11張床 27位護(hù)士 6位患者 一病區(qū) 46張床 13位護(hù)士 22位病人,5.2.3,以下幾個(gè)數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床

14、位比≥1：0.4ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3 注意是與實(shí)際床位數(shù) 要求動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo) 三種情況不達(dá)標(biāo),5.2.4,建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量 患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等 要素的績(jī)效考核制度并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性 怎么做的？高職有的多 有的少 領(lǐng)導(dǎo)思路 評(píng)聘分開 低職高

15、聘 崗位管理,5.2.5,有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位并有實(shí)施記錄 你院實(shí)施的教育培訓(xùn) 是否能適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理？ 培訓(xùn)與實(shí)際工作是否統(tǒng)一？ 培訓(xùn)的護(hù)士還是不能上臨床護(hù)理病人,三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12條),5.3.1,根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求 實(shí)施護(hù)理措施有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)量可追溯機(jī)制 護(hù)士是否掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容？ 如何確保護(hù)理質(zhì)量？,5.3.2,依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)士守

16、則》 《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》 規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位 （★重點(diǎn)）,落實(shí)依據(jù),2011年3月23日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕10號(hào)）及2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),,衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求：,

17、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 100%三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng) 50%三級(jí)甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房 二級(jí)醫(yī)院40%地市級(jí)醫(yī)院 20%縣醫(yī)院,從哪幾個(gè)方面看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是否落實(shí)到位,1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護(hù)理管理3、臨床護(hù)理服務(wù)4、支持保障措施 四項(xiàng)十九條 重點(diǎn) 改革護(hù)理分工方式

18、 實(shí)施以病人為中心 責(zé)任制整體護(hù)理模式,5.3.3,臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)（★重點(diǎn)） 做到的基本條件— 班子對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識(shí) 改革護(hù)理模式 臨床護(hù)士配比,5.3.4,有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范 有什么實(shí)例

19、？,5.3.5,遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理,5.3.6,遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療 給藥等護(hù)理服務(wù)及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng),5.3.7,遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服,如何遵照醫(yī)囑做 確保無誤？,5.3.8,保障儀器、設(shè)備和搶救物品的 有效使用,5.3.9,為患者提供心理與健康指導(dǎo) 服務(wù)和出院指導(dǎo),誰(shuí)做？怎么做

20、？誰(shuí)培訓(xùn)？案例是否在護(hù)士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？是否在護(hù)士培訓(xùn)中體現(xiàn)？ 是否責(zé)任護(hù)士確保會(huì)做會(huì)用？,5.3.10,有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度 質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制,5.3.11,按照《病歷書寫基本規(guī)范》 書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評(píng)價(jià),5.3.12,建立護(hù)理查房護(hù)理會(huì)診護(hù)理病例討論制度,為什么而做？每次達(dá)到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？,四、護(hù)理安全管理(共6條),5.4.1 有護(hù)

21、理質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確有監(jiān)管措施,5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進(jìn)措施到位 報(bào)告制度是重點(diǎn) 追溯到病歷 醫(yī)生做的不好 持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn),5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制 案例,5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等患者安全目標(biāo)5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 護(hù)士知曉否？可行措施？,5.4.5臨床護(hù)理技

22、術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問比并查文字,5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案 和處理流程有培訓(xùn)與演練,五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）,第一條 關(guān)于手術(shù)室第二條 關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條 關(guān)于新生兒室,5.5.15.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理工作流程符合要求 5.5.1.2 手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)有培訓(xùn)工作人員配備合理,5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查

23、》制度有患者交接核查、安全用藥手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度 遵醫(yī)囑正確用藥 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案 重點(diǎn)手術(shù)安全核查 毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程,5.5.1.4有消毒隔離制度各項(xiàng)措施落實(shí)到位,5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄,5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求,5.5.2.2實(shí)施集中管理

24、合理配備工作人員建立與其相適應(yīng)的管理體制符合規(guī)范要求,5.5.2.3建立完善的規(guī)章制度工作職責(zé)工作流程 符合規(guī)范要求,5.5.2.4建立完善的監(jiān)測(cè)制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求,5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度 根據(jù)專業(yè)進(jìn)展開展培訓(xùn)更新知識(shí) 征求服務(wù)對(duì)象的意見,5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄 有新生兒室監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄,5.

25、5.3.1有新生兒病室工作制度崗位職責(zé)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,5.5.3.2新生兒室護(hù)理人力配備合理 護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)及考核合格實(shí)施責(zé)任制護(hù)理1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6名普通患兒1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤3名重癥患兒,5.5.3.3有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理 分級(jí)護(hù)理措施到位患兒安全制度落實(shí)到100%用腕 帶識(shí)別新生兒身份,5.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位,

26、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)共五項(xiàng)30條,檢查方法,三種方法相結(jié)合,衛(wèi)生部醫(yī)管司,首先自評(píng) 5項(xiàng)30條自我評(píng)價(jià) A B C D 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果 似像似不像 就低不就高 否則符合率低 多維度 多渠道 多層次符合 例如：領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理工作

27、必須有依據(jù),例如：我院實(shí)施以人為本的管理 要講是怎樣以人為本的例如：我院領(lǐng)導(dǎo)很重視護(hù)理工作 要講是怎樣重視的例如：我院實(shí)現(xiàn)了同工同酬 要講是如何怎樣實(shí)現(xiàn)的,訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取病區(qū)隨機(jī)抽取病人隨機(jī)選擇科主任隨機(jī)選擇醫(yī)生隨機(jī)選擇護(hù)士,重點(diǎn)：,重點(diǎn)：,重點(diǎn)：,希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例,希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例,希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例,護(hù)士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期

28、介入護(hù)士康復(fù)指導(dǎo) 肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評(píng)價(jià) 鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理護(hù)理人員增加 護(hù)理措施落實(shí)到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機(jī)會(huì),自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論 并運(yùn)用于實(shí)際護(hù)理工作中 想辦法解決氣管切開患者 呼吸道保持濕化問題 及時(shí)有效吸痰 防止痰栓形成 配合治療提高腦卒中搶救成功率,護(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

29、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 提高護(hù)理質(zhì)量患者得到 及時(shí)檢查 及時(shí)治療 挽救病人生命,這一切體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價(jià)值 體現(xiàn)護(hù)士的知識(shí)價(jià)值 體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)能力體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)水平護(hù)理水平提高得到醫(yī)生充分認(rèn)可,,,追蹤折射出問題,總之 醫(yī)院評(píng)審 是日常的積累 是常態(tài)工作的體現(xiàn) 突擊作用不大,檢查目的,公立醫(yī)院改革的一部分實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)希望盡早突破堅(jiān)冰 盡早

30、見到成效讓患者從另一側(cè)面感受到醫(yī)改的春風(fēng)盡快讓群眾得到公立醫(yī)院改革的實(shí)惠,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)是國(guó)家三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)志之一,,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),起碼不應(yīng)是：,床護(hù)比例低于1：0.4護(hù)士不及時(shí)觀察病人病情變化護(hù)士只管打針、發(fā)藥等技術(shù)操作護(hù)士很少到病房護(hù)士很少與病人溝通護(hù)士說話愛搭不理護(hù)士不能單獨(dú)護(hù)理病人夜班全病區(qū)只派一名護(hù)士值守 全靠家屬護(hù)理病區(qū)內(nèi)隨意加床亂七八糟,起碼不應(yīng)是：,病人護(hù)理 主要靠家屬

31、 主要靠病人自聘護(hù)工病人病情變化 主要靠家屬叫護(hù)士病人有事 主要靠拉燈叫護(hù)士病人夜間護(hù)理 主要靠陪人整個(gè)病房 陪人睡覺橫七豎八,起碼不應(yīng)是：,病人呼吸機(jī)護(hù)理 靠陪護(hù)看著病人鼻飼管 靠陪護(hù)注入病人導(dǎo)尿管 靠陪護(hù)觀察 導(dǎo)尿病人氣管套管 靠陪人護(hù)理 這樣能確保病人安全嗎？ 這樣能使病人滿意嗎？,這次評(píng)審指導(dǎo)思想,,最終目的：,希望,謝