人工心臟起搏器

1、人工心臟起搏器臨床應(yīng)用及進(jìn)展,,一、發(fā)展簡(jiǎn)史,病例一：SSS,臨床背景：74 歲男性，生活自理多次出現(xiàn)昏厥和癲癇樣發(fā)作,伴有6秒鐘間歇的心動(dòng)過(guò)緩 和室性早搏 停用抗癲癇藥物 安裝雙腔起搏器,病例二：心臟傳導(dǎo)阻滯,臨床背景：56 歲女性9個(gè)多月有7次昏厥發(fā)作因跌倒致切挫傷,,P波活動(dòng)后有2分鐘的心臟停搏無(wú)交界性逸搏心率 4 個(gè)室性搏動(dòng)后逐漸恢復(fù)正常傳導(dǎo)診斷為希氏束下房室傳導(dǎo)阻滯安裝雙腔起搏器,病例三：竇性靜止,

2、臨床背景：83 歲女性昏厥發(fā)作后送至急診室跌落在散熱器上，導(dǎo)致燒傷和跟腱傷,10秒鐘的緩慢心率后出現(xiàn)8秒鐘的竇性靜止 安裝起搏器 患者再無(wú)昏厥發(fā)作,,,,,,,,,起搏器由三部分組成：脈沖發(fā)生器導(dǎo)線電極-心臟接觸面,,,二、心臟起搏器的基本組成,,,,,三、NBG 代碼,V: 心室,V: 心室,T: 觸發(fā),P: 簡(jiǎn)單程控,P: 起搏,A: 心房,A: 心房,I: 抑制,M: 多項(xiàng)程控,S: 電擊,D: 雙腔 （A

3、+V）,D: 雙腔 （A+V）,D: 雙重 （T+I）,C: 遙測(cè),D: 雙重 （P+S ）,O: 無(wú),O: 無(wú),O: 無(wú),R: 頻率適應(yīng),O:無(wú),S: 單腔 （A 或 V）,S: 單腔 （A 或 V）,O: 無(wú),四、起搏器分類,,1、單腔起搏系統(tǒng),一根導(dǎo)線安置在心房或心室,,,,,,,,,,,,,,,一根導(dǎo)線安置在心房一根導(dǎo)線安置在心室,2、雙腔起搏系統(tǒng),,,3、多部位起搏,4、新型起搏

4、器,五、起搏器參數(shù)及程控,此次指南是對(duì)1992，1998年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)，《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》編輯部公布的“安置永久性心臟起搏器和埋藏式心臟復(fù)律除顫器(1CD)指南”的修定或增補(bǔ)，其修訂原因是基于國(guó)外大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果、起搏器和心臟復(fù)律除顫器的工程技術(shù)的改進(jìn)，以及我們對(duì)緩慢性及過(guò)速性心律失常器械治療后且然病史的認(rèn)識(shí)。為與國(guó)際接軌，修訂稿參照了ACC／AHA／ NASPE 2002指南報(bào)告。,起搏器及

5、ＩＣＤ植入指南（２００３）,指南中依據(jù)的資料來(lái)源于多個(gè)多中心臨床隨訪試驗(yàn)則將其定為A級(jí)。若資料來(lái)源于有限的臨床試驗(yàn)，如包括的臨床病例較少或設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)試驗(yàn)資料或?yàn)橛^察性注冊(cè)資料，其依據(jù)程度為B級(jí)。以專家們的共同認(rèn)識(shí)為主要來(lái)源的建議則定為C級(jí)。,依據(jù)ACC／AHA的標(biāo)準(zhǔn)，將器械治療的適應(yīng)證分為三類。 Ⅰ類：有證據(jù)和／或公認(rèn)該操作或治療是有益的、有用的及有效的。 Ⅱ類：對(duì)該操作及治療的有益性／有效性有相矛盾的證據(jù)及分歧的

6、意見(jiàn)。 Ⅱa：多數(shù)證據(jù)及意見(jiàn)傾向于該治療是有益／有效的。 Ⅱb：證據(jù)及意見(jiàn)不能確定該治療的有益性/有效性。 Ⅲ類：有證據(jù)和/公認(rèn)該操作及治療是無(wú)益/無(wú)效的，且在某些情況下是有害的。,Ⅰ．永久起搏的適應(yīng)證成人獲得性房室阻滯永久性起搏建議 Ⅱ類（1）任何解剖水平的Ⅲ度和高Ⅱ度房室阻滯，伴有任一下列情況者： a 由于房室阻滯所致的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)。（證據(jù)級(jí)別：C） b 由于心

7、律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。（證據(jù)級(jí)別：C）,c 證明心搏停頓≥3s，或清醒時(shí)逸搏心率慢于40bpm，無(wú)癥狀者。（證據(jù)級(jí)別：B，C） d 房室結(jié)經(jīng)導(dǎo)管消融后。（證據(jù)級(jí)別：B，C）對(duì)此沒(méi)有試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)不予起搏的后果，事實(shí)上這種情況總是給予起搏的，除非施行的是房室交界區(qū)改良術(shù)。 e 心臟手術(shù)后房室阻滯已無(wú)恢復(fù)希望。(證據(jù)級(jí)別：C)f神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊

8、張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮(肢-帶)，腓骨肌萎縮等，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。(證據(jù)級(jí)別：B),(2)Ⅱ度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀。(證據(jù)級(jí)別：B) Ⅱa類 (1)任何解剖水平的Ⅲ度房室阻滯，無(wú)癥狀，但清醒時(shí)平均心室率為40bpm或稍快，特別是伴有心臟擴(kuò)大或左心功能障礙。(證據(jù)級(jí)別：B，C)

9、 (2)無(wú)癥狀的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯伴以窄QRS波。當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯伴以寬QRS波，則成為起搏的I級(jí)適應(yīng)證(請(qǐng)參閱下節(jié)關(guān)于慢性雙分支和三分支阻滯的起搏)。,(3)無(wú)癥狀的位于His束內(nèi)或His束下的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯，恰好在為其他原因而作的電生理檢查中發(fā)現(xiàn)。(證據(jù)級(jí)別：B) (4)I度或Ⅱ度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征的癥狀，經(jīng)臨時(shí)性房室順序起搏證明可以消除該癥狀。(證據(jù)級(jí)別：B),Ⅱb類

10、 (1)顯著的Ⅰ度房室阻滯(>0．30s)伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭癥狀，縮短AV間期可改善其血液動(dòng)力學(xué)，可能是通過(guò)降低其左心房充盈壓之故。(證據(jù)級(jí)別：C) (2)神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Keams-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮(肢-帶)，腓骨肌萎縮等，伴有任何程度的房室阻滯(包括I度房室阻滯)，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。(證據(jù)級(jí)別：

11、B),Ⅲ類 (1)無(wú)癥狀的I度房室阻滯。(證據(jù)級(jí)別：B)(也請(qǐng)參閱“慢性雙分支及三分支阻滯的起搏治療”章節(jié)) (2)無(wú)癥狀的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯，位于His束以上(房室結(jié))或已知不在His束以內(nèi)或以下。(證據(jù)級(jí)別：B，C) (3)房室阻滯可望恢復(fù)或不大可能復(fù)發(fā)(例如藥物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或發(fā)生于睡眠呼吸暫停綜合征低氧時(shí)而無(wú)癥狀)。(證據(jù)級(jí)別：B),2．慢性雙分支

12、和三分支阻滯永久性起搏建議 Ⅰ類 （1）間歇性Ⅲ度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B） （2）Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B） （3）交替性束支阻滯。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱa類 （1）不能證明暈厥系由于房室阻滯，而其它可能原因，特別是室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速），已被排除。（證據(jù)級(jí)別：B） （2）無(wú)癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長(zhǎng)（≥100ms

13、）。（證據(jù)級(jí)別：B） （3）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性His束下阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）,Ⅱb 類 神經(jīng)肌肉癥患伴有任何程度的分支阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮(肢-帶)，排骨肌萎縮等，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅲ類 （1）分支阻滯不伴有房室阻滯，也無(wú)癥狀。（證據(jù)級(jí)別：B）

14、 （2）分支阻滯伴有Ⅰ度房室阻滯，沒(méi)有癥狀。（證據(jù)級(jí)別：B） 3．伴隨急性心肌梗死的房室阻滯的起搏治療,心肌梗死急性期后永久性的起搏建議 （1）急性心肌梗死后，持續(xù)性Ⅱ度房室阻滯呈希-浦系內(nèi)雙側(cè)束支阻滯；或希-浦系內(nèi)或下的Ⅲ度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B） （2）一過(guò)性高度（Ⅱ度或Ⅲ度）位于房室結(jié)以下的房室阻滯，并伴有束支阻滯。如果阻滯位置不能肯定，可能需行電生理檢查。（證據(jù)級(jí)

15、別：B） （3）持續(xù)存在和有癥狀的Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱb 持續(xù)性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯位于房室結(jié)水平。（證據(jù)級(jí)別：B） Ⅲ類 （1）一過(guò)性房室阻滯而無(wú)心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。（證據(jù)級(jí)別：B） （2）一過(guò)性房室阻滯伴有單純性左前分支阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）,（3）獲得性左前分支阻滯而無(wú)房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B） （4）持續(xù)性Ⅰ度房室阻滯伴有束支阻滯，此

16、束支阻滯是陳舊的或者不知它已存在多久。（證據(jù)級(jí)別：B） 竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議,Ⅰ類 （1）竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏；必須使用某種類型和劑量的藥物進(jìn)行治療，這些藥物引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。（證據(jù)級(jí)別：C） （2）竇房結(jié)變時(shí)功能不佳而引起癥狀者。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱa類 （1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率＜40bpm，雖有心

17、動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。 （2）無(wú)法解釋原因的暈厥，存在竇房結(jié)功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)者。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱb類 清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期慢于40bpm，但癥狀輕微。（證據(jù)級(jí)別：C） Ⅲ類 （1）無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜40bpm）。 （2）雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非竇性心動(dòng)過(guò)緩引起。 （3）非

18、必須應(yīng)用的藥物引起的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩。,5．快速性心律失常的起搏經(jīng)過(guò)和預(yù)防自動(dòng)檢測(cè)和起搏終止心動(dòng)過(guò)速永久性起搏的建議。 Ⅰ類 無(wú) Ⅱa類 有癥狀的反復(fù)發(fā)作的定上速，導(dǎo)管消融和/或藥物不能控制發(fā)作或產(chǎn)生不能耐受的不良反應(yīng)，起搏可重復(fù)終止者。（證據(jù)級(jí)別C）,Ⅱb類 起搏剌激可重復(fù)終止的反復(fù)發(fā)作的室上速或房撲，起搏治療可作為藥物或?qū)Ч芟诘奶娲椒?。（證據(jù)級(jí)別C）

19、 Ⅲ類 5.2 起搏預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的建議 （1）起搏使心動(dòng)過(guò)速的頻率加快或轉(zhuǎn)為顫動(dòng)者。 （2）存在具有快速前傳功能的房室旁道，無(wú)論房室旁道是否參予心動(dòng)過(guò)速。起搏預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的建議,Ⅰ類 伴或不伴長(zhǎng)QT間期的間歇依賴型持續(xù)性室速患者，業(yè)已證實(shí)起搏治療有效。（證據(jù)級(jí)別C） Ⅱa類先天性長(zhǎng)QT綜合征的高危病人。（證據(jù)級(jí)別C） Ⅱb類

20、 （1）房室折返或房室結(jié)折返性室上速，藥物或射頻消融治療無(wú)效。（證據(jù)級(jí)別C）,（2）藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的有癥狀的房顫，伴有竇房結(jié)功能減低。（證據(jù)級(jí) 別B） Ⅲ類 （1）頻發(fā)或復(fù)雜室性異位激動(dòng)，不伴持續(xù)性室速，無(wú)長(zhǎng)QT綜合征。 （2）可逆轉(zhuǎn)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,6．頸動(dòng)脈竇超敏和租神經(jīng)心源性暈厥患者起搏治療建議 Ⅰ類 頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥；在未使用任何抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥

21、物的情況下，輕微壓迫頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致室性停搏超過(guò)3s(證據(jù)級(jí)別：C) Ⅱa類 (1)反復(fù)暈厥，無(wú)明確刺激因素，有心臟過(guò)度抑制反應(yīng)。(證據(jù)級(jí)別：C) (2)有明顯癥狀和反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥，與自發(fā)性或傾斜試驗(yàn)中心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。(證據(jù)級(jí)別：B),Ⅲ類 (1)對(duì)于頸動(dòng)脈竇刺激的過(guò)度強(qiáng)烈的心臟抑制反應(yīng)，無(wú)癥狀或頭暈等。(證據(jù)級(jí)別：C) (2)反復(fù)暈厥、眩暈或頭暈，而不伴隨過(guò)度心臟抑制反應(yīng)(證據(jù)級(jí)

22、別：C) (3)條件性血管迷走性暈厥，消除條件通常有效。(證據(jù)級(jí)別：C),7、兒童、青少年及先天性心臟病人起搏治療的建議 I類 （1）高Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯伴有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全或者低心排血量。（證據(jù)級(jí)別：C） （2）有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相符的心動(dòng)過(guò)緩。（證據(jù)級(jí)別：B） （3）術(shù)后高Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯已持續(xù)7天以上，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。（證據(jù)級(jí)別：B，C）,（4）先天

23、性Ⅲ度房室阻滯伴有寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜的室性異位節(jié)律或心功能不全。（證據(jù)級(jí)別：B） （5）嬰幼兒先天性Ⅲ度房室阻滯，心室率不超過(guò)50~55bpm，或者伴有先天性心臟病和心室率不超過(guò)70bpm。（證據(jù)級(jí)別：B，C） （6）間隙依賴性持續(xù)性室速，伴有或不伴有長(zhǎng)QT間期，起搏治療被證明有效。（證據(jù)級(jí)別：B）,Ⅱa類（1）慢-快綜合征需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物治療（地高辛除外）。（證據(jù)級(jí)別：C）（2）先天性Ⅲ度房室阻滯，

24、1歲以上，平均心率低于50次/分，有長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)或三個(gè)心動(dòng)周期的長(zhǎng)間歇，或者伴有變時(shí)功能不良引起的癥狀。（證據(jù)級(jí)別：B）（3）長(zhǎng)QT綜合征們有2:1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。（評(píng)級(jí)級(jí)別：B）,（4）復(fù)雜的先天性心臟病兒童患者伴有無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，靜息時(shí)心率低于40bpm，或有長(zhǎng)間隙超過(guò)3s。（證據(jù)級(jí)別：C） （5）先天性心臟病患者，伴有因竇性心動(dòng)過(guò)緩或喪失房室同步所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱb類 （1）術(shù)后一過(guò)性Ⅲ

25、度房室阻滯，后恢復(fù)竇性心律，但殘留雙束支阻滯。（證據(jù)級(jí)別：C） （2）先天性III度房室阻滯患者包括嬰兒、兒童、青少年或年輕成人患者，無(wú)癥狀、心率尚可、窄QRS波和心室功能正常。（證據(jù)級(jí)別：B）,（3）先天性心臟病青少年患者伴有心動(dòng)過(guò)緩，靜息時(shí)心率低于40bpm，或者長(zhǎng)間隙超過(guò)3s。（證據(jù)水平：C） （4）神經(jīng)肌肉疾病伴任何程度（包括I度）的房室阻滯，伴有或不伴有癥狀，由于難以預(yù)測(cè)房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。,III類

26、 （1）術(shù)后一過(guò)性房室阻滯，已恢復(fù)正常。（證據(jù)級(jí)別：B） （2）術(shù)后無(wú)癥狀性雙束支阻滯，伴有或不伴有I度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：C） （3）無(wú)癥狀I(lǐng)I度I型房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：C） （4）青少年患者無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩，最長(zhǎng)RR間期<3s以及最慢心率超過(guò)40bpm。（證據(jù)級(jí)別：C）,8．特殊情況下的起搏 8.1 肥厚型心肌病起搏治療的建議 I類 與竇房結(jié)功能障礙及房室

27、阻滯的I類指征相同。（證據(jù)級(jí)別：C） Ⅱb類 藥物難以控制的癥狀性肥厚型心肌病，靜息或激動(dòng)時(shí)均伴有顯著流出道梗阻。（證據(jù)級(jí)別：A）,Ⅲ類 （1）無(wú)癥狀或藥物治療可以控制。 （2）雖有癥狀，但無(wú)流出道梗阻的證據(jù)。 8.2 擴(kuò)張性心肌病起搏治療的建議 I類 與竇房結(jié)功能障礙或房室阻滯的I類指征相同。（證據(jù)級(jí)別：C）,Ⅱa類 NYHA心功

28、能Ⅲ或Ⅳ級(jí)、QRS波時(shí)限延長(zhǎng)（≥130ms）、左室舒張末直徑≥55mm、EF≤0.35、伴有癥狀的、藥物難以控制的擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病患者可考慮雙室起搏治療。（證據(jù)級(jí)別：A） Ⅲ類 （1）無(wú)癥狀的擴(kuò)張心肌病。 （2）伴有癥狀的擴(kuò)張性心肌病患者藥物可以控制。 （3）有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。,8.3 心臟移植后起搏治療的建議 I類 癥狀性緩慢心

29、律失常/變時(shí)功能不良，預(yù)期不可能恢復(fù)以及其他永久性起搏的I類適應(yīng)證。（證據(jù)級(jí)別：C） Ⅱb類 癥狀性緩慢心律失常/變時(shí)功能不良，盡管是暫的。但可能持續(xù)數(shù)月并需要干預(yù)。（證據(jù)級(jí)別：C） Ⅲ類 心臟移植后緩慢性心律失常不伴有癥狀 9．起搏器的選擇（表1，圖1，圖2）表1 起搏器類型選擇的參照指南,,,,9.1新技術(shù)的改進(jìn) 9.1.1 頻率應(yīng)答起搏器 在美國(guó)埋置采用傳感器來(lái)感知軀

30、體運(yùn)動(dòng)、觸發(fā)加速起搏頻率的起搏器日益增多，2000年美國(guó)埋置的起搏器脈沖發(fā)生器的接近97%具有頻率應(yīng)答功能。在因心臟變時(shí)功能不全而接受起搏治療的患者（心率不能隨運(yùn)動(dòng)的增加而增加），頻率應(yīng)答起搏器可以隨患者運(yùn)動(dòng)量的增加而相應(yīng)增加，臨床研究已證實(shí)該類型的起搏器能增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力和改善生活質(zhì)量。,美國(guó)，絕大多數(shù)頻率應(yīng)答起搏器脈沖發(fā)生器的傳感器采用壓電晶體或加速計(jì)來(lái)感知軀體運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)或加速。其他類型的傳感器則感知每分鐘通氣量和QT間期的變化。

31、與壓電晶體或加速計(jì)傳感器相比，后者感知運(yùn)動(dòng)后頻率增加更加相稱。盡管每分鐘通氣量傳感器須使用雙極電極，但所有傳感器的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)須特殊的起搏電極。,近年來(lái)研制出的脈沖發(fā)生器能夠聯(lián)合使用兩種類型傳感器，其中一種類型的傳感器能迅速感知軀體運(yùn)動(dòng)（如壓電晶體或加速計(jì)傳感器），另一種傳感器則能更加精確地感知運(yùn)動(dòng)水平的增加（如感知每分鐘通氣量和QT間期傳感器）。有研究表明，兩種傳感器聯(lián)合應(yīng)用較單用一種傳感器能更加精確地感知各種運(yùn)動(dòng)水平，但目前尚無(wú)兩種傳感

32、器聯(lián)合應(yīng)用較單用一種傳感器能更好地改善患者生活質(zhì)量的臨床研究。,個(gè)體化調(diào)整脈沖發(fā)生器傳感器對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的能力正逐為人們所認(rèn)識(shí)，為了更好的和控起搏器的頻率應(yīng)答能力，許多目前使用的脈沖發(fā)生器都有初始的頻率應(yīng)答參數(shù)程控程序，隨后可自動(dòng)調(diào)整這些參數(shù)。通過(guò)調(diào)出起搏器內(nèi)儲(chǔ)的診斷資料（如心率直方圖或心率曲線圖等），可評(píng)價(jià)頻率應(yīng)答的適當(dāng)程度。,9.1.2 單電極VDD起搏系統(tǒng) 盡管頻率應(yīng)答起搏器取得了許多進(jìn)展，正常的竇房結(jié)仍然是最佳的感知軀體運(yùn)動(dòng)或其

33、它形式的生理狀態(tài)后相應(yīng)增減心率的組織結(jié)構(gòu)。通常情況下，雙腔起搏器的兩根電極，其中心房電極用來(lái)感知心房除極。目前，單電極導(dǎo)線經(jīng)靜脈起搏系統(tǒng)也可用來(lái)感知心房除極，該類型起搏器電極的頭端置于右心室用來(lái)起搏和感知心室，電極的中段有一對(duì)電極位于右心房?jī)?nèi)，感知心房除極，但不起搏心房。,與普通雙腔起搏器的心房電極相比，單電極VDD起搏器電極感知心房電信號(hào)的振幅相對(duì)不恒定，隨患者體位的變化而明顯改變，但是通常情況下，感知功能令人滿意。對(duì)于房室阻滯患者不

34、需要心房起搏時(shí)，單電極導(dǎo)線VDD起搏器系統(tǒng)可以轉(zhuǎn)換成根電極導(dǎo)線起搏，其埋置方法相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)須再使用兩根電極。,9.1.3 自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換 當(dāng)埋置了程控為DDD或DDDR的雙腔起搏器的患者，發(fā)生陣發(fā)性快速房性心律失常，如房顫或房撲時(shí)，由于心動(dòng)過(guò)速被跟蹤，到達(dá)程控的最大跟蹤頻率，使患者的心室起搏頻率異常加快。,較新的雙腔起搏器利用起搏器算式檢測(cè)快速的、非生理性的心房頻率后，自動(dòng)轉(zhuǎn)換起搏模式不跟蹤心房頻率，如轉(zhuǎn)換成DDI和DDIR模式，當(dāng)房性

35、快速心律失常終止后，起搏器再自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDD或DDDR模式。起搏器的自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能特別適合于有房室阻滯和陣發(fā)性房顫的患者，擴(kuò)大了雙腔起搏器的應(yīng)用范圍。事實(shí)上，目前美國(guó)埋置的雙腔起搏器均有自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能。,9.1.4 神經(jīng)心源性暈厥的頻率下降反應(yīng) 某些雙腔起搏器在檢測(cè)到患者心率突然降低后，如發(fā)生典型的神經(jīng)心源性暈厥時(shí)，可自動(dòng)增加起搏頻率數(shù)分鐘（可增加至100bpm）。兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，埋置這種類型的起搏器可減少神經(jīng)心源性暈厥患者

36、暈厥的發(fā)作。,其中一個(gè)臨床試驗(yàn)起搏脈沖發(fā)生器具有頻率下降反應(yīng)功能，另一個(gè)試驗(yàn)中起搏脈部發(fā)生器經(jīng)程控打開(kāi)滯后功能。目前一項(xiàng)大的前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，旨在評(píng)價(jià)具有頻率下降反應(yīng)功能的起搏器對(duì)神經(jīng)心源性暈厥患者的特殊療效。,9.1.5 起搏器電極 絕大多數(shù)埋藏的起搏器使用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜電極導(dǎo)線，少數(shù)使用心外膜電極導(dǎo)線。經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線可以是雙極或單極，雙極電極導(dǎo)線有利于避免肌電的抑制制作用和骨骼肌刺激的影響，另一個(gè)好處是它與并存的ICD相

37、匹配。然而，一些生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的雙極電極導(dǎo)線較單極電極導(dǎo)線有較高的失敗率。起搏器電極的絕緣材料一般為硅膠或聚安酯。,在過(guò)去的應(yīng)用中，由于絕緣材料的老化，某些用聚安酯絕緣的雙極電極導(dǎo)線比單極電極導(dǎo)線有不能接受的高失敗率。目前許多聚安酯絕緣導(dǎo)線采用不同的聚合體和不同的制作工藝，已經(jīng)降低了失敗率。,主動(dòng)固定式電極在其頭端有螺旋狀的螺絲，有利于將電極牢固地固定于心內(nèi)膜，是被動(dòng)固定電極的替代方法。主動(dòng)固定式電極可將電極固定的心內(nèi)膜相對(duì)較多的位置，如

38、心尖部、右室流出道或流入道等，而被動(dòng)固定式電極的固定位置常常必須是心尖部。 主動(dòng)固定式電極的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在長(zhǎng)期置入后容易拔除。缺點(diǎn)是主動(dòng)固定式電極慢性?shī)Z獲閾值較被動(dòng)固定式電極的高，但在使用激素釋放電極后這種差異已明顯縮小。,,起搏器電極的重要進(jìn)展是研制出了具有較低起搏奪獲閾值的電極，降低了起搏器的耗電量。例如激素釋放電極，其頭端有一個(gè)小的類固醇激素儲(chǔ)存庫(kù)，可緩慢釋放激素進(jìn)入電極和心內(nèi)膜的交界面，減少炎癥反應(yīng)和纖維化的發(fā)生。與普通起搏電極

39、相比，激素釋放電極可明顯降低慢性?shī)Z獲閾值。,激素釋放電極的益處開(kāi)始主要在經(jīng)靜脈被動(dòng)固定電極中得到證實(shí)，后來(lái)在經(jīng)靜脈主動(dòng)固定電極和心外膜電極中均得到進(jìn)一步證實(shí)。另外，在電極形式、大小和組成等方面的改進(jìn)也降低了奪獲閾值。,9.5 老年人的起搏 超過(guò)85％接受起搏器治療的患者年齡至少大于64歲，因此老年人不是起搏器治療的禁忌證。有人建議老年人接受起搏治療時(shí)應(yīng)盡量選擇技術(shù)不過(guò)于復(fù)雜的起搏系統(tǒng)，例如單腔心室起搏器或非頻率應(yīng)答起搏器。然

40、而有研究表明，與非頻率應(yīng)答起搏器相比，頻率應(yīng)答心室起搏器和雙腔起搏器能更好地改善運(yùn)動(dòng)耐力和減輕患者癥狀。一項(xiàng)36 312例患者回顧性分析結(jié)果顯示，與心室起搏相比，老年人埋置雙腔起搏器可改善生存率。,Lamas等進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性隨機(jī)比較研究，觀察頻率應(yīng)答心室起搏器和頻率應(yīng)答雙腔起搏器對(duì)年齡大于65歲的老年患者生活質(zhì)量的影響，一級(jí)終點(diǎn)是患者生活質(zhì)量改善。總的來(lái)說(shuō)，兩種起搏模式均能改善生活質(zhì)量，但雙腔起搏器優(yōu)于心室起搏，在竇房結(jié)功能障礙的

41、患者更是如此。然而，本試驗(yàn)最有意義的發(fā)現(xiàn)是有26％的心室起搏的患者由于起搏器綜合征而轉(zhuǎn)換成雙腔起搏，轉(zhuǎn)換后患者生活質(zhì)量指數(shù)得到了改善。,基于上述試驗(yàn)結(jié)果，從改善老年患者生活質(zhì)量的角度，雙腔起搏優(yōu)于心室起搏。對(duì)于老年患者—律不使用雙腔起搏器或具有頻率應(yīng)答功能的起搏器是不恰當(dāng)?shù)?，?dāng)然，對(duì)于運(yùn)動(dòng)量很小的老年患者，或預(yù)計(jì)壽命不長(zhǎng)的患者做這種決定是合理的。,目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)大的多中心隨機(jī)研究人選對(duì)象為年齡大于70歲的房室阻滯患者，所有患者被隨機(jī)

42、分成心室起搏組和雙腔起搏組，一級(jí)終點(diǎn)是總的死亡率，二級(jí)終點(diǎn)是病死率、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。,9.6 最佳起搏器技術(shù)和價(jià)格 起搏器系統(tǒng)的費(fèi)用隨其復(fù)雜程度和技術(shù)含量的增加而增加，例如雙腔起搏器比單腔起搏器貴，另外雙腔起搏還多一根電極導(dǎo)線，其它還增加雙腔起搏器費(fèi)用的因素包括埋置所需的時(shí)間、設(shè)備和隨訪等。,另外，雙腔起搏器埋置費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生率也較單腔起搏器高。一些起搏器提供了較多輔助診斷功能，這也增加了額外的費(fèi)用。雖然朋，較高

43、，具有高檔功能的起搏系統(tǒng)可明顯改善患者的生活質(zhì)量，降低發(fā)病率和死亡卑。再者，由于具有高檔功能的起搏脈沖發(fā)生器具有輔助診斷功能，對(duì)某些起搏器置人的患者，無(wú)需再做體外無(wú)創(chuàng)的診斷檢查，如：長(zhǎng)程心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖。幾個(gè)正在進(jìn)行的評(píng)價(jià)雙腔起搏臨床療效的試驗(yàn)對(duì)具有這些功能的起搏器的效價(jià)比進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)分析。,大約16％、的起搏器置人是更換起搏器，其中76％是由于電池達(dá)到了使用年限。起搏系統(tǒng)的硬件租軟件(例如程控)功能的改善可延長(zhǎng)起搏器預(yù)期壽命，增加效：

44、價(jià)比。起搏器輸出電壓、脈寬和AV間期的最佳程控可明顯減少耗電量，一項(xiàng)研究顯示，脈沖發(fā)生器的最佳程控對(duì)電池的預(yù)期壽命有重要影響，可延長(zhǎng)起搏器壽命平均4.2年。,起搏器廣泛的診斷功能允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行最佳程控，延長(zhǎng)起搏裝置的使用壽命。較新的起搏電極導(dǎo)線，如激素釋放電極導(dǎo)線或高起搏阻抗電極導(dǎo)線耗電量低。與普通的起搏脈沖發(fā)生器相比，能自動(dòng)檢測(cè)起搏脈沖是否奪獲的脈沖發(fā)生器允許醫(yī)生對(duì)其輸出進(jìn)行程控，使其更接近起搏閾值，這種新技術(shù)對(duì)起搏裝置的使

45、用壽命有重要影響。,盡管這些高檔的功能可延長(zhǎng)脈沖發(fā)生器的使用壽命，有其他因素限制脈沖發(fā)生器的使用年限，包括脈沖的發(fā)生與耗電量不直接相關(guān)以及許多接受起搏治療的患者的預(yù)期壽命有限等。目前缺乏具有高檔功能的起搏器增加效-價(jià)比的臨床研究。 10.2 隨訪的內(nèi)容 到醫(yī)院隨訪的基本內(nèi)容包括：患者起搏器治療效果的評(píng)價(jià)、起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)(起搏器使用壽命的預(yù)估)等。,其中：a 做心電圖和／或通過(guò)程控器雙向問(wèn)訊/遙測(cè)功能獲取心

46、電信息。 通過(guò)分析原先起搏器工作狀態(tài)下的體表心電圖和／或程控器顯示的腔內(nèi)心電信息達(dá)到這樣的目的：①確定患者表現(xiàn)為自身節(jié)律，還是以程控的設(shè)置作間歇性或持續(xù)性起搏。②確定患者的心房活動(dòng)是竇性還是房顫節(jié)律。如果表現(xiàn)為自身節(jié)律，是否按起搏器(單腔或雙腔)所程控的起搏模式在相應(yīng)的腔呈現(xiàn)正常(合理)的感知。,通過(guò)分析應(yīng)用磁鐵時(shí)的體表心電圖和／或程控器顯示的信息達(dá)到這樣的目的：①確定是否按起搏器(單腔或雙腔)所程控的起搏模式在相應(yīng)的腔

47、有效的奪獲。②評(píng)價(jià)測(cè)得的磁鐵頻率，其值應(yīng)與上次隨訪時(shí)所得的值作比較，確定是否發(fā)生改變。要聯(lián)系到磁鐵頻率的下降預(yù)示對(duì)起搏器的選擇性更換指示(以脈寬作為選擇性更換指示的起搏器，還應(yīng)評(píng)價(jià)脈寬)。對(duì)雙腔起搏器，應(yīng)用磁鐵時(shí)會(huì)導(dǎo)致AV間期的改變，應(yīng)論證其變化量的合理性。,b起搏閾值的測(cè)量 起搏閾值可以在隨訪時(shí)進(jìn)行手動(dòng)測(cè)試，有些起搏器具有自動(dòng)測(cè)試起搏閾值的功能。在所測(cè)起搏閾值基礎(chǔ)上對(duì)輸出起搏脈沖的幅值和／或脈寬作必要的調(diào)整。要認(rèn)識(shí)到起

48、搏閾值(脈沖輸出量)對(duì)延長(zhǎng)起搏器使用壽命的作用。 c 電池狀態(tài)和起搏器使用壽命的預(yù)估——查詢程控器顯示的有關(guān)信息。 d 有頻率自適應(yīng)功能的起搏器，通過(guò)程控器的有關(guān)信息評(píng)估作為優(yōu)化感知器驅(qū)動(dòng)頻率響應(yīng)的電極導(dǎo)線的工作情況。,e 有快速性心律失常診斷功能的雙腔起搏器，通過(guò)查詢程控器的有關(guān)信息，如發(fā)生過(guò)什么類型的心律失常，房性心律失常的發(fā)生和進(jìn)展，房性心律失常發(fā)作時(shí)的心室率情況，Jb律失常發(fā)作時(shí)的頻率和時(shí)段，起

49、搏器工作模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換的次數(shù)和時(shí)段等，對(duì)程控功能和／或有關(guān)參數(shù)作必要的調(diào)整。,每次起搏器隨訪要保存必要的記錄，如心電圖和程控器有關(guān)資料的打印記錄，以供下次隨訪時(shí)參考。 有診斷功能的起搏器，包括對(duì)心律失常的記錄，分析和診斷作用。隨訪時(shí)要充分利用它的診斷功能。 隨訪的重要目的是了解起搏器對(duì)患者的治療效果，并及時(shí)對(duì)起搏器的參數(shù)和／或功能作必要的調(diào)整，保證安全起搏并提高起搏器的治療效果。 Ⅱ ICD治療的適應(yīng)證,1．背景

50、 從1980年世界上第一例ICD臨床應(yīng)用以來(lái)，其工程技術(shù)迅速發(fā)展。ICD從體積大、壽命短、無(wú)程控功能、需開(kāi)胸安置的心外膜電極進(jìn)展到體積小、有多種程控功能、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜電極，可以治療心動(dòng)過(guò)緩、室速、心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）和房性心律失常。其間，臨床研究注冊(cè)資料表明，ICD的置入危險(xiǎn)性、儀器壽命、心律失常復(fù)發(fā)癥狀、病人的生活質(zhì)量、不適當(dāng)治療的診斷和處理均明顯改善。因此，ICD的臨床應(yīng)用日益廣泛，適應(yīng)證不斷拓寬。,ICD治療的最初和最常用

51、的目的是預(yù)防持續(xù)性室速或室顫等致命性室性心律失常病人發(fā)生心臟性猝死。流行病學(xué)研究表明，致命性心律失常的復(fù)發(fā)率很高（2年的復(fù)發(fā)率30%~50%）。ICD置入后，這些病人每年心臟猝死的復(fù)發(fā)率1%~2%。,大量的前瞻性研究，補(bǔ)充了ICD轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性室速和室顫的早期觀察效果，多中心隨機(jī)研究的結(jié)果表明，ICD降低這類病人的總死亡率和心臟猝死的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥。這些試驗(yàn)的研究對(duì)象包括了冠心病和非冠心病病人，心功能范圍較寬，也包括了較多的并存疾