急性重癥胰腺炎的護(hù)理ppt課件

1、急性重癥胰腺炎的護(hù)理,2017-5-16,1,膽道系統(tǒng)解剖,2,膽道系統(tǒng)解剖,3,胰腺解剖圖,4,重癥急性胰腺炎,重癥急性胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。,5,,多數(shù)研究表明，70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。,6,病因,常見的膽道疾病有膽道結(jié)石、蛔蟲、炎癥、水腫、疤痕等 。功能障礙：肝胰壺腹括約肌功能障礙可使

2、壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流入胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。,7,病因,酗酒或暴飲暴食因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液素和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。,8,臨床表現(xiàn),腹痛：是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時(shí)間較長，如有滲出液擴(kuò)散入腹腔內(nèi)可致全腹痛。黃

3、疸:如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。 休克:重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。 高熱:在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染,9,臨床表現(xiàn),神志改變 :表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，

4、甚至昏迷。 消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。 腹水 :腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。 皮膚黏膜出血 :血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。臍周及腰部皮膚表現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。,10,臨床表現(xiàn)

5、,檢查:血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高 B超:B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。CT:CT查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。,11,病程分期,全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第

6、一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。,12,治療,膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時(shí)解除梗

7、阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解盡早進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時(shí)一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測(cè)血脂。三

8、酰甘油>11．3mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時(shí)間內(nèi)降至5．65mmol／L以下。,13,治療,酒精性急性胰腺炎：針對(duì)酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 非手術(shù)治療 :液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時(shí)注意維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測(cè)。 胰腺休息療法:如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療

9、。預(yù)防性抗生素應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。,14,護(hù)理,1  心理護(hù)理    出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費(fèi)用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)與病人密切接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關(guān)疾病的知識(shí)和治療方法，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。對(duì)患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾

10、病的信心。,15,2  病情觀察及護(hù)理  密切觀察病人的生命體征、尿量、意識(shí)、腹部體征。生命體征及血氧。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血

11、容量正常，而尿量＜20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識(shí)障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情，提供及時(shí)動(dòng)態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。,16,3  疼痛護(hù)理    密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個(gè)癥狀，

12、治療后會(huì)逐漸緩解。教會(huì)患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時(shí)遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。,17,4  補(bǔ)液護(hù)理    密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤；準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測(cè)中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及

13、酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。,18,5 營養(yǎng)支持護(hù)理    營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時(shí)間長，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時(shí)，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)；若無腸內(nèi)營

14、養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液；如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點(diǎn)滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。,19,6  保持引流管通暢    引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時(shí)觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液

15、，同時(shí)記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時(shí)，囑病人隨時(shí)關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定；⑵周圍血象正常；⑶引流量每日少于5 mL；⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。,20,ERCP適應(yīng)癥,1、阻塞性黃疸原因未明者2、原因不明的上腹痛或膽管擴(kuò)張，疑有胰膽疾病者。3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎者，或復(fù)發(fā)性胰腺炎（緩解期）原因

16、不明者。4、膽囊切除術(shù)后或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。5、疑有Oddi氏括約肌功能紊亂需行壓力測(cè)定診斷者。6、胰膽疾病需接受內(nèi)鏡治療者，包括：急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸術(shù)前引流、膽瘺、胰瘺、慢性胰腺炎等。,21,健康教育,幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。出院后4～6周，避免過重和過度勞累。避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。指導(dǎo)患者合理的飲食，限制攝入酒、濃茶、咖啡、調(diào)味品及酸辣刺激性食