《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

1、《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》 解讀（部分）,杭州·20111222,,《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)2011.9.21,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專(zhuān)家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 ---- 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

2、強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 ---《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》 完善各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。 ---- 《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn) 》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。 ----《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

3、條例》探索建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專(zhuān)家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。 ——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審定義,醫(yī)院評(píng)審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審原則與方針,評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)

4、負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體現(xiàn)以病人為中心,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審目的,通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審對(duì)象,各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日

5、內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審組織,衛(wèi)生行政部門(mén)：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的評(píng)審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評(píng)審組織： ——在衛(wèi)生行政

6、部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。 ——由衛(wèi)生行政部門(mén)組建的或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審辦法,周期性評(píng)審： 衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書(shū)面評(píng)價(jià),周期性評(píng)審,1,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),2,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),3,社會(huì)評(píng)價(jià),4,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書(shū)面評(píng)價(jià),評(píng)審申請(qǐng)

7、材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； 醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,

8、衛(wèi)生部醫(yī)管司,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,社會(huì)評(píng)價(jià),地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,不定期重點(diǎn)檢查,評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理

9、、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審申請(qǐng),醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)； 　?。ǘ┽t(yī)院自評(píng)報(bào)告； 　?。ㄈ┰u(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； 　?。ㄋ模┰u(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

10、　?。ㄎ澹┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審結(jié)論,甲等 乙等 不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。 等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。

11、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 醫(yī)院整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷(xiāo)醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門(mén)給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分

12、或者紀(jì)律處分。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中止評(píng)審,醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審： 　　（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； 　?。ǘ┻`反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的； 　?。ㄈ┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,終止評(píng)審,醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： 　　（一）提

13、供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； 　?。ǘ┯腥罕妬?lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的； 　　（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 　　（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； 　　（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,違規(guī)處理,醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和

14、標(biāo)識(shí)： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 　?。ǘ┙?jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的； 　?。ㄈ┚懿慌浜显u(píng)審工作的； 　　（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； 　?。ㄎ澹┪窗凑盏谒氖l的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； 　?。┦〖?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評(píng)審周期,醫(yī)院評(píng)審周期為4年 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)

15、審。 醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號(hào)2011年4月18日,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“★”表達(dá)

16、；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共29條。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別,一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限

17、制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,結(jié)果表達(dá),Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在

18、總結(jié)各省開(kāi)展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；借鑒國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；基本用藥；應(yīng)急管理；實(shí)施對(duì)口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各

19、專(zhuān)業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開(kāi)；財(cái)務(wù)管理；信息化建設(shè)；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在；從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問(wèn)題,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)

20、計(jì),5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全； ……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn),7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁(yè)采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)

21、計(jì),8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高:提高效率，通

22、過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號(hào)（09年9月30日）  衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號(hào) （2011.8.18）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章

23、 醫(yī)院服務(wù),二、門(mén)診流程管理 ：優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ；公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診 ；晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（★）重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）

24、應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)； 個(gè)性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊?/p>

25、知情同意；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),六、患者的合法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）知情同意說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國(guó)家法律，有審核并征得患者書(shū)面同意。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見(jiàn)稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（09.11.

26、26）實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★） 公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話(huà)，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn) ；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務(wù),八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護(hù)患者的隱私設(shè)施

27、和管理措施； 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 ；落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版解讀》,,病房位置，有關(guān)單位相對(duì)位置；日常用品商店以及路徑；郵局、銀行、ATM機(jī)位置；停車(chē)場(chǎng)、出租車(chē)以及公共汽車(chē)位置；本院人員制服以及識(shí)別標(biāo)志；注意拒絕非本院人員的各種推銷(xiāo)；飲食供應(yīng)情況以及價(jià)格；聘用護(hù)理員的途徑、方法和費(fèi)用；臨時(shí)離開(kāi)病房和請(qǐng)假的手續(xù)和注意事項(xiàng)；,貴重物品和金錢(qián)的妥善保管提示

28、；醫(yī)師查房的時(shí)間和咨詢(xún)方式、途徑和程序；呼叫護(hù)理人員的方式、緊急呼叫位置和使用方法；緊急逃生設(shè)備和路線(xiàn)；患服的領(lǐng)用和交換，輪椅等用品的借用程序；污衣和廢棄物的投放地點(diǎn)；食物加熱的地點(diǎn)和使用方法；洗衣和干衣的地點(diǎn)；,入院告知,《三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版解讀》,門(mén)診藥袋,1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易執(zhí)行處方及藥品審核2.實(shí)時(shí)打印藥袋，清楚標(biāo)明 ，提供病患詳細(xì)用藥信息 ，使病患正確服藥3.打印清楚

29、的臨床用途、副 作用資料提供病患參考咨詢(xún)，如病患確實(shí)發(fā)生不良 反應(yīng)，可提醒即時(shí)停藥4.提供藥品外觀(guān)的文字?jǐn)⑹?，協(xié)助病患辨識(shí)藥品，增 加服藥正確性5.提醒預(yù)約回診日期，使病患按時(shí)回診，穩(wěn)定病情6.藥袋背面印刷一般用藥注意事項(xiàng)、24小時(shí)諮詢(xún)專(zhuān)線(xiàn)，為病患用藥安全把關(guān),第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開(kāi)展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格

30、（★）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制落實(shí)三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問(wèn)責(zé)制工作制度和流程 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功

31、能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,四、人力資源管理人力資源管理部門(mén)，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機(jī)制 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)

32、業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點(diǎn)專(zhuān)科帶頭人 職業(yè)安全防護(hù),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書(shū)管理關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）》的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號(hào)（2009.5.31） 《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號(hào)（2011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信

33、息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350 號(hào) （2011.4.22）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)  （2011.7.4 ）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書(shū)管理院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系

34、統(tǒng)（ＤＳＳ） 臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺(tái) 信息互聯(lián)互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障專(zhuān)職技術(shù)人員配置及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 圖書(shū)館設(shè)置和藏書(shū)滿(mǎn)足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號(hào)）《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2

35、010]27號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]307號(hào)）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]26號(hào)）《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》（中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)，會(huì)協(xié)[2011]3號(hào)）醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財(cái)務(wù)與價(jià)

36、格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序?qū)嵭锌倳?huì)計(jì)師制 實(shí)現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 價(jià)格管理 招標(biāo)采購(gòu)審計(jì)工作預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行） 衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號(hào)（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

37、的制度 醫(yī)院文化建設(shè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,八、后勤保障管理后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）物流供應(yīng)系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務(wù) 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護(hù) 安全保衛(wèi) 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理。技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無(wú)煙醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理,衛(wèi)生

38、部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,九、醫(yī)學(xué)裝備管理關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》的通知 （2010.3.24）醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén) 技術(shù)隊(duì)伍，人員配置 工作制度、職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好，保障應(yīng)急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）耗材管理科室質(zhì)量管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六

39、章 醫(yī)院管理,十、院務(wù)公開(kāi)管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試　行）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第　75　號(hào)（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部門(mén)、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作 職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)建立社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù) 開(kāi)展第三方社會(huì)調(diào)查與評(píng)價(jià)