急性胰腺炎的護理

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié) 急性胰腺炎,,,,胰腺解剖位置,胰腺位于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺腺長約15～20cm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。膽總管與胰管共同開口于十二指腸壺腹，當(dāng)膽道結(jié)石引起Oddi括約肌痙攣時，膽汁流入胰管引起的自身消化。,胰腺解剖結(jié)構(gòu),急性胰腺炎,,概述,重點內(nèi)容,指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身 消化的化學(xué)性炎癥。 臨床特

2、征- 急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐- 血和尿淀粉酶增高- 重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥,一、概 述,二、病因與發(fā)病機制,膽道系統(tǒng)疾病 ----- 最常見 胰管阻塞 酗酒和暴飲暴食 其他：手術(shù)、急性傳染病、藥物等,,,消化酶（胰酶）,膽石、感染或蛔蟲,急性胰腺炎,胰管粘膜完整性受損,膽汁逆流入胰管,膽道內(nèi)壓＞胰管內(nèi)壓,十二指腸壺腹部出口梗阻,Oddi括約肌水腫、痙攣,,,,,,,,二、病因與發(fā)病機制,,,胰管結(jié)石、

3、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管,急性胰腺炎,胰液外溢到間質(zhì),胰管小分支和胰腺腺泡破裂,胰管阻塞胰管內(nèi)壓過高,,,,,,二、病因與發(fā)病機制,,,大量飲酒暴飲暴食,急性胰腺炎,胰液分泌增加,胰管內(nèi)壓高胰液排泄障礙,Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫,,,,胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓堵塞胰管,,,,二、病因與發(fā)病機制,病理生理過程是一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。,二、病因與發(fā)病機制,水腫型 胰腺腫大、分葉模糊 間

4、質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤出血壞死型 明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失 胰實質(zhì)有較大范圍脂肪壞死，周圍有炎性 細(xì)胞浸潤 病程稍長者，可并發(fā)膿腫、假性囊腫等,三、病理分型,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀,腹痛 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低血壓和休克,（二）體征,輕癥- 較輕，上腹壓痛 重癥 急性重癥病容 全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腸鳴音減弱或消失 Grey-Turner征

5、、Cullen征 手足抽搐,四、臨床表現(xiàn),主要見于重癥急性胰腺炎,局部- 胰腺膿腫和假性囊腫 全身- 急性腎衰竭、 ARDS、心衰、消化道出血、胰性腦病、敗血癥等,（三）并發(fā)癥,四、臨床表現(xiàn),五、實驗室及其他檢查,白細(xì)胞計數(shù) 淀粉酶測定: 起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天 血清脂肪酶測定 C反應(yīng)蛋白 血鈣: 低血鈣程度與疾病嚴(yán)重度平行 影像學(xué)檢查,六、診斷要點,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢

6、查 排除其他急腹癥,七、治療要點,治療原則- 減輕疼痛，減少胰腺分泌，防止并發(fā)癥 輕癥胰腺炎的治療 重癥胰腺炎的治療,（一）輕癥胰腺炎的治療,禁食及胃腸減壓 抑酸治療 靜脈輸液，補充血容量 鎮(zhèn)痛：腹痛劇烈者給予哌替啶 抗感染,七、治療要點,（二）重癥胰腺炎的治療,監(jiān)護糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰液分泌：生長抑素、奧曲肽抑制胰酶活性：抑肽酶,七、治療要點,其他治療 – 并發(fā)癥的處理–中醫(yī)

7、治療–內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)–腹腔灌注–手術(shù)治療,七、治療要點,學(xué)習(xí)重點與難點,學(xué)習(xí)重點?急性胰腺炎病人的身體狀況；主要護理診斷及合作性問題；一般護理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)難點?重癥急性胰腺炎的搶救配合。,注意,在學(xué)習(xí)過程中注重從胰腺的功能理解急性胰腺的身體狀況，區(qū)別輕癥、重癥急性胰腺炎，培養(yǎng)分析和解決問題的能力,急性胰腺炎,,概述,重點內(nèi)容,護理評估,健康史身體狀況心理-社

8、會狀況輔助檢查,健康史,重點詢問有無:急、慢性膽道疾病史胰、十二指腸病史 酗酒和暴飲暴食 腹部手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝疾病,身體狀況,癥狀 腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。 輕癥急性胰腺炎腹痛一般3~5天后緩解。 重癥急性胰腺炎腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。,惡心、嘔吐及腹脹,起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持

9、久，吐出食物和膽汁。 嘔吐后腹痛并不減輕。 常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,發(fā)熱,多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。,水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。,低血壓和休克,見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦

10、可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。,體征,輕癥急性胰腺炎： 體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。,重癥急性胰腺炎：,急性重病面容，痛苦表情。脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。,少數(shù)

11、病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。,重癥急性胰腺炎：,并發(fā)癥,主要見于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖

12、尿病等，病死率極高。,心理-社會狀況,痛苦呻吟、煩燥不安。 緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。,輔助檢查,淀粉酶測定： 血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病 。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響 。,血清脂肪酶測定： 　血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，對就

13、診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性也較高 。,輔助檢查,生化檢查： 血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L 反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。,輔助檢查,影像學(xué)檢查,腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。,C T檢查,,,水腫型胰腺炎胰腺腫大,,出血壞死型

14、胰腺炎,輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點,治療要點,治療原則： 減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。,輕癥急性胰腺炎的治療要點,①減少胰腺外分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。②靜脈輸液，補充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。③減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶。④抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙

15、星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用 。,重癥急性胰腺炎的治療要點,除上述治療外，還應(yīng)： ①糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂； ②營養(yǎng)支持； ③減少胰腺分泌； ④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等； ⑤防治各種并發(fā)癥。,常用藥物,護理診斷及合作性問題,急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。體溫過高 與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。有體液不足的危險 與嘔吐

16、、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)?？謶?與起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。,護理措施,一般護理病情觀察對癥護理用藥護理重癥急性胰腺炎的搶救配合心理護理健康指導(dǎo),一般護理,休息與體位:絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。 禁食、禁飲:禁食1～3日；禁食期間每日應(yīng)補液3000ml以上。 胃腸減壓,病情觀察,生命體征、意識狀態(tài)和尿量。腹部癥狀和

17、體征的變化。胃腸減壓時引流物的性質(zhì)和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血鈣、血糖的變化 。,對癥護理,腹痛：禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 惡心與嘔吐：見本章概述。發(fā)熱：物理降溫。,用藥護理,阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。西咪替?。红o脈給藥時速度不宜過快。奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注給藥。抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏的可能。加貝脂：靜脈點滴速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，對多種藥物有過敏史者及妊娠孕

18、婦和兒童禁用。,重癥急性胰腺炎的搶救配合,安置病人于重癥監(jiān)護病房，嚴(yán)密監(jiān)測 備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合,輕癥與重癥急性胰腺炎的護理要點,心理護理,加強巡視關(guān)心、安慰病人介紹本病的基本知識、治療方法及效果，消除其緊張、恐懼心理,健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo)：積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)：避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲感染；戒除酗酒習(xí)慣。,預(yù) 后,輕癥預(yù)后良好，常在1周內(nèi)恢復(fù),重癥者預(yù)后