山西省三級綜合醫(yī)院評審標準解讀

1、1,醫(yī)務科2016年4月,,三級綜合醫(yī)院評審標準解讀,前 言,,根據(jù)國家衛(wèi)生部的通知精神，醫(yī)院等級評審、復核和復審，將以《山西省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》為主要依據(jù),報告內(nèi)容,,,報告內(nèi)容,一、評審評價概述,5,共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共六節(jié)3

2、6條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,（一）評審標準條款設置,,基本標準 適用于所有三級醫(yī)院核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶★標志?？蛇x項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的

3、項目。,（二）標準細則的項目分類,7,,,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,,評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 判斷原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。 標準CBA均有遞進關系,（三）評審表達方式,,評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即pla

4、n，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實施的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。,11,,,標準條款的性質(zhì)結(jié)果,四擋指標關系,有持續(xù)改進且有成效優(yōu)秀,A,D,C,B,有監(jiān)管有結(jié)果良好,有機制且能有效執(zhí)行合格,,僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行不合格,（四）評審結(jié)果,第一章至第六章評審結(jié)果,核心條款未達到C，否決！,,突出改革導向突出依法執(zhí)業(yè)突出質(zhì)量安全突出協(xié)調(diào)發(fā)展突出持續(xù)改進,（

5、五）標準設計思維,引入JCI評審理念和方法,運用追蹤方法學通過訪談、個案追蹤和系統(tǒng)管理追蹤評價，從原來的分專業(yè)評審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體評價（木桶新論）；由原來對結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)閼觅|(zhì)量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D”四檔。標準不會為你而改變，你必須先學會去適應,（六）醫(yī)院評審體系,1.醫(yī)院自我評價提交評審申請書醫(yī)院自評報告評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及相關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息

6、及反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息省衛(wèi)生廳規(guī)定提交的其他材料,2.周期性評審（1）書面評價評審申請材料不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結(jié)果接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,（2）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標

7、利用疾病診斷相關分組等方法評價醫(yī)院績效省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,（3）現(xiàn)場評價醫(yī)院基本標準符合情況醫(yī)院評審標準遵從情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,（4）社會評價地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果衛(wèi)生行政部門開展或委托第三方開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,3.不定期重點檢查 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時

8、對醫(yī)院進行的檢查和抽查，重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定,評價方式周期性評審（占70﹪） 不定期重點檢查（占30﹪）,（七）現(xiàn)場評審方法,1. 查閱資料 2. 醫(yī)院設施巡查 3. 院長訪談了解醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進情況了解管理與績效情況,4. 住院患者個案追蹤個案隨機追蹤：患者→門（急）診→住院→轉(zhuǎn)歸，在醫(yī)院接受診療的全過程，評價醫(yī)院整體服務的品質(zhì)和患者的經(jīng)歷與感受特定病種

9、追蹤：是指單病種質(zhì)量檢測的病例，如髖關節(jié)置換術質(zhì)控評價路徑、“問責”指標與保障措施執(zhí)行情況,設備、設施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實驗室檢查（病理學檢查） 醫(yī)學影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術 ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度 規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí) 行力

10、手術、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用,,住院患者個案追蹤的評價基本路徑及涉及標準的范圍,,,,,,,,,,5. 管理系統(tǒng)追蹤醫(yī)院感染管理藥事和藥物臨床應用危重病患者管理病理管理人力資源管理病歷檢查,病歷檢查重點 1. 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范》2010版，是現(xiàn)階段醫(yī)務人員書寫醫(yī)療文書的指南，也是醫(yī)院等級評審考核的標準,2.醫(yī)院核心制度落實情況

11、制度落實的時限性 病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求病歷形式的規(guī)范性 病歷中體現(xiàn)的醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規(guī)范的要求病歷內(nèi)容的完整性 涉及核心制度落實相關內(nèi)容的書寫是否按照有關制度的要求，詳盡、完整、表述清楚,3.對應用適宜性臨床診療技術的檢查針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論病歷中應當記錄

12、相關臨床診療技術應用后，所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫(yī)務人員的分析、討論和評價,4.對臨床合理用藥的檢查針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療的效果、病情變化的分析、討論和評估重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況，以麻醉藥品和第二類精神藥品合理使用情況的檢查力度,不論訪談、管理系統(tǒng)追蹤，還是住院患者個案追蹤，都是以評審標準細則作為考查評

13、價依據(jù)。 凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進。 凡事都應有明確責任部門、責任人，有協(xié)作協(xié)調(diào)機制。,二、標準解讀,第一章 堅持醫(yī)院公益性,34,,（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務,35,,,36,,,37,,,（四）應急管理,38,,,39,,,40,,,41,,,42,,,43,,,第二章 醫(yī)院服務,45,,,（六）患者的合法權(quán)益,46,,,47,

14、,,48,,,（七）投訴管理,49,,,50,,,51,,,52,,,第三章 患者安全,（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤,(六) 臨床“危急值”報告制度,60,,,(九) 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,61,,,62,,,第四章、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,管理工具舉例,73,,,（三）醫(yī)療技術管理,75,,,76,,,77,,,78,,,（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持

15、續(xù)改進,（五）住院診療管理與持續(xù)改進,86,,,87,,,88,,,89,,,（六）手術治療管理與持續(xù)改進,（七）麻醉管理與持續(xù)改進,（八）急診管理與持續(xù)改進,（九）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進,（十五）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進,（十九）輸血管理與持續(xù)改進,（二十七）病案管理與持續(xù)改進,132,,,133,,,134,,,135,,,第六章 醫(yī)院管理,（一）依法執(zhí)業(yè),137,,,138,,,139,,,140,,,141,,,（二）明確

16、管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制,142,,,143,,,三、幾點建議,,（一）創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，必須全員參與；認真學習標準、深刻理解標準、準確掌握標準、全面落實標準；組織自查自評，制定整改措施；強化缺啥補啥，層級分工負責，建立獎懲機制,,（二）抓好“三基” “三嚴”培訓與考核。,,（三）按照住院患者個案追蹤的評價路徑及涉及標準的范圍，定期開展多學科參與的病歷討論,,（四）加強對醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度等知識的學習,,（五）加