臨時(shí)起搏器的臨床應(yīng)用

1、臨時(shí)起搏器的臨床應(yīng)用,心內(nèi)一科 張仁杰,內(nèi)容摘要,概述,人工心臟起搏 系指用特定的脈沖電流刺激心臟， 使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。臨時(shí)性心臟起搏器：脈沖發(fā)生器在體外與植入體內(nèi)的臨時(shí)心臟起搏電極相連。一定能量電脈沖刺激心臟使之激動(dòng)收縮起到治療心律失常作用后，撤除起搏器導(dǎo)管。導(dǎo)管放置時(shí)間一般不超過(guò)2周，最長(zhǎng)不超過(guò)4周，如仍需起搏治療則應(yīng)

2、植入永久性起搏器,人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。 1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。 1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。 1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。 1963年Lemberg和C

3、astellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。 1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。,起搏器的發(fā)展歷程,工作原理,人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流→電極→心肌→引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按一定節(jié)律收縮。,類(lèi) 型,心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD,工作原理—以心室起搏為例,電極置于右心室，

4、當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)定頻率時(shí)，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后緊隨一寬大畸形QRS波,工作原理—以心室起搏為例,如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見(jiàn)不到起搏信號(hào),治療性起搏 預(yù)防或保護(hù)性起搏 診斷性起搏,臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥,治療性起搏,1

5、3;、非急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的適應(yīng)癥,急性心肌炎、藥物中毒、電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB 伴血流動(dòng)力學(xué)改變，或休息時(shí)的暈厥。 2）繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的心動(dòng)過(guò)速（慢快綜合癥） 。3）溶栓治療后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過(guò)緩。,慢快綜合征,,快慢綜合征,治療性起搏,1·、非急性心梗相關(guān)

6、的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的適應(yīng)癥4）對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速；反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲等給予起搏或超速起搏治療。5）置入永久性起搏器之前，反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征者的過(guò)渡性治療。6）置入的永久性起搏器失靈，或需要更換起搏器而有起搏依賴(lài)的患者。,治療性起搏,2.急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的適應(yīng)癥1） 心臟停搏；2）急性前壁

7、心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近發(fā)生的雙束支傳導(dǎo)阻滯；3）急性下壁心肌梗死伴有癥狀性II度II型AVB，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯應(yīng)用藥物治療無(wú)效者；4）藥物治療無(wú)效的頑固性異位快速心律失常，通過(guò)心房或心室超速起搏以終止室心動(dòng)過(guò)速或室上心動(dòng)過(guò)速。,治療性起搏,2.急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的適應(yīng)癥下述情況不需臨時(shí)起搏：1）    I度AVB；2）  &

8、#160;  II度I型AVB（合并低血壓、阿托品無(wú)效者除外）；3）     短暫竇性或交界性心動(dòng)過(guò)緩；4）     加速的心室自主心律引起的房室分離；5）    完全性左或右束支阻滯，左前分支或左后分支阻滯；6）   心肌梗死發(fā)生前就存在的束支阻滯。,預(yù)防性或保護(hù)性起搏,1、冠脈造影及心臟

9、血管介入性導(dǎo)管治療（如急性心肌梗死時(shí)冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及心臟瓣膜球囊擴(kuò)張成形術(shù)等）時(shí)的保護(hù)性臨時(shí)起搏措施；2、快速性心律失常，陣發(fā)性房顫疑有竇房結(jié)功能障礙，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療時(shí)有顧慮者給予臨時(shí)起搏保護(hù)；3、心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。,診斷性起搏（臨床電生理檢查）,1、快速性心房起搏診斷缺血性心臟?。和ㄟ^(guò)逐漸加快心房起搏頻率增加心臟負(fù)荷法誘發(fā)心絞痛和ST-T改變

10、，以診斷隱性或可疑冠心病及對(duì)冠脈病變程度作出輔助判斷。適用于不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人；2、竇房結(jié)功能的測(cè)定；3、隱性房室傳導(dǎo)障礙的檢測(cè)4、AVB時(shí)行希氏束電圖檢查，以幫助判斷阻滯的確切部位；5、房室結(jié)雙徑路及隱性房室旁道的診斷；,起搏系統(tǒng)的組成,心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號(hào)的感知和奪獲,其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽(yáng)極; 尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連,,帶氣囊的臨時(shí)起搏電極,常

11、規(guī)的臨時(shí)起搏電極,使用病人電纜連接,正極（紅色）,,負(fù)極（藍(lán)色）,,Distal,,臨時(shí)起搏電極,,PK-83-B病人電纜,,起 搏 參 數(shù),1.起搏頻率（Pacing Rates ） 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output） 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（Sensitivity ）

12、 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。,安 置 方 法,途徑有：股V頸內(nèi)（右）鎖骨下V（左）腋或頭V,心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌,臨時(shí)起搏器植入術(shù),在導(dǎo)管室植入床旁植入（左鎖骨下、右頸內(nèi)）臨時(shí)起搏電極靜脈途徑 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺 經(jīng)皮股靜脈穿刺 其他靜脈途徑（頸內(nèi)靜脈）放置時(shí)間：一般不超過(guò)2周,,,漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏,操作方法與Swan-

13、Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、到達(dá)三尖瓣口的距離：鎖骨下靜脈進(jìn)入30cm；右頸內(nèi)靜脈20cm；右股靜脈進(jìn)入40cm，充氣囊，到達(dá)右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥 此類(lèi)并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 常見(jiàn)：動(dòng)靜脈瘺、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。,并發(fā)癥,2、導(dǎo)管

14、移位 為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔 該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。,臨時(shí)電極穿入左室,并發(fā)癥,5、膈肌刺激 電極插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管 退出

15、少許。6、心律失常 最常見(jiàn)的是室性異位心律，多不需特殊處理；嚴(yán)重--室速、室顫。7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或 拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最 好不超過(guò)一周。,常 見(jiàn) 故 障—無(wú)起搏脈沖,表現(xiàn)：心率小于起搏器設(shè)置頻率時(shí)，無(wú)起搏心律出現(xiàn),常 見(jiàn) 故 障—無(wú)起搏脈沖,常見(jiàn)原因及處理 原因：電極移位或脫落 電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折

16、 起搏器電池耗竭 處理：更換、調(diào)整電極或?qū)Ч?更換電池,常 見(jiàn) 故 障—有起搏脈沖，無(wú)心室?jiàn)Z獲,所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮,常 見(jiàn) 故 障—有起搏脈沖，無(wú)心室?jiàn)Z獲,常見(jiàn)原因及處理 原因：電極移位 輸出能量低于刺激閾值 心臟穿孔 處理：重新放置電極 加大輸出電流,常 見(jiàn) 故 障—感知不良,起搏

17、器不能感知到心臟自身的P或R波感知不良導(dǎo)致起搏過(guò)度,未被感知到的R波,常 見(jiàn) 故 障—感知不良,常見(jiàn)原因及處理 原因：心臟信號(hào)小 感知靈敏度低 處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低,常 見(jiàn) 故 障—感知過(guò)度,起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號(hào)感知過(guò)度導(dǎo)致起搏不足,常 見(jiàn) 故 障—感知過(guò)度,常見(jiàn)原因及處理 原因：肌電信號(hào) 電磁干擾 感知靈敏度高