胺碘酮臨床應(yīng)用新進展

1、胺碘酮的臨床應(yīng)用新進展,,,竇性心動過速室上性心動過速房顫室性期前收縮（室性早搏）寬QRS波心動過速非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速多形性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速室顫/無脈搏的室速室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴,竇性心動過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 ……不適當(dāng)竇性心動過速極少見

2、,竇性心動過速診斷要點,竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,室上性心

3、動過速概述,特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別,室上性心動過速診斷要點,在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇

4、性心律心電圖可有幫助。,室上性心動過速的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）,室上性心動過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘

5、、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥,,,心房顫動的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房

6、顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期,房顫的自然進程和處理措施的定位,上游治療,抗凝治療,室率控制,抗心律失常藥,消融,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟復(fù)律,無癥狀,陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,持久房顫,長期持續(xù)房顫,,,房顫處理流程,心房顫動急性發(fā)作期的治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功

7、能 3.緩解患者的癥狀,急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）,房顫合并血栓栓塞的危險因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療

8、血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最

9、好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心房顫動的處理節(jié)律控制還是室率控制,合理的抗栓治療,節(jié)律控制,室率控制,長期、持續(xù)性,,,,,癥狀持續(xù),節(jié)律控制無效,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,臨床評估,心房顫動緊急處理節(jié)律控制還是室率控制,節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率根據(jù)癥狀確定治療策

10、略對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律,心房顫動的癥狀分級,I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日常活動不受影響III級：嚴重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進行任何日?；顒?心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,靜脈胺碘酮：靜脈負荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┑谝粋€24小時1mg/min 6h, 0.5mg/min 18h以后2-3天0.5mg/m

11、in維持,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心房顫動急性復(fù)律的指征,伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并

12、低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律,血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊

13、布利特：成人體重?60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：第

14、一個24小時1mg/min 6h, 0.5mg/min 18h 以后2-3天0.5mg/min維持，如需口服應(yīng)在第一天口服給藥0.2g tid若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。,預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動,房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想

15、預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。,預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)

16、致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,,,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,,,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多

17、。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,室性期前收縮的處理—適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。,寬QRS波心動過速概述,寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上

18、速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速,,,,寬QRS波心動過速的治療,首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)

19、心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。?沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。

20、器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。,持續(xù)性單形性室性心動過速,定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性

21、心臟病的單形室性心動過速,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥,多形性室性心動過速,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理

22、血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動過速處理流程,,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,,間歇依賴現(xiàn)象（短-長-短周期）,,長間歇,,長間歇后的Tu波,,短間歇,,短間歇后的Tu波,,長間歇,,長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp,在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT,,,,異常T波，示QT延長,QT延長的原因,先天性QT延長綜

23、合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： ——有誘發(fā)因素,發(fā)生獲得性長QT的危險因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長QT的危險因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔

24、出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長QT,藥物造成的長QT,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起

25、搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速的特點,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速,病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù),心臟驟停,包括以

26、下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù),心臟驟停的搶救,啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮

27、利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,早除顫、早用藥，顯著提高患者存活率,早除顫：－早期除顫是心室顫動和無脈性室性心動過速 的基本治療方法。－努力縮短心臟驟停和電除顫之間的間隔早給藥 －給予抗心律失常藥每延遲一分鐘(從派遣時間 開始算)，存活率會惡化。－首次除顫到給予抗心律失常藥的時間間隔是 存活的重要預(yù)測因子 。,《 2010年美國

28、心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》強調(diào),,指南推薦：胺碘酮是室顫/無脈性室速患者一線用藥,在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實 ,且易出現(xiàn)心臟停搏治療無休止室速、頑固室顫/無脈室速利多卡因療效不及胺碘酮因此，指南建議只有在沒有胺碘酮時，才考慮利多卡因,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵

29、注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴,是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心

30、力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。

31、應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅持使用，完成10g累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯(lián)合：