有機磷酸酯類中毒及其解毒藥

1、有機磷酸酯類中毒及其解毒藥,,患者李某，男性，24歲，鐵路民工。在鐵路工地上勞動時， 突然大汗淋漓、口吐白沫，暈倒在地而由其他民工抬入醫(yī)院。 查體：神志不清，兩側瞳孔極度縮小；口鼻內(nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，頸胸部肌束顫動；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。 實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%　　診斷：急性有機磷農(nóng)

2、藥中毒 　　治療：1、脫去棉衣，清洗皮膚 2、阿托品10mg靜注，隨后每5～10 min 靜注 5mg，直至“阿托品化”后調(diào)整劑量 3、碘解磷定0.8g，緩慢靜脈注射,1.請對此患者進行病情的判斷（輕度、中度、重度中毒？為什么？） 2.請分析有機磷農(nóng)藥中毒的機制3.為此患者清洗皮膚或洗胃時應選何種溶液？應注意哪些問題？ 4.

3、阿托品能解除患者的哪些癥狀？ 5.應用時阿托品應注意哪些問題？6.“阿托品化”的指征有哪些？ 7.碘解磷定應用時應注意哪些問題？8.碘解磷定解救有機磷中毒的機制是什么？ 9.碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？10.護士應如何配合醫(yī)生進行搶救？,1,Question One,請對此患者進行病情的判斷,輕度、中度、重度中毒？為什么？,,,依據(jù)是查體：神志不清，兩側瞳孔極度縮??；口鼻內(nèi)流出大量分泌物，呈大蒜樣氣味；四肢抽搐，

4、頸胸部肌束顫動；心率120次/分，呼吸24次/分，血壓100/75 mmHg，兩肺可聞及水泡音，大小便失禁。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%,—有機磷酯類中毒,重度中毒,①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步態(tài)蹣跚，意識清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。

5、急性中毒一般無后遺癥。個另患者在急性重并中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE，原稱神經(jīng)毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急必中毒后24～96d突然發(fā)生死亡，稱“中間型綜合征”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后

6、的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。,—有機磷酯類中毒,病情分級,,,chE（全血膽堿酯酶）活性活力測定：chE活力降至正常值70％則有臨床意義。降至50％以下則表示較嚴重；口服毒者的嘔吐物或胃內(nèi)容物進行毒物鑒定有確診意義；還可檢測尿中有機磷代謝產(chǎn)物。但臨床應注意活力有時與中毒程度不—致，須引起誓惕。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活性僅為正常值的20%,—有機磷酯類中毒,實

7、驗室檢查,2,Question Two,請分析有機磷農(nóng)藥中毒的機制,,,有機磷酸酯類農(nóng)藥（簡稱有機磷農(nóng)藥）易揮發(fā)、有蒜臭味。通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿則易分解?？山?jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲存，脂肪中的濃度可達血濃度的20--50倍。體內(nèi)許多酶參與其代謝轉化，其代謝產(chǎn)物與許多基團結合，而失去抑制膽堿酯酶（ChE）的能力，由尿排出體外。,—有機磷酯類中毒,作用機制,,,有機磷農(nóng)藥主要通過親電子

8、性磷與ChE結合，形成磷?；疌hE，抑制ChE活性，特別是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應部位積蓄，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：累及交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌的運動神經(jīng)肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應的癥狀和體征。,—有機磷酯類中毒,作用機制,,,某些有機磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質神經(jīng)毒酯（NET）本酶結合

9、，使NTE老化，即有機磷抑制軸索內(nèi)NTE的活性，使軸索內(nèi)軸漿運輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退形性變化，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒作用。有機磷可干擾神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ，使神經(jīng)軸索內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，導致軸索變性和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生。,—有機磷酯類中毒,作用機制,3,Question Three,請為此患者清洗皮膚或洗胃時應選何種溶液？,應注意哪些問題？,,,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?%碳酸氫

10、鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胄，直至洗清為止。然后再給硫酸鎂導瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用有機磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。,—有機磷酯類中毒,清洗皮膚與洗胃選擇溶液、注意事項,4,Question Four,阿托品能解除患者的哪些癥狀？,,,阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼

11、吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2d給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。,—有機磷酯類中毒,抗膽堿藥阿托品,5,Question Five,應用時阿托品應注意哪些問題？,,,出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。對有心動過速及高熱患者，阿托品應慎用。在阿托品應用過程中應密切觀察患者全身反應和

12、瞳孔大小，并隨時調(diào)整劑量。,—有機磷酯類中毒,應用阿托品注意事項,6,Question Six,“阿托品化”的指征有哪些？,,,出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。,—有機磷酯類中毒,阿托品化指征,7,Question Seven,碘解磷定應用時應注意哪些問題？,,,作用與用途與氯解磷定相似，但作用較弱，局部刺激性強，不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈注射，現(xiàn)臨床少用。,—有機磷酯類中毒,

13、應用碘解磷定注意事項,8,Question Eight,碘解磷定解救有機磷中毒的機制是什么？,,,碘解磷定類恢復酶活性作用對骨骼肌最為明顯，能迅速制止肌束顫動；對植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復價差。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）似有療效。,—有機磷酯類中毒,碘解磷定解救有機磷中毒的機制,9,Question Nine,碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？,,,碘解磷定不能取代阿托品；作用較弱，局部刺激性強，不良反應較氯解磷定多，只能作靜脈

14、注射，現(xiàn)臨床少用。阿托品能取代碘解磷定；,—有機磷酯類中毒,碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？,10,Question Ten,護士應如何配合醫(yī)生進行搶救？,,,1、維護生命體征。病人入ICU后，立即監(jiān)護，并判斷呼吸和循環(huán)。如呼吸衰竭，立即行氣管插管和機械通氣；低血壓用去甲腎上腺素升壓。2、徹底清除毒物。去除衣物，擦洗軀干四肢，沖洗口腔，必要時反復洗胃。3、詳細詢問病史。包括①中毒時間、方式、劑量、地點；②臨床癥狀如有無嘔吐

15、、有無意識障礙以及出現(xiàn)時間；③送醫(yī)時間、洗胃時間、洗胃劑量、用藥時間、藥物名稱、用藥劑量；④轉院時間、轉院時情況、轉運途中情況；包括途中病情變化和所做的處理。,—有機磷酯類中毒,配合搶救,,,4、詳細體格檢查。包括意識、瞳孔、各種反射、口腔、心肺腹、四肢及皮膚等。5、完善相關檢查。包括血氣、膽堿酯酶、血液常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片等。6、判斷阿托品化。阿托品化的表現(xiàn)有口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰音消失、心率100次/分左右、體溫3

16、7.3-37.5℃。,—有機磷酯類中毒,配合搶救,,,7、確定用藥方案。來ICU患者絕大多數(shù)已經(jīng)用過一定量的阿托品或長托寧，以及復能劑，故用藥一般按重復劑量和維持劑量來考慮。①如仍有毒蕈堿樣癥狀，則肌肉注射長托寧1~2mg。每0.5~1小時評估是否達到阿托品化，未達到者再重復使用1~2mg，直至達到阿托品化。②達到阿托品化但ChE50%停藥觀察。③如僅有煙堿樣癥狀且ChE50%可停藥觀察。,—有機磷酯類中毒,配合搶救,,,8、正確機械通

17、氣。有煙堿樣癥狀或中間綜合征患者，主張積極主動建立人工氣道，盡早行機械通氣。停機拔管指征除了意識清醒、呼吸機參數(shù)符合拔管條件、排除氣道梗阻外，ChE活性是重要的指標。符合前三項及ChE>50%可以考慮停機拔管。9、及時血液灌流。除了早期及時行血液灌流外，對于中、重度中毒患者，因可能存在殘留毒物的再釋放入血，反復血液灌流可以預防中毒反跳。10、支持對癥治療。加強營養(yǎng)支持，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境，預防肺部感染，保護肝腎功能等。,—有機磷酯類