三級綜合醫(yī)院等級評審條件

1、評審基本條件、否決、扣分、加分項目,荊 濤,2011年醫(yī)院等級評審（價）培訓班課件,,課件提綱,一、吉林省三級綜合醫(yī)院評審基本條件 （一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件 （二）吉林省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件 （三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件二、吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審不良執(zhí)業(yè)行為單 項否決和扣分項目三、吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審加分項目及標

2、準,一、吉林省三級綜合醫(yī)院 評審基本條件,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院均須滿足以下條件： 1. 醫(yī)院科室設置符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》的要求。 2.醫(yī)院床位數(shù)≥800張。 3.每床建筑面積和每床凈使用面積符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 4.基本設備、病房每床單元設施、相應的配套設備符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 5.重癥醫(yī)學床位與醫(yī)院總

3、床位比≥2.5％。 6.具備符合資格的衛(wèi)生技術人員數(shù)占全院職工總數(shù)≥75％。 7.工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)比例≥1%。 8.醫(yī)院病房護士與床位比超過0.5：1。,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,9.臨床專職營養(yǎng)師不少于2人。 10.各專業(yè)科室的主任應具有副高級（含副高級）以上職稱。 11.有健全的醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責、國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

4、 12.醫(yī)院固定資產(chǎn)總額≥3億元。 13.有專職人員承擔醫(yī)院投訴工作。 14.實行每周一上午院領導接待制度。 15.公示政府價格監(jiān)督舉報電話。向病人及家屬公示所有醫(yī)療服務項目、藥品、耗材價格，明確費用查詢方式，并為其提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務。,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,16.三級甲等綜合醫(yī)院至少開展以下技術： 1）具備開展第三類醫(yī)療技術的資格。 2）至少能開展以下二類技術

5、 （1）血液透析治療技術 （2）婦科內(nèi)鏡診療技術 （3）婦科盆底重建手術診療技術 （4）冠狀動脈造影術 （5）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術 （6）膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉技術,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,（7）食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g （8）腰大池腦脊液外引流治療技術 （9）多層CT冠狀動脈成像技術 （10）缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療技術 （11）骨科二類技術：至少包括脊椎

6、融合術、單純椎板減壓術、簡單肢體骨折切開復位、內(nèi)固定術、植骨術、膝關節(jié)病灶清除術、膝關節(jié)滑膜切除術、膝關節(jié)半月板切除術、膝關節(jié)游離體摘除術、神經(jīng)探查、松解、吻合術、指關節(jié)融合術、皮管及皮瓣轉(zhuǎn)移成形術、空心釘固定術或加壓螺紋釘固定術、三枚釘固定術等。,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,（12）蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合阻滯技術 （13）有創(chuàng)動脈穿刺技術 （14）口腔種植診療技術 （15）根管治療技術 17

7、.所有檢驗項目開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 18.病歷合格率≥90％。 19.處方合格率≥95％。,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,20.醫(yī)院領導和職工醫(yī)療政策法律、法規(guī)、規(guī)章及相關知識考試及格率超過80％。 相關法律法規(guī)：（1）醫(yī)療機構管理條例（2）醫(yī)療機構管理條例實施細則（3）醫(yī)療廣告管理辦法（4）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（5）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（6）醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（7）醫(yī)師定期

8、考核管理辦法（8）醫(yī)療事故處理條例,（九）醫(yī)療事故分級標準（試行）（十）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）（十一）病歷書寫基本規(guī)范（十二）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（十三）處方管理辦法（十四）醫(yī)院感染管理辦法（十五）醫(yī)療廢物管理條例（十六）放射診療管理規(guī)定（十七）中華人民共和國藥品管理法（十八）中華人民共和國藥品管理法實施條例（十九）中華人民共和國侵權責任法（二十）關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知

9、 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2010】20號（二十一）關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知 國辦發(fā)【2011】10號,（一）

10、吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院除以上條件外，還須滿足以下條件： 1.按照吉林省2011年公立醫(yī)院改革重點工作安排，醫(yī)院在當年工作中至少有10項工作得到落實或較大進展。 2.根據(jù)受援縣醫(yī)院功能任務，至少在內(nèi)、外、婦產(chǎn)科及兒科專業(yè)中選擇2-3個重點，從技術、人才、設備等方面進行重點扶持，幫助受援縣醫(yī)院開展適宜技術，提高服務能力。使受援醫(yī)院達到二級甲等醫(yī)院水平。 3.年門診人次≥50萬。

11、 4.醫(yī)院年出院患者例數(shù)≥2.5萬。,（一）吉林省三級甲等綜合醫(yī)院評審基本條件,5.至少對衛(wèi)生部公布的的25個單病種實施臨床路徑管理，并對相關指標進行分析與評價。 6.對醫(yī)療支出、基本支出和基礎設施建設等財務指標進行成本核算。 7.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》相關要求，有必備信息系統(tǒng)和至少10種其他信息系統(tǒng)。 8.至少有2個省級以上重點學科（重點專科），包括重點建設?？坪褪〖壱陨现攸c實驗室。,（二）吉林

12、省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院均須滿足以下條件： 1.醫(yī)院科室設置符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》的要求。 2.醫(yī)院床位數(shù)≥650張。 3.每床建筑面積和每床凈使用面積符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 4.基本設備、病房每床單元設施、相應的配套設備符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 5.重癥醫(yī)學床位與醫(yī)院總床位比≥2.0％。 6.具備符合資格的衛(wèi)生技術人員數(shù)占全院職工總數(shù)≥75％。 7.工程技術

13、人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)比例≥1%。 8.醫(yī)院病房護士與床位比超過0.5：1。 9.臨床專職營養(yǎng)師不少于2人。,（二）吉林省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件,10.各專業(yè)科室的主任應具有副高級（含副高級）以上職稱。 11.有健全的醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責、國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。 12.醫(yī)院固定資產(chǎn)總額≥2.5億元。 13.年門診人次≥30萬。 14.醫(yī)院年出院人次≥2

14、萬。 15.病歷合格率≥85％。 16.處方合格率≥95％。 17.所有檢驗項目開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 18.有專職人員承擔醫(yī)院投訴工作。 19.實行每周一上午院領導接待制度。 20.公示政府價格監(jiān)督舉報電話。向病人及家屬公示所有醫(yī)療服務項目、藥品、耗材價格，明確費用查詢方式，并為其提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務。,（二）吉林省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件,21.三級乙等綜合醫(yī)院至少

15、開展以下技術： 1）能開展所有的一類技術。 2）至少能開展以下二類技術： （1）婦科內(nèi)鏡診療技術 （2）膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉技術 （3）腰大池腦脊液外引流治療技術 （4）多層CT冠狀動脈成像技術 （5）骨科二類技術 a)脊椎融合術 b)單純椎板減壓術 c)簡單肢體骨折切開復位、內(nèi)固定術 d)植骨術,（二）吉林省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件,e)膝關節(jié)病灶清除術

16、 f)膝關節(jié)滑膜切除術 g)膝關節(jié)半月板切除術 h)膝關節(jié)游離體摘除術 i)神經(jīng)探查、松解、吻合術 j)指關節(jié)融合術 k)皮管及皮瓣轉(zhuǎn)移成形術 l)空心釘固定術或加壓螺紋釘固定術 m)三枚釘固定術 （6）蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合阻滯技術 （7）有創(chuàng)動脈穿刺技術 （8）根管治療技術 22.醫(yī)院領導和職工醫(yī)療政策法律、法規(guī)、規(guī)章

17、及相關知識考試及格率超過80％。,（二）吉林省三級乙等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院除以上條件外，還須滿足以下條件： 1.按照吉林省2011年公立醫(yī)院改革重點工作安排，醫(yī)院在當年工作中至少有8項工作得到落實或較大進展。 2.幫助受援醫(yī)院開展適宜技術，提高服務能力。 3.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》相關要求，有必備信息系統(tǒng)和至少8種其他信息系統(tǒng)。 4.至少有1個省級以上重點?？?，包括省級

18、重點扶持專科。 5.對醫(yī)療支出、基本支出和基礎設施建設等財務指標進行成本核算。 6.至少對衛(wèi)生部公布的20個單病種實施臨床路徑管理，并對相關指標進行分析與評價。,（三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院均須滿足以下條件： 1.醫(yī)院科室設置符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》的要求。 2.醫(yī)院床位數(shù)≥500張。 3.每床建筑面積和每床凈使用面積符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 4.基本設備

19、、病房每床單元設施、相應的配套設備符合部頒《醫(yī)療機構基本標準》。 5.重癥醫(yī)學床位與醫(yī)院總床位比≥1.5％。 6.具備符合資格的衛(wèi)生技術人員數(shù)占全院職工總數(shù)≥75％。 7.工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)比例≥1%。 8.醫(yī)院病房護士與床位比超過0.4：1。,（三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,9.臨床專職營養(yǎng)師不少于2人。 10.各專業(yè)科室的主任應具有副高級（含副高級）以上職稱。 11.有健全的醫(yī)院工

20、作制度、各級各類人員職責、國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。 12.醫(yī)院固定資產(chǎn)總額≥1.0億元。 13.年門診人次≥20萬。 14.醫(yī)院年出院人次≥1.2萬。 15.有專職人員承擔醫(yī)院投訴工作。 16.實行每周一上午院領導接待制度。 17.公示政府價格監(jiān)督舉報電話。向病人及家屬公示所有醫(yī)療服務項目、藥品、耗材價格，明確費用查詢方式，并為其提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務。,（三）吉林

21、省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,18.三級丙等綜合醫(yī)院至少開展以下技術： 1）能開展所有的一類技術。 2）至少能開展以下二類技術： 1.婦科內(nèi)鏡診療技術 2.膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉技術 3.腰大池腦脊液外引流治療技術 4.多層CT冠狀動脈成像技術,（三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,5.骨科二類技術（13種） 脊椎融合術 單純椎板減壓術

22、 簡單肢體骨折切開復位、內(nèi)固定術 植骨術 膝關節(jié)病灶清除術 膝關節(jié)滑膜切除術 膝關節(jié)半月板切除術 膝關節(jié)游離體摘除術 神經(jīng)探查、松解、吻合術 指關節(jié)融合術 皮管及皮瓣轉(zhuǎn)移成形術 空心釘固定術或加壓螺紋釘固定術 三枚釘固定術6.蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合阻滯

23、技術7.有創(chuàng)動脈穿刺技術8.根管治療技術,（三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,19.病歷合格率≥85％。 20.處方合格率≥95％。 21.所有檢驗項目開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 22.醫(yī)院領導和職工醫(yī)療政策法律、法規(guī)、規(guī)章及相關知識考試及格率超過80％。,（三）吉林省三級丙等綜合醫(yī)院評審基本條件,公立醫(yī)院除以上條件外，還須滿足以下條件：1.按照吉林省2011年公立醫(yī)院改革重點工作安排，醫(yī)院在當年

24、工作中至少有7項工作得到落實或較大進展。2.幫助受援醫(yī)院開展適宜技術，提高服務能力。3.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》相關要求，有必備信息系統(tǒng)和至少6種其他信息系統(tǒng)。4.至少有1個市（州）級以上重點?？疲ㄊ校ㄖ荩┘壱陨现攸c扶持?？?。5.對醫(yī)療支出、基本支出和基礎設施建設等財務指標進行成本核算。6.至少對衛(wèi)生部公布的15個單病種實施臨床路徑管理，并對相關指標進行分析與評價。,二、吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審不良執(zhí)業(yè)行為

25、單項否決和扣分項目,醫(yī)院及其從業(yè)人員在接受評審當年及前一年度的醫(yī)院運行與醫(yī)療活動中，發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療常規(guī)、規(guī)范的行為，予以否決或相應扣分。醫(yī)院評審不良執(zhí)業(yè)行為否決和扣分項目如下：,（一）醫(yī)院有下列不良行為之一，對患者造成傷害或產(chǎn)生不良社會影響的，取消其評審資格。,1.出賣、轉(zhuǎn)讓或者出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的。 2.醫(yī)院對外出租、承包科室和儀器設備的。 3.發(fā)現(xiàn)通過介紹病人收取好處費的。 4.

26、雇用醫(yī)托，采取不當手段實施惡意競爭的。 5.診療活動超出登記范圍，經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門警告仍不改正，或給患者造成傷害的。 6.拒絕承擔城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援任務，或因支援醫(yī)院原因未能如期完成支援任務的。 7.在發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或者其它意外情況時，醫(yī)院不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的。 8.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情（含放射線事件），未按有關法律法規(guī)及時采取有效措施，或隱瞞、緩報、謊報，造成傳染病傳播、流行或者其它嚴重后果的。

27、 9.醫(yī)院評審或校驗所涉及的有關文件、病案和材料存在弄虛作假情況的。10.使用非專業(yè)技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，給患者造成傷害的。11.違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關規(guī)定，重復使用一次性醫(yī)療器材，造成重大不良影響的。,（二）醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為，尚未造成社會不良影響的，一項扣20分，出現(xiàn)多項將累計扣分。,1.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，處理不當，患者上訪不能及時有效處理造成嚴重不良社會影響的。 2.醫(yī)療機構不按相關規(guī)定使用核定名稱的。

28、 3.擅自開展未經(jīng)批準的檢查及治療項目的。 4.違反醫(yī)療廣告管理有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息的。 5.違反血液管理有關法律法規(guī)，非法采、供血液的。 6.使用未經(jīng)國家有關部門批準的藥品或使用假劣、過期、失效和違禁藥品的。 7.未按要求執(zhí)行吉林省藥品集中招標限價掛網(wǎng)目錄內(nèi)容，采購目錄外藥品未經(jīng)省衛(wèi)生廳備案同意，或目錄外藥品超過總采購金額5%的。 8.買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標有醫(yī)療機構標識的票據(jù)、病歷本冊、處方箋、藥品分裝袋、制劑標簽及各

29、種檢查的申請單、報告單、證明文書單等醫(yī)療文書的。 9.醫(yī)師及護士未取得執(zhí)業(yè)證書、未經(jīng)注冊或醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點及執(zhí)業(yè)類別從事執(zhí)業(yè)活動的。10.未經(jīng)相應資質(zhì)認定或未按有關規(guī)定履行相應審批手續(xù)，擅自進行新藥、醫(yī)療儀器及設備臨床驗證的。,（二）醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為，尚未造成社會不良影響的，一項扣20分，出現(xiàn)多項將累計扣分。,11.未落實在醫(yī)院實行全面禁煙、雙休日節(jié)假日門診、發(fā)放就醫(yī)住院手冊、預約診療等要求的。12.涂改、隱匿、偽

30、造、擅自銷毀或未按有關規(guī)定保存病歷及有關資料的。13.違反醫(yī)院消毒管理有關規(guī)定，造成醫(yī)院內(nèi)感染性疾病暴發(fā)或造成不良影響的。14.出現(xiàn)生物實驗室生物安全事件或在生物安全檢查中存在重大生物安全隱患被通報責令整改的。15.實驗室生物安全防護水平未達到相應的生物安全防護級別的。16.發(fā)生重大安全生產(chǎn)責任事故（包括火災、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重傷或經(jīng)濟損失50萬以上的。17.醫(yī)院發(fā)生重大突發(fā)事件（包括醫(yī)療與非醫(yī)療），處

31、置不當，或存在違規(guī)行為，被新聞媒體曝光的。18.對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，未按照國家有關法律、法規(guī)規(guī)定辦理的。 19.出具虛假醫(yī)療文書、對重大醫(yī)療過失事件未在規(guī)定時限內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告或故意瞞報等造成重大影響和嚴重后果的。20.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有開單提成行為的。,（二）醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為，尚未造成社會不良影響的，一項扣20分，出現(xiàn)多項將累計扣分。,21.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、部門、科室存在賬外賬和“小金庫”的。22

32、.醫(yī)院不按照收費標準收費，發(fā)現(xiàn)擅自提高收費、分解收 費、重復收費等亂收費行為的。23.藥品收入占醫(yī)藥收入超過45％的。24.醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過50％的。25.醫(yī)院工作人員利用職務之便接受賄賂受到法律制裁或在 糾風部門明查暗訪中，有醫(yī)務人員收受賄賂或收受紅包 等現(xiàn)象被有關部門查處的。26.醫(yī)院未認真落實自然分娩知識相關教育，及剖宮產(chǎn)率每 年下降達不到5％的。27.衛(wèi)生技術人員三基考核合格率未達到100%的

33、。28.門診抗感染藥物使用占藥品消耗比例＞31％的。,三、吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審加分項目及標準,三、三級綜合醫(yī)院等級評審加分項目及標準,醫(yī)院在評審期內(nèi)，工作成效顯著并經(jīng)衛(wèi)生廳評審組認可的，每項加10分，累計加分不超過30分。1.公立醫(yī)院改革及平安醫(yī)院建設中有創(chuàng)新，成績突出，在省衛(wèi)生廳組織的公立醫(yī)院改革論壇上做為經(jīng)驗推廣的。2.評審前三年內(nèi)科研成果獲國家級科技進步三等以上（含三等）獎勵或省科技進步二等以上獎勵（主要完成人