臨時(shí)起搏器應(yīng)用相關(guān)知識(shí)

1、臨時(shí)起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整,,起搏器的機(jī)理,起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。,人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。 1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。 1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸

2、壁起搏的方法。 1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。 1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。 1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。,起搏器的發(fā)展歷程,臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的

3、適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩、房顫時(shí)的長(zhǎng)RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動(dòng)過緩。4.心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原

4、因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動(dòng)過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動(dòng)過速者。,常見適應(yīng)征,臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。,臨時(shí)起搏器植入術(shù),在導(dǎo)管室植入床旁盲插

5、臨時(shí)起搏電極靜脈途徑 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺 經(jīng)皮股靜脈穿刺 其他靜脈途徑放置時(shí)間：一般不超過2周,,,操作方法,1.靜脈穿刺 一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈。患者應(yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠

6、外。,2.放置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。,3.電極位置的確定和起搏閾值的測(cè)定 臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲

7、插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時(shí)大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測(cè)定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。,4.電極的固定 留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度之后打

8、結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。,漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏,操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜

9、脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖,臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器,起搏系統(tǒng)的組成,Reocor S（單腔）,5318,起搏系統(tǒng)的組成,心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號(hào)的感知和奪獲,其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極; 尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連,,帶氣囊的臨時(shí)起搏電極,主動(dòng)固定的臨時(shí)起搏電極,常規(guī)的臨時(shí)起搏電

10、極,脈沖發(fā)生器與電極的連接,直接連接：帶接觸保護(hù)插頭的臨時(shí)起搏電極帶2mm插針的臨時(shí)起搏電極或EP電極導(dǎo)管,脈沖發(fā)生器與電極的連接,間接連接：通過Redel轉(zhuǎn)接器+病人電纜連接,Redel轉(zhuǎn)接器,病人電纜,脈沖發(fā)生器與電極的連接,Reocor,Redel,,臨時(shí)起搏電極,TC Adapt,接受2mm插針,使用病人電纜連接,正極（紅色）,,負(fù)極（藍(lán)色）,,Distal,,臨時(shí)起搏電極,,PK-83-B病人電纜,,使用病人電纜連接,

11、Reocor S 控制面板,起搏模式OFF/SSI/SOO/SST,起搏頻率30~250ppm,Burst頻率60~1000ppm,起搏電壓0.1~17V,感知靈敏度1~20mV,電池低電壓報(bào)警LED閃爍表示需要更換電池,電池艙,啟動(dòng)Burst刺激,Burst刺激,用于終止某些心動(dòng)過速操作步驟：設(shè)定Burst頻率按“Select burst”按鍵，然后在2秒內(nèi)按住“Start burst”，按住多久，burst刺激就

12、發(fā)放多久,電池,使用9V電池（國(guó)際編號(hào)IEC 6LR61），市場(chǎng)上很容易買到推薦使用：金霸王MN 1604電池 不可使用充電電池EOS前36小時(shí)出現(xiàn)ERI報(bào)警,安全防護(hù),保護(hù)滑蓋（透明）可以防止不經(jīng)意碰觸控制面板的按鈕，確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務(wù)必蓋上保護(hù)滑蓋,推開,使用,手臂綁帶,掛鉤,5318 控制面板,24,,1.起搏/感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.

13、感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測(cè)試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENC

14、Y,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/Implant Tool,®,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,,18,,16,,15,,17,,3,,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,9,,10,,11,,12,,13,,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ohms,ms,PULSE WIDTH,LE

15、AD IMPEDANCE,,5318電池,更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間， 臨時(shí)起搏功能 能維持約15秒,5318 臨時(shí)起搏特點(diǎn),26,,調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍 = 30至 200脈沖/分心率可增至120脈沖/分 輸出電壓范圍 = 0.1至 10伏脈寬(開機(jī)值1.5ms)感知靈敏度范圍 = 0.5至 20.0 毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下,頻率旋鈕輸出旋鈕

16、感知旋鈕,,,,5318 臨時(shí)起搏特點(diǎn),27,,脈寬范圍 = 0.06至 2.0毫秒測(cè)試電極導(dǎo)線阻抗(200至 4000歐姆),500,0.30,5318 安全裝置,28,,鎖定/解鎖鍵,鎖定/解鎖鍵,,鑰匙閃動(dòng)符號(hào),,鎖定符號(hào),,5318 安全裝置,29,,顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí),低電壓提示,,30,,緊急鍵 高輸出電壓: 10 伏2.0 毫伏2.0 毫秒起搏模式:

17、AAI/VVI 模式暫停鍵 抑制最多10秒,5318 安全裝置,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,電極導(dǎo)線放置分析--感知,感知幅度(感知閾值): 抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號(hào)幅度。 安全界限=靈敏度設(shè)置: 在閾值的1/2或1/3

18、，以保證由于電極周圍纖維化及病人個(gè)體差異(P/R減小)時(shí)仍能感知。,31,目的: 明確感知性能良好參數(shù): P/R波振幅所需值: 植入時(shí) P波 > 2.0毫伏(急性期或慢性期) 植入時(shí) R波 > 5.0毫伏(急性期或慢性期),32,電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值測(cè)試,1.將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分2.調(diào)節(jié)輸出電壓：將輸出設(shè)置在0.1伏(最小值)3.降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時(shí)針

19、方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4.增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6.將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值,33,電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值測(cè)試,電極導(dǎo)線類型 (被動(dòng)或主動(dòng)固定)電極導(dǎo)線位置 (組織/電極界面)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù)(電極頭表面，激素)電極周圍纖維

20、化藥物,34,影響因素,電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值,將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變，從而可以避免預(yù)料不了的副作用。 實(shí)際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2-3倍。,35,電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值,目的: 保證有效起搏 最大限度延長(zhǎng)電池壽命參數(shù): 脈寬為 0.5毫秒時(shí)最小電壓數(shù)值: 激素，靶狀， < 1.0 伏 急性期

21、 < 1.5 伏 慢性期 光滑金屬 < 1.5 伏 急性期 < 2.0 伏 慢性期,36,電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值,1.將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少10次/分2.降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示不奪獲3.增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4.將輸出電壓設(shè)置于起搏閾

22、值2至3倍 這就是保證了至少 2:1安全界限5.將頻率恢復(fù)至初始值,37,電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值測(cè)試,電極導(dǎo)線放置分析--導(dǎo)線阻抗測(cè)試,目的:保證電極尖端與組織接觸參數(shù):阻抗阻抗值:300 - 1,000歐姆,38,,不接受,300,700,不接受,接受,250,1,000,總結(jié),39,可接受的急性期電極數(shù)值,,,起搏器技術(shù)參數(shù),起搏心電圖,VVI起搏心電圖特點(diǎn)：1. 起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)寬大畸形QRS波群&

23、gt;0.12s2. T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置（記憶現(xiàn)象）3. 電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同,起搏心電圖,A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調(diào)高起搏電壓后,起搏心電圖,心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 常見于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺

24、的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。,并發(fā)癥,2、導(dǎo)管移位 為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔 該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)

25、管不完全性斷裂。,并發(fā)癥,5、膈肌刺激 電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管 退出少許。6、心律失常 最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或 拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最 好不超過一周。,1.搬動(dòng)患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，以免導(dǎo)致

26、起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值導(dǎo)致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。4.妥善固定臨時(shí)心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器24h內(nèi)保持臥位，限制活動(dòng)，協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理；昏迷患者6～8h內(nèi)不搬動(dòng)病人，避免大動(dòng)作搬動(dòng)發(fā)生出血或電極移位。5.安置臨時(shí)起搏器的患者，一般安置時(shí)間不超過14天。撤去臨時(shí)起搏器，拔除起搏導(dǎo)管，傷口用安爾碘消毒后紗布覆蓋。,注