護理文書的法律效應

1、護理文書,,,護理文書的法律效應,,,隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務的過程中，對維護自身權益提出了更高的要求。醫(yī)療文件反應了病人及治療的全過程，是臨床醫(yī)療原始文字記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調查過程中要依靠其中的記載，以判斷是非。護理文書反應了護士在觀察，診療護理病人過程中的執(zhí)業(yè)行為，以及護理工作具體化的記錄，是衡量護士工作責任心、技術水平和工作好壞的依據。在評價病人在住院期間有醫(yī)療爭議時，

2、護理文書起著重要的舉證作用。中華人民共和國國務院令第351條《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人有權復印或者復制醫(yī)囑單、護理記錄等相關資料。因此，護理文書書寫質量和法律責任越發(fā)顯得重要。,一、護理文書書寫的重要性,,,,,,,,,,,護理文書書寫的重要性,3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證,,,2直接反應醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平,,,1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗,,二、護理文書書寫中潛在的法律責任 問題,1、字跡不清楚

3、，有涂改。在醫(yī)療事件有爭議時，存在著舉證不力的缺陷 與之相關的法律解釋是護理人員工作責任心不強、院方文書缺乏真實性等。 2、病情評估欠真實。由于醫(yī)護人員溝通少，醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)明顯差異，護理記錄中對病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致,搶救措施、用藥、死亡時間也會不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關鍵法律責任問題。 3、客觀數據漏記。如長期醫(yī)囑護士執(zhí)行后有時漏簽字，核對時發(fā)現(xiàn)后可能由其她護士補記，并且在護理記錄

4、中有客觀數據記錄錯誤的現(xiàn)象，如轉抄長期醫(yī)囑或輸液卡時，甘露醇150ml寫成250ml,重危病人有時未按要求漏記生命體征。這些都明顯存在著法律責任的相關性。,,,4、醫(yī)囑開出的時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符。醫(yī)囑是護士對病人實施治療的法律依據，有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護士忽略核對執(zhí)行時間；或醫(yī)生開好醫(yī)囑后未及時給于護士執(zhí)行；簽字后手術推遲，護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任。

5、5、護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，或記錄針對性不強，內容不連貫未能動態(tài)反映病人的病情，治療和護理效果。在搶救危重病人時因繁忙或疏忽而未能及時記錄，就有延誤患者搶救和治療的嫌疑，護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據。,,三、臨床中常見的 護理文書錯誤,醫(yī)護記錄不符,,,,,,,涂改 刮痕,護理教育單未及時讓患者或家屬簽字,,,,眉欄項目填寫不全 漏寫周數 體重

6、 血壓短絀脈患者心率和脈搏沒有同時記錄 或記錄與病情不符 連線不直 點不圓,常見錯誤,體溫單,,漏簽名 或護士甲代替護士乙簽名 醫(yī)囑單漏填藥物過敏實驗結果 簽名字跡潦草,常見錯誤,醫(yī)囑單,,,,護理記錄單,常見錯誤,記錄簡單 不準確 醫(yī)學術語使用不當 護士動態(tài)觀察病情描述不準確 記錄不連貫,,,三、針對潛在的法律責任問題的對策,,,1、提高法律責任、履行法律義務。護理文書是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重

7、要文件，具有民法、刑法等法律證據意義。由于護理文書的多種法學意義確定了其嚴肅性、真實性和科學性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務而不是簡單的完成任務。 2、重視護理書寫的法律認知、提高護理書寫的自我保護意識。因護理記錄的缺陷、書寫不認真不規(guī)范將使護理人員在醫(yī)療糾紛中承擔本可以避免的法律責任;護理人員尚未充分認識其重要作用對護理記錄的重新抄寫、拆裝及內容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護理記錄的憑證

8、作用。因此，要加強法制教育，增強法律意識樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。 3、加強護理文書各環(huán)節(jié)的質量監(jiān)控，提高護理文書書寫的質量。（1）個人自查，保證每班、每人無誤。（2）科室質控，保證歸檔護理文書的質量。（3)組織相關小組不定期進行病歷記錄檢查，提高護理文書的書寫質量,,4、加強規(guī)范培訓，規(guī)范護理文書的書寫。培訓有關的書寫內容、要求，制訂符合本院及個別特殊科室實際的護理病歷書寫規(guī)范，定期進行書寫質量的討論、分析，通過不段的

9、培訓，逐步提高護理文書的書寫能力。 5、培養(yǎng)護士臨床護理觀察能力，提高護士書寫能力。護理觀察是指護士在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官，有計劃、有目的地考察護理對象的健康狀況。通過對護理觀察內容和范圍的學習，并進行護理程序、臨床觀察學、疾病癥狀學等知識的培訓，提高護士的專業(yè)技術水平，從根本上提高護士的評估觀察能力和紀錄水平。 6、加強醫(yī)護人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過

10、程中信息來源的誤差而產生的，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。,,1 糾紛病歷管理制度2 護理病歷書寫基本規(guī)范,,糾紛病歷管理制度,1、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。 2、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。 3、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整

11、，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。 4、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。 5、備齊所有有關患者的病歷資料。 6、迅速與科領導、醫(yī)務科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 7、病歷封存后，由醫(yī)務科指定專人保管。,護理病歷書寫基