臨時心臟起搏器植入技術(shù)培訓

1、心內(nèi)科 賈榮波,臨時心臟起搏器植入技術(shù),臨床上可能需要進行心臟臨時起搏的情形一般見于心肌缺血、藥物、手術(shù)、感染等等原因所導致的一過性緩慢心律失常。這樣的心律失常往往在致病原因消除或緩解之后即會消失或明顯改善，因此，一般選擇進行臨時性的心臟起搏術(shù)而非永久性起搏。,臨時心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于患者當時的情況。絕大多數(shù)的臨時心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜

2、起搏模式。,臨時起搏系統(tǒng)的組成,包括起搏電極導線和臨時起搏脈沖發(fā)生器。心內(nèi)膜臨時起搏電極導線頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲，尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。若無標準的臨時起搏導線或在電生理和射頻消融術(shù)后也可以選用四極的心內(nèi)標測電極導管代替二極的臨時起搏電極導線。只選用其遠端的2個電極即可，其余的2個電極應當妥善絕緣包裹，以防萬一外界電器經(jīng)過其漏電

3、進入心臟導致室顫。,植入適應癥分類：1、緊急臨時心臟起搏；2、預防性或保護性臨時心臟起搏；3、其他（過渡性臨時起搏）；4、診斷或研究性心臟起搏。,臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護性起搏。常見的心臟臨時起搏的適應癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ

4、類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實施者。7.需要更換永久性起搏器時發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴的情況。8.無法通過導管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復律的室上性或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。,常見適應征,進行心臟

5、臨時起搏所需要的材料所選擇的模式而不同，鑒于絕大多數(shù)情況下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起搏，要進行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時起搏術(shù)，需要準備：心電圖或監(jiān)測儀、除顫器、急救藥品、脈沖發(fā)生器、起搏電極、5F或6F動脈鞘管（帶導引鋼絲）一次性靜脈穿刺包。,準備材料,操作方法,1.靜脈穿刺 一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。

6、（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈。患者應當取平臥位，穿刺點一般應該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。,2.放置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當之后即將電極遠端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負極相連接，近端電極與正極相連。,3.電極位置的確定和起搏閾值的測定

7、 臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應當設置為閾值電壓的2.5倍以

8、上。,4.電極的固定 留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導線本身來固定導線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導線與臨時起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。,漂浮球囊起搏導管床旁臨時心臟起搏,操作方法

9、與Swan-Ganz球囊導管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進入25-35cm達到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖,并發(fā)癥,起搏信號喪失奪獲 為臨時起搏最常見并發(fā)癥，主要見于電極微移位。通過股靜脈植入電極和心外膜臨時起搏的后期更容易發(fā)生。心電圖表示為起搏信號喪失奪獲，也可以是部分喪失奪獲。解決的辦法首選增大起搏輸出

10、電壓，尤其是心外膜臨時起搏（因為幾乎不能重新調(diào)整位置），如無效則需要調(diào)整起搏電極位置，最簡單的辦法就是在消毒局部鞘管、電極及皮膚之后將起搏電極送入約1~2cm，必要時也可以稍稍轉(zhuǎn)動電極，之后再次測定閾值直至達到標準。如無效，則最好在X線透視下重新調(diào)整電極位置。,穿刺并發(fā)癥及血栓 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)歷有關。主要:氣胸、血胸、皮下血腫、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率相對較高。股靜脈穿刺則相對容易伴發(fā)靜脈血栓。事實上，在

11、留置臨時起搏電極期間究竟有多少患者會發(fā)生血栓目前尚無準確數(shù)據(jù)，但對于永久起搏術(shù)的相關研究提示其靜脈血栓形成的發(fā)生率可以高于30%，這提示在留置電極期間應該注意抗凝，在拔除電極時應注意血栓栓塞事件的可能性。,感染 穿刺局部處理不妥或電極導管放置時間過長均可引起局部或全身感染。一般程度輕，應用抗生素或拔除導管后感染即可控制。臨時起搏導管一般留置時間最好不超過兩周。,膈肌刺激 因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致，以及起搏電流過大所

12、致。患者可覺腹部跳動超聲心動圖也可以有幫助。,1.搬動患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術(shù)而保護性起搏者在手術(shù)中應盡量不連續(xù)使用電灼，以免導致起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設置為非同步心臟起搏。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值導致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。4.妥善固定臨時心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器24h內(nèi)保持臥位，限制活動，協(xié)助各項生活護理；昏迷患者6～8h內(nèi)不