三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2013版)-釋義

1、1312第一章第一章堅持醫(yī)院公益性持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院一、醫(yī)院設置、功能和任置、功能和任務符合區(qū)域符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)劃和醫(yī)療機構機構設置規(guī)劃的定位和要求劃的定位和要求評審標評審標準評審評審要點要點111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜?！荆谩?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1。3病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1。4在崗護士占衛(wèi)生技術

2、人員總數(shù)≥50%。5全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2護士中具有大專及以上學歷者≥50%。3平均住院日≤12天。4保持適宜的床位使用率≤93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設

3、置標準?！踞屃x參考】三級醫(yī)院設置標準:依據(jù)《醫(yī)療機構基本標準(試行)》原衛(wèi)生部2004頒布。衛(wèi)生技術又員:《衛(wèi)生技術人員職務試行條例》中衛(wèi)生技術人員指衛(wèi)生事業(yè)機構支付工資的全部職工中現(xiàn)任職務為衛(wèi)生技術工作的專業(yè)人員，包括中醫(yī)師、西醫(yī)師、中西醫(yī)結合高級醫(yī)師、護師、中藥師、西藥師、檢驗師、其他技師、中醫(yī)士、西醫(yī)士、護士、助產(chǎn)士、中藥劑士、西藥劑士、檢驗士、其他技士、護理員、中藥劑員、西藥劑員、檢驗員和其他初級衛(wèi)生技術人員。衛(wèi)生技術職務分為醫(yī)

4、、藥、護、技四類:1.醫(yī)療、預防、保健人員:主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治(主管)醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士2.中藥、西藥人員:主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士3.護理人員:主任護師、副主任護師、主管護師、護師、護士4.其他衛(wèi)生技術人員:主任技師、副主任技師、主管技師、技師、技士開放床位:指醫(yī)院目前實際開放的床位。病房護士:指普通病房護士總數(shù)，不包括重癥監(jiān)護、手術室、門診等。在崗護士:全院在護理崗位的護理人員。工程技術人員:在醫(yī)院從事醫(yī)療設

5、備維修、保養(yǎng)，計算機軟件、硬件、網(wǎng)絡、信息系統(tǒng)維護，醫(yī)院基礎設施建設管理，醫(yī)院水電氣管道維修的工程專業(yè)技術人員。衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃:區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是在一個特定的區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)起經(jīng)濟發(fā)展、人口結構、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、不同人群需求等多方面因素，來確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標，合理配置和培植衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模的衛(wèi)生機構，使衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。112醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)

6、急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【Ｃ】1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1121主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急【Ｂ】符合“Ｃ”，并3

7、312【Ｂ】符合“Ｃ”，并1有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！荆痢糠稀埃隆?，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調(diào)查滿意度高?！踞屃x參考】公立醫(yī)院改革:依據(jù):《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)，《國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案20092011年的通知》(國發(fā)[200

8、9]12號)，《衛(wèi)生部等五部委關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(醫(yī)衛(wèi)管發(fā)[2010]20號)。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設?！荆谩?具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結?！荆隆糠稀埃谩?，并定期征求參加培訓的

9、住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?！踞屃x參考】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓:參照《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》衛(wèi)教發(fā)(1993)1號、《山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法》魯衛(wèi)科教國合發(fā)[2013]6號。123將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)

10、量持續(xù)改進的重點項目。【Ｃ】1根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！荆隆糠稀埃谩保⒂袑ｉT部門和人員對診療規(guī)范

11、、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！荆痢糠稀埃隆保?開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。【釋義參考】單病種質(zhì)量指標單病種質(zhì)量指標: