護(hù)理文書(shū)

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,,Company Logo,現(xiàn)狀,近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,Company Logo,目錄,護(hù)理文書(shū)概述體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單,Company Logo,護(hù)理文書(shū)概述,護(hù)理文

2、書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總稱 包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、病室護(hù)理交接班報(bào)告,Company Logo,護(hù)理文書(shū)概述,護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。,Company Logo,護(hù)理文書(shū)概述——意義,護(hù)理文書(shū)是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的

3、重要組成部分護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容護(hù)理文書(shū)是教學(xué)、科研的重要資料,Company Logo,護(hù)理文書(shū)概述——基本原則,1：符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律、法規(guī)要求的原則2：符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范要求的原則3：符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益、防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則4：符合患者早診斷、早治療、早康復(fù)的原則5：符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)

4、范記錄的原則6：符合有利于提高護(hù)理質(zhì)量的原則7：符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠客觀資料的原則8：符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平的原則9：符合有利于科學(xué)、規(guī)范護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故及糾紛的原則。10：符合方便、快捷、提高工作效率的原則。,Company Logo,護(hù)理文書(shū)概述——基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范表述準(zhǔn)確、不涂改、格式正確本院執(zhí)業(yè)護(hù)士按

5、照護(hù)理文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)搶救病人6小時(shí)補(bǔ)齊24小時(shí)制時(shí)間記錄醫(yī)療護(hù)理文書(shū)必須保持一致,Company Logo,體溫單——定義,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要的情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。,Company Logo,體溫單——內(nèi)容,體溫單記錄內(nèi)容：包括患者的姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住

6、院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁(yè)碼等。,Company Logo,體溫單——現(xiàn)存問(wèn)題,漏項(xiàng)：身高、體重、血壓（常規(guī)患者每周測(cè)量）入院當(dāng)日的兩便（15點(diǎn)之前的要求記錄）測(cè)量4次或者6次體溫期間出現(xiàn)高于37.5的體溫，以此為起點(diǎn)繼續(xù)測(cè)量三天沒(méi)有及時(shí)標(biāo)注手術(shù)，入院情況等手術(shù)醫(yī)囑簽收后患者按照術(shù)前一日四次體溫測(cè)量四次 填寫(xiě)明顯錯(cuò)誤：錄入錯(cuò)誤,Company Logo,體溫單,①

7、凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。如果因治療外出兩小時(shí)內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)錄 ② 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 ③ 對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。,Company Logo,體溫單——呼吸,呼吸機(jī)的使用患者要點(diǎn)R,Company Logo,體溫單——

8、物理降溫,物理溫度30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,Company Logo,體溫單——兩便記錄,患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1∕E表示灌腸后大便一次；0∕E表示灌腸后無(wú)排便；1 1／E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；“※”表示大便失禁“☆”表示人工肝門(mén)。單位：次／日。,Company Logo,醫(yī)囑單——內(nèi)容,包

9、括日期，時(shí)間，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，體位，藥物（名稱、劑量、濃度用法等）,各種檢查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)師簽名，核對(duì)者簽名等,Company Logo,醫(yī)囑單——種類(lèi),1．長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2．臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行,Company Logo,醫(yī)囑單——處理原則,先急后緩，先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑,C

10、ompany Logo,醫(yī)囑單,在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑 手術(shù)后需先執(zhí)行“手術(shù)醫(yī)囑”，停止術(shù)前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑，再執(zhí)行“術(shù)后醫(yī)囑”，然后按序執(zhí)行新醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行前必須審閱醫(yī)囑的正確性，執(zhí)行后應(yīng)核對(duì)執(zhí)行單有無(wú)遺漏或打印錯(cuò)誤，患者是否及時(shí)得到處置,Company Logo,手術(shù)護(hù)理記錄單,手術(shù)后患者書(shū)寫(xiě)回房時(shí)間，簽字,Company Logo,護(hù)理記錄單——現(xiàn)

11、存問(wèn)題,(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見(jiàn)：疼痛、便秘等處理后無(wú)效果觀察),Company Logo,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重，病危患者，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等 ，在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,Company Lo

12、go,護(hù)理記錄單,1病重、病?；颊撸?大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者；3病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。,Company Logo,護(hù)理記錄單,眉欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷。項(xiàng)目?jī)?nèi)容：記錄日期和時(shí)間，生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)理簽名。,Company Logo,護(hù)理記錄單——骨科藥物記錄,抗生素類(lèi)藥物：使用當(dāng)天記錄所有藥物相關(guān)皮試結(jié)果及有無(wú)不良

13、反應(yīng)?；钛鲱?lèi)和促進(jìn)骨愈合類(lèi)藥物：使用當(dāng)天記錄有無(wú)不良反應(yīng)。止痛藥：多為臨時(shí)性給藥，記錄給藥時(shí)間、方法和用藥后效果。脫水劑藥物：如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。記錄患者使用藥物的劑量、滴速及肢體有無(wú)腫脹；用藥后患者的尿液及顏色、水電解質(zhì)檢查結(jié)果、用藥后的效果及副作用。此外，還應(yīng)定期檢測(cè)患者的腎功能。皮下注射低分子肝素鈉：記錄患者注射時(shí)間，注射部位有無(wú)淤血及范圍大小，每班小結(jié)時(shí)記錄一次,Company Logo,護(hù)理記錄單——骨科

14、,疼痛：記錄患者傷口疼痛的程度、性質(zhì)，使用止痛藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的效果及不良反應(yīng)。同時(shí)記錄疼痛是否呈逐日減輕情況。腫脹：記錄腫脹的程度、原因及所采取的護(hù)理措施，是否有逐日好轉(zhuǎn)情況。傷口感染：記錄傷口有無(wú)紅腫、波動(dòng)感、發(fā)熱等情況，以及所采取的護(hù)理措施。肢體感覺(jué)異常：是脊髓損傷后護(hù)理觀察記錄的重點(diǎn)，記錄雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射等功能情況，逐日對(duì)照記錄。,Company Logo,護(hù)理記錄單——骨科,皮膚：記錄受壓部位皮膚的顏色、溫度、有無(wú)

15、破損情況。便秘：記錄患者飲食、腹脹、大便次數(shù)情況以及所采取的護(hù)理措施情況，如飲食指導(dǎo)、腹部按摩及用藥，灌腸等。體位：記錄是否按治療要求擺放體位。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢應(yīng)保持外展中立位，髖關(guān)節(jié)不能外旋和內(nèi)收等。功能鍛煉指導(dǎo)：記錄功能鍛煉指導(dǎo)和患者依從性情況,Company Logo,護(hù)理記錄——骨科,傷口疼痛：長(zhǎng)海痛尺，記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來(lái)表示。有滲液時(shí)在特殊護(hù)

16、理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示。患肢顏色：用“正?！?、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示?；贾杏X(jué)：用“正?！?、“過(guò)敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示?；贾[脹：用“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”表示。毛細(xì)血管充盈時(shí)間：延遲，縮短。,Company Logo,護(hù)理記錄單——新入院,新入：患者XX性，XX歲，因（主訴

17、）XX于今日經(jīng)門(mén)診以（診斷）XX收入我科住院治療。患者于XX時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX專(zhuān)科查體：（寫(xiě)異常情況加陽(yáng)性體征）。既往病史、過(guò)敏史。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無(wú)不良反應(yīng)，已完成入院宣教。,Company Logo,護(hù)理記錄單——手術(shù)患者,患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺(jué)尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)

18、脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無(wú)破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無(wú)不良反應(yīng),Company Logo,護(hù)理記錄單——拔除尿管,拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無(wú)出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染?；颊哂?/p>

19、XX時(shí)自解小便約XXml ,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。,Company Logo,護(hù)理記錄單——基礎(chǔ)記錄,意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。示靈敏、示遲鈍、示消失。呼吸機(jī)——設(shè)定模式、參數(shù)等。皮膚——皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長(zhǎng)度、穿刺部位情況。管路——名稱

20、、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。,Company Logo,護(hù)理記錄單——基礎(chǔ)記錄,傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)——心率、律，常見(jiàn)心律失常。給氧——方式、氧流量。,Company Logo,護(hù)理記錄單——靜脈置管護(hù)理記錄,1．深靜脈置管患者 記錄置管時(shí)間，置管部位，留置長(zhǎng)度，導(dǎo)管是否在位、通暢。2．PICC置管患者 記錄置管時(shí)間，導(dǎo)管的類(lèi)型和型號(hào)，導(dǎo)管尖端位置，

21、導(dǎo)管插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度。,Company Logo,護(hù)理記錄單——管理記錄,插胃管患者 記錄插入胃管的時(shí)間，插管長(zhǎng)度，胃管是否在位、通暢。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，是否保持負(fù)壓狀態(tài)。鼻導(dǎo)管吸氧患者 記錄吸氧開(kāi)始及停止時(shí)間、吸氧方式、吸氧時(shí)間及氧流量，觀察患者的面色，呼吸是否通暢。插導(dǎo)尿管患者 記錄插入導(dǎo)尿管的時(shí)間，導(dǎo)尿滾是否在位、通暢。記錄引流出尿液的顏色、量及性狀。,Company Logo,護(hù)理記錄單——?dú)夤芮虚_(kāi),