有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治,,有機(jī)磷農(nóng)藥的特性 有機(jī)磷農(nóng)藥（Organophosphorus pesticides)是我國(guó)目前使用最廣的農(nóng)藥，按其用途一般分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑和殺菌劑三種， 但大部分有機(jī)磷農(nóng)藥主要用作殺蟲劑。有機(jī)磷殺蟲劑具有毒力大、 用藥量小和殺蟲譜廣的特點(diǎn)。其殺蟲劑方式有觸殺、 胃毒、 熏殺和內(nèi)吸作用等，因此，對(duì)人畜較易引起中毒。,有機(jī)磷農(nóng)藥的種類,根據(jù)大鼠口服有機(jī)磷農(nóng)藥的急性半數(shù)致死量(LD

2、50)值，一般將有機(jī)磷農(nóng)藥分為以下四類。 1. 劇毒類：LD50 500mg/kg，馬拉硫磷、辛硫磷和丙硫特普等。,有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)理與膽堿能神經(jīng),有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒機(jī)理,有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過(guò)不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進(jìn)入生物體而較快的引起中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶(ChE) 活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（Ach）大量蓄

3、積，作用于膽堿能受體（ AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。,膽堿能神經(jīng),乙酰膽堿（Ach),,,,,,心 臟,消化 道,膀胱,生殖 道,膽堿能神經(jīng)及其遞質(zhì),乙酰膽堿（ACh）是膽堿能神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于脊椎動(dòng)物和許多無(wú)脊椎動(dòng)物中，是維持最基本生命活動(dòng)的最重要的遞質(zhì)。ACh除作為遞質(zhì)起作用外，還在中樞起調(diào)質(zhì)作用，主要通過(guò)神經(jīng)元軸突末梢的N或M受體調(diào)節(jié)ACh或其他遞質(zhì)如多巴

4、胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸等的釋放。因此，膽堿能功能異常與許多疾病有關(guān)。,,,膽堿能神經(jīng)示意圖,突觸,突觸,,,,,,,M2,調(diào)控Ach釋放,,,,,,,,,,,中毒酶,,磷酰化酶（中毒酶）的歸轉(zhuǎn),,,,老化,中毒酶,自動(dòng)活化,（少）,重活化（復(fù)能劑）,,,,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一系列臨床表現(xiàn),主要 是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)活性,使膽堿神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿(ACh)大量蓄積，

5、蓄積的ACh作用于突觸及其支配的效應(yīng)器細(xì)胞上的 膽堿能受體(ChR) 所致。膽堿能受體分為毒蕈堿受體(M受體)和煙堿受體(N受體),依ACh作用于不同受體,而相應(yīng)分為毒蕈堿樣(M樣)癥狀和煙堿樣(N樣)癥狀，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的癥狀統(tǒng)稱為中樞癥狀。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類型 作用部位 作用性質(zhì) 癥狀和體征毒蕈堿樣 腺體: 汗腺

6、 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 淚腺 分泌增加 流淚 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支氣管腺 分泌增加 分泌物多，肺羅音

7、 平滑肌: 支氣管 收縮 胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道 收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌 收縮

8、 尿頻 膀胱括約肌 松馳 尿失禁 眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊 虹膜括約機(jī) 收縮 瞳孔縮小 心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和

9、 興奮 皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質(zhì)骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹 肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹、肉接頭 呼吸困難中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐

10、 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),有機(jī)磷毒物抑制ChE活性,,Ach大量累積,,中樞神經(jīng)中毒癥狀,中樞ChR — NChR,MChR NChR 失敏,,,MChR構(gòu)象改變,,,MChR對(duì)ACh敏感性增加,MChR對(duì)拮抗劑敏感性減弱,,,中毒癥狀加重出現(xiàn)昏迷，中樞呼吸、循環(huán)衰竭等。,藥物療效減弱,,,有機(jī)磷毒物中毒的中樞神經(jīng)毒理作用,,,,有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥)中毒死亡

11、的主要因素,1. 中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過(guò)多；3. 血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。,中毒程度的分度 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血ChE的活力,一般分為輕、中、重度。 1.輕度中毒 主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心 、

12、嘔吐、腹痛和無(wú)力等。全血ChE活力下降到 正常值的 50%～70% 。 2.中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí),出現(xiàn)較明顯的煙堿 樣癥狀。全血ChE活力下降到正常值的30～50% 。 3.重度中毒----凡是口服者，均按重度中毒處理！ 在上述癥狀進(jìn)一步加重中,中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志 不清或昏迷,有的可見抽搐;全血ChE活力在正常值的30%以下。 一般輕度中毒能自由活動(dòng)或步態(tài)不

13、穩(wěn),無(wú)肌顫;如出現(xiàn)肌顫、 正?；顒?dòng)受影響或步態(tài)蹣跚為中度中毒; 出現(xiàn)神志不清或昏迷、 抽搐或驚厥為重度中毒。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與鑒別診斷,,診斷的主要依據(jù)1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史 在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對(duì)診斷有較大意義, 而發(fā)病前一天以上的接觸史對(duì)急性中毒診斷一般無(wú)意義。因此,絕對(duì)不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。,2.典型中毒癥狀和體征 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典

14、型癥狀和體征主要有: 流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時(shí), 可診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒; 如四個(gè)癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個(gè), 也應(yīng)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。,3.化驗(yàn)檢查 (1)膽堿酯酶活力測(cè)定 一般測(cè)定全血膽堿酯酶活力,也可測(cè)定血清或紅血球ChE活力。ChE活力測(cè)定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查,而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷予后的重要參考指標(biāo)。急性有機(jī)

15、磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與ChE活力有相對(duì)平行關(guān)系。一般ChE活力下降到正常值的70%以下時(shí),可出現(xiàn)中毒癥狀;下降到30～40%時(shí),可出現(xiàn)明顯中毒癥狀.,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與夏季常見病的鑒別要點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 急性胃腸炎 食物中毒 中暑病史 有接觸農(nóng)藥史 曾暴飲、暴食 吃過(guò)腐敗 受高溫影響 或吃不潔食物 變質(zhì)食物體溫 多正常 稍增高

16、 增高 多在38.5℃以上皮膚 潮濕、多汗 多正常 重癥有脫水癥 重癥時(shí)多汗瞳孔 縮小 正常 正常 正常肌顫 多見 無(wú) 無(wú) 無(wú)流涎 有 無(wú) 無(wú) 無(wú)嘔吐 多見 多見 多見 少見

17、腹瀉 次數(shù)少 次數(shù)多 次數(shù)多 無(wú)腹痛 較輕 較重 較重 無(wú)ChE活力 降低 正常 正常 正常,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒的鑒別 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 氨基甲酸酯中毒農(nóng)藥接觸史 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥 接觸氨基甲酸酯類農(nóng)藥體表或嘔吐物 有蒜臭味

18、 無(wú)蒜臭味ChE活力 降低且恢復(fù)慢 降低但恢復(fù)快病程 長(zhǎng) 短阿托品用量 大 小復(fù)能劑的療效 好 差,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥與擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的鑒別 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒農(nóng)藥接觸史 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥 接觸擬除蟲菊酯類農(nóng)藥體表或嘔吐物 有蒜臭味

19、無(wú)蒜臭味瞳孔縮小 一般有 一般無(wú)肌肉 可見肌肉纖維震顫 可見肌束震顫皮膚 潮濕多汗 有刺激癥狀ChE活力 降低 正常,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥與殺蟲脒中毒的鑒別 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 殺蟲脒中毒農(nóng)藥接觸史 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥 接觸殺蟲脒體表或嘔吐物 有大蒜臭味 無(wú)大

20、蒜臭味瞳孔縮小 一般有 無(wú)肌顫 可見 無(wú)嗜睡 一般無(wú) 有紫紺 一般不明顯（呼吸困難時(shí)可見）明顯膀胱刺激癥狀 無(wú) 常有皮膚潮濕多汗 常有 無(wú)ChE活力 降低 正常,,,,急救原則與主

21、要措施 有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒是醫(yī)學(xué)上的急癥,要求醫(yī)務(wù)人員盡快和盡力搶救。根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理或主要環(huán)節(jié)(見圖1), 其急救原則為:切斷毒源,治本為主;標(biāo)本兼治,以標(biāo)保本。 根據(jù)上述急救原則, 在急救中必須視當(dāng)時(shí)具體情況或病人的病情, 采取先后順序不同的相應(yīng)急救措施(圖1)。,急性中毒的急救原則,（1）有心搏、呼吸驟停者，首先行CPCR；（2）詳細(xì)詢問(wèn)病史，迅速確定診斷，判斷中毒程度；（3）盡快排除未吸收的毒物；阻止毒物的進(jìn)

22、一步吸 收；（4）促進(jìn)已吸收毒物的排泄；（5）使用特效解毒劑；（6）積極支持治療，糾正體液、酸堿失衡和電解質(zhì) 紊亂等，進(jìn)行臟器生命支持和對(duì)癥治療。,（3）胃腸道（毒物）的排除：,①摧吐： 有機(jī)械觸咽催吐和藥物（1/5000 PP水、肥皂水、硫酸銅（鋅）0.3~0.5g / 150 ml 水、吐根糖漿、阿撲嗎啡）催吐方法，適用于神志清醒中毒時(shí)間小于24h的中毒患者。但

23、在有腐蝕性毒物中毒，有休克、心臟病、驚厥、昏迷、肺水腫、食管靜脈曲張、潰瘍病等情況禁用。,（3）胃腸道（毒物）的排除：,② 洗胃： 方法有口服法、胃管法、電動(dòng)洗胃機(jī)法、灌流洗胃法、注射器抽吸法等，必要時(shí)剖腹做胃造口術(shù)洗胃。一般在毒物攝人4~6h內(nèi)洗胃效果較好。清醒的中毒患者，可采取坐位洗胃。吞服腐蝕性毒物、石油化工產(chǎn)品和產(chǎn)生泡沫的毒物中毒禁止洗胃。神志不清或昏迷的中毒患者如必須，可在氣管插管后再行洗胃。,③活性炭的使用：

24、活性炭實(shí)用安全，每克可吸收100~1000mg胃腸道的毒物，由于能在其表面吸附水溶住或脂溶性的毒物，減少其在消化道內(nèi)的游離數(shù)量，因而可打斷某些毒物的肝腸循環(huán)，還有“胃腸透折”作用，而得到廣泛使用。活性炭可與洗胃合用，成人50~100g、兒童 20－50g 的藥物活性炭片（或粉），署250~500ml水中制成混懸液，在胃管撤出之前放入或經(jīng)口服。無(wú)活性炭時(shí)，用蒙脫石散。 ④導(dǎo)瀉及灌腸：瀉藥有硫磺鈉、硫酸鎂、甘露醇等，與活性炭或蒙

25、脫石散并用，有時(shí)能預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。灌腸宜用1鹽水或微溫肥皂水，或加入活性炭連續(xù)高位灌腸。,4．促進(jìn)已吸收毒物的排泄： （1）利尿;快速輸液、速尿20~40mg靜注、20% 甘露 250ml 靜滴; 碳酸氫鈉堿化尿液;維生素C酸化尿液。 （2）吸氧、高壓氧療（煤氣中毒）。 （3） 換血和血漿交換療法。 （4） 透析療法（血液、腹膜、結(jié)腸），適用于可透析性毒物（水 溶性、重金屬離子、

26、生產(chǎn)性毒物：砷、甲醇、安眠藥、魚膽 等）。 （5）血液灌流。即血液通過(guò)活性炭或樹脂的濾毒 罐（棒）而使血 液中的毒物（乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠酮、地高辛等）被吸 附出來(lái)。,,根據(jù)病情,根據(jù)病情采取先后不同措施,抗毒治療及其藥物應(yīng)用,一、抗毒治療的主要措施(1) 應(yīng)用抗膽堿藥長(zhǎng)托寧等減輕或消除中毒癥狀。(2) 應(yīng)用膽堿酯酶重化活劑（復(fù)能劑）使酶活力恢復(fù)。,鹽酸.戊乙奎醚

27、 阿托品,,,,,長(zhǎng)托寧,二，抗毒藥物及其應(yīng)用原則,(一)抗毒藥物 (二)抗毒藥物的應(yīng)用原則,(一)抗毒藥物,1.抗膽堿藥：長(zhǎng)托寧,,2.膽堿酯酶重化活劑（復(fù)能劑）,抗膽堿藥 有機(jī)磷毒物中毒后 ,ChE活力下降 ,導(dǎo)致過(guò)多的 ACh 作用于膽堿能受體(ChR)而出現(xiàn)毒蕈堿(M)樣癥狀、煙堿(N)樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？鼓憠A藥能和ACh爭(zhēng)奪ChR,阻斷ACh作用,因而能對(duì)抗上述三類癥狀。除鹽酸戊乙奎醚外，還沒有

28、一個(gè)抗膽堿藥能同時(shí)較好地對(duì)抗上述三類癥狀,而只能較好地對(duì)抗其中一類或二類癥狀;并且同一類的抗膽堿藥對(duì)抗同一類癥狀的作用強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間也各不相同。因此,只有取長(zhǎng)補(bǔ)短同時(shí)伍用幾個(gè)作用不同的抗膽堿藥,才能較好、較全面地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀。,抗膽堿藥或稱膽堿受體阻滯藥，它們能和乙酰膽堿(ACh）爭(zhēng)奪膽堿受體(ChR)，對(duì)抗ACh的作用，因而表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能被阻滯的種種效應(yīng)。根據(jù)它們作用的ChR不同，抗膽堿藥一般可分為下列幾類：

29、 1. M-ChR阻滯藥：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等。 2. N-ChR阻滯藥: (1) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥(N1-ChR阻斷藥)：美加明等。(2) 骨胳肌松弛藥(N2-ChR阻斷藥)：筒箭毒堿等。 3. 中樞性抗膽堿藥：苯海索（安坦）等。,,鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)和常用抗膽堿藥的藥理作用比較 (2),鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)和常用抗膽堿藥的藥理作用比較(3),鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)和常用抗膽堿藥的藥理作用比

30、較(3),阿托品的抗膽堿作用特點(diǎn),1. 對(duì)中樞和外周M受體有較強(qiáng)作用，但對(duì)N受體無(wú)明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（T1/2 2h），有時(shí)必須頻繁重復(fù)給藥。3. 對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性作用，毒副作用較大。,膽堿酯酶 ( ChE ) 重活化劑 ( 復(fù)能劑 ),有機(jī)磷農(nóng)藥和ChE結(jié)合形成的磷?；福ㄖ卸久福┰凇袄匣敝?，ChE重活化劑能使中毒酶重活化，故這類藥物也稱復(fù)活劑或復(fù)能劑。 目前常用的重活化劑有碘解磷定（解磷定）、氯

31、解磷定（氯磷定）、雙復(fù)磷和雙解磷等，這些藥物都是肟類化合物，故又稱肟類重活化劑。它們都含有季銨基和肟基（=NOH）兩個(gè)不同的功能基團(tuán)。 肟類重活化劑作用除主要能使磷酰化ChE（中毒酶）的活性重活化外，還有一定抗煙堿樣作用和抗毒蕈堿作用（阿托品樣作用）。,,,常用肟類重活化劑的性能比較藥物名稱 解磷定 氯磷定 雙復(fù)磷 雙解磷分子量 264.1 1

32、72.6 359.2 44.6含肟量（%） 51.9 79.5 80.0 64.0毒性(小鼠LD50 ip,mg/kg) 179±59 116±11 129±10 72±7水中溶解度（%） 5 >50 >25

33、>33給藥方法 靜注 靜注、肌注 靜注、肌注 靜注、肌注透過(guò)血腦屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4重活化作用 弱 較強(qiáng) 強(qiáng) 強(qiáng)阿托品樣作用 弱 弱 較弱 較弱

34、副作用 中 輕 中 重,,,,,影響ChE重活化劑療效的主要因素,1. 引起中毒的有機(jī)磷農(nóng)藥的品種；2. 中毒后應(yīng)用重活化劑的時(shí)間；3. 應(yīng)用的劑量（特別是首次應(yīng)用劑量）；4. 有效血藥濃度持續(xù)的時(shí)間；5. 重活化劑的給藥途徑。,磷?；福ㄖ卸久福┲鼗罨碾y易程度分類,1.易重活化類：治螟磷、二秦農(nóng)和氧化樂果等。 2.中等重活化類：甲拌磷、敵敵畏、甲胺磷

35、和久效磷等。 3.難重活化類：敵百蟲、樂果、對(duì)硫磷和雙硫磷等。,不同有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶 (人腦AchE)半老化期(h),樂果 <0.5 對(duì)硫磷 14.0 敵百蟲 2.2 氧化樂果 15.6 雙硫磷 3.0

36、 甲拌磷 19.9 敵敵畏 5.5 治螟磷 28.0 久效磷 5.8 二秦農(nóng) 41.3,氯磷定和雙復(fù)磷的有效血藥濃度及有效劑量*,*解磷定1.53g相當(dāng)氯磷定1g。,,,一般肌注或靜注,首次給藥禁靜滴,,,肟類重活化劑(復(fù)能劑)可抑制呼吸中樞？1. 肟類重活化劑為

37、季銨鹽, 脂溶性差, 不 易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 2. 過(guò)大劑量復(fù)能劑可抑制神經(jīng)肌肉接頭 的傳遞 和ChE活力。,常用肟類重活化劑首次應(yīng)用劑量(g)*藥物名稱輕度中毒 中度中毒 重度中毒氯磷定0.5～0.75 0.75～1.5 1.5～2.5雙復(fù)磷0.25～0.5 0.5～0.75 0.75～1.0 * 解磷定的劑量按氯磷定劑量折算,1g氯磷定相

38、當(dāng)1.5g解磷定,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治有關(guān)藥物,（二）抗毒劑的應(yīng)用原則 1. 確診后盡早用藥 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病勢(shì)兇猛,發(fā)展快,常常迅速導(dǎo)死亡;同時(shí)化酶(中毒酶)易“老化”,當(dāng)中毒酶“老化”后, 常常為救治帶來(lái)很大的困難。 因此,給藥愈早,病程愈短,療效愈好,搶救成功率愈高。,2. 多種抗毒劑伍用 不同類型的抗毒劑如上所述 , 各有抗毒作用特點(diǎn),也都具有一定局限性 。因此,在救治

39、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),特別是嚴(yán)重中毒病人, 必須重活化劑和抗膽堿藥伍用,外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿藥伍用,作用快的藥和持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的藥伍用;只有這樣才能標(biāo)本兼治,較全面、較好、較快地對(duì)抗中毒癥狀,使中毒病人較快治愈。故由于鹽酸戊乙奎醚 同時(shí)具有中樞作用和外周作用強(qiáng)、作用快、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小等優(yōu)點(diǎn),該藥與重活化劑氯磷定伍用便可滿足上述要求。,兩藥伍用有協(xié)同作用,3. 首次足量給藥 各種藥物只有血液中達(dá)到有效濃度時(shí)才

40、有較好療效,特別是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常常短時(shí)內(nèi)導(dǎo)致死亡;因此,更必須首次足量給藥, 使短時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度。氯磷定的有效血藥濃度一般認(rèn)為大于4ug/ml,當(dāng)成人首次肌注氯磷定500～600mg時(shí)可接近或大于這個(gè)濃度。在臨床也觀察到,當(dāng)救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),只有首次肌注或靜注氯磷定大于500～600mg時(shí), 才能顯示療效;嚴(yán)重中毒者,則必須應(yīng)用1500～2500mg,對(duì)中毒酶活力才有較好重活化作用。,（1)重活化劑足量指標(biāo)

41、 在急性中毒早期應(yīng)用重活化劑后，煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血ChE活力恢復(fù)至正常值的50～60%以上時(shí), 顯示重活化劑用藥劑量足,可暫停給藥。如未出現(xiàn)上述指標(biāo),應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥,再給首次半量。當(dāng)中毒晚期ChE已“老化”時(shí),一般不再用重活化劑,而主要用抗膽堿藥和采取對(duì)癥治療。,(2)抗膽堿藥足量指標(biāo) 抗膽堿藥用藥后,毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”反應(yīng):口干、皮膚干燥,顯示抗膽堿藥用量足,可暫停給藥或給予維持量。如未出現(xiàn)上

42、述指標(biāo),應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥至出現(xiàn)上述指標(biāo)為止。 當(dāng)中毒晚期ChE已“老化”或其活力低于正常值50%時(shí), 應(yīng)給予適量抗膽堿藥維持 “阿托品化”,直至全血ChE活力恢復(fù)至正常值的 50～60%以上為止。,瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標(biāo)。 當(dāng)中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時(shí),可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小,但全身給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒, 其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴(kuò)大。大約有30%的中毒病人由于多種原因,應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳

43、孔擴(kuò)大。中毒病人經(jīng)給予一定劑量抗膽堿藥如阿托品后,一般可出現(xiàn)顏面潮紅;但如再繼續(xù)不斷地給予大劑量阿托品時(shí), 病人的顏面潮紅可轉(zhuǎn)蒼白和出現(xiàn)四肢發(fā)冷,而常常誤認(rèn)為阿托品用量不足。因此,目前一般認(rèn)為“阿托品化”可靠的指標(biāo)是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率不低于正常值。,4. 給藥途徑合理 給藥途徑的選擇主要以病情輕重為依據(jù),但也應(yīng)考慮藥物的特性。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的抗毒劑,采用肌肉注射給藥吸收較快, 一般3～5分鐘可

44、出現(xiàn)效應(yīng);同時(shí),其藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥較長(zhǎng)。因此,肌肉注射給藥不但簡(jiǎn)便,而且吸收也較快,作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可減少重復(fù)用藥。故在一般情況下以采用肌肉注射給藥為宜。當(dāng)病情危急和注射部位血流緩慢或出現(xiàn)休克時(shí), 應(yīng)采用靜脈注射給藥。 但不宜采用靜脈滴注給藥,特別是首次給藥時(shí)禁用靜脈滴注給藥, 因所給藥不易在短時(shí)內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度而產(chǎn)生療效。,5. 酌情重復(fù)用藥 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),毒物在體內(nèi)的作用時(shí)間較長(zhǎng);特別是經(jīng)皮膚或消

45、化道吸收中毒而洗消又不徹底時(shí),毒物常常從皮膚和胃腸道或毒物貯存庫(kù)(體內(nèi)脂肪和其他組織)重吸收,其作用時(shí)間更長(zhǎng)。而抗毒劑的作用時(shí)間除鹽酸戊乙奎醚外一般較短,其生物半衰期一般為1～2小時(shí),如阿托品大約為2小時(shí),重活化劑一般為1～1.5小時(shí);故必須重復(fù)用藥,以鞏固療效。然而,必須根據(jù)中毒病人病情和藥物在體內(nèi)的半衰期重復(fù)用藥,不應(yīng)機(jī)械定時(shí)、定量地重復(fù)用藥,以免由于藥物過(guò)量或用量不足而導(dǎo)致不良后果。,6. 根據(jù)酶活力停藥 急性有機(jī)磷農(nóng)

46、藥中毒,一般當(dāng)血液ChE活力被抑制50%以上時(shí), 可出現(xiàn)明顯中毒癥狀。急性中毒后血液ChE活力的改變比組織的ChE活力改變較快, 故常常通過(guò)簡(jiǎn)便易行的血液ChE活力測(cè)定來(lái)觀察病情改變和預(yù)后。 當(dāng)中毒病人經(jīng)急救治療后, 主要的中毒癥狀基本消失,全血ChE活力恢復(fù)至正常值的50%～60%以上時(shí),可停藥觀察; 如停藥12小時(shí)以上,其ChE活力仍保持在60%以上時(shí),可出院。,鹽酸戊乙奎醚的藥理和抗毒作用與應(yīng)用 鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托

47、寧）對(duì)膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，和目前國(guó)內(nèi)外常用的抗膽堿藥阿托品（對(duì)M受體亞型無(wú)選擇性)相比，在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在比阿托品毒副作用少或輕，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面和持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。,一、基礎(chǔ)藥理研究 (一)抗膽堿作用 抗膽堿藥主要作用于機(jī)體的膽堿能受體(ChR)，它能和乙酰膽堿(ACh)爭(zhēng)奪ChR，對(duì)抗ACh的作用，因而表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能被阻滯的種種效應(yīng)。故該類藥又稱為膽堿能受體阻滯藥。膽堿能受體(Ch

48、R)分為毒蕈堿型膽堿能受體(MChR)和煙堿型膽堿能受體(NChR)，MChR從藥理學(xué)上又分為M1、M2、M3亞型，NChR分為N1(神經(jīng)元型)、N2(肌肉型)二種亞型。,膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型 M1 腦、腺體，胃粘膜受體 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸

49、 前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型 N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng)受體 N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜,,,,鹽酸戊乙奎醚 ( 長(zhǎng)托寧

50、) 的抗膽堿作用,1. 外周抗膽堿作用。(1) 抗乙酰膽堿 ( ACh ) 對(duì)豚鼠離體回腸和心耳的作用 ( 抗M作用 ) 。(2) 抗小鼠和家兔唾液分泌作用 ( 抗M作用 )。 (3) 對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用 ( 抗N作用 ) 。2. 中樞抗膽堿作用 。,阿托品對(duì)不同效應(yīng)器或部位的作用,心臟（M2）：心悸或心跳過(guò)快等。胃腸道（M3、M2）：胃腸壁松弛致便秘等。腺體（M3、M2）：腺體分泌減少致口干等。膀胱（M3、M2

51、）：逼尿肌松弛，括約肌收縮致排尿困難等。眼（M 3）：瞳孔擴(kuò)大，視物模糊等。腦（M1、M2）：頭昏、頭痛和煩燥不安等。 療效與副作用同時(shí)出現(xiàn)（療效與副作用平行），要避免出現(xiàn)這種現(xiàn)象，只有采用對(duì)M受體亞型有選擇性抗膽堿藥。,藥物的用法與用量中毒程度首次用藥劑量(mg/人) 重復(fù)用藥劑量（mg/人） 鹽酸戊乙奎醚 氯磷定 鹽酸戊乙奎醚 氯磷定輕 度 1～2 0～1000

52、 1 0～500中 度 2～4 1000～1500 1～2 500～1000重 度 4～6 1500～2500 2～3 1000～1500,,,,,,長(zhǎng)托寧足量和過(guò)量用藥的指標(biāo),1. “長(zhǎng)托寧化”或“阿托品化”的指標(biāo)：(1) 口干（口腔分泌物減少）；(2) 皮膚干燥；(3) 心率不低于正常值。 瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是“阿托品

53、化”的可靠指標(biāo)。2. 長(zhǎng)托寧足量指標(biāo)：出現(xiàn)上述“長(zhǎng)托寧化”的指標(biāo)。3. 長(zhǎng)托寧過(guò)量指標(biāo)：出現(xiàn)明顯的精神癥狀或體征。,長(zhǎng)托寧救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒步驟,1,2,3,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與猝死的發(fā)生原因,1. 有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)或再次被吸收。2. 抗毒治療藥物應(yīng)用不當(dāng)。3. 中毒后接受治療不及時(shí)或較晚。4. 有機(jī)磷農(nóng)藥或阿托品對(duì)心臟的有害作用。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致“反跳”、中間 ( 肌無(wú)力)綜合征（IMS）、猝死的區(qū)別,有機(jī)磷農(nóng)

54、藥中毒的所謂“后遺癥”,1. 遲發(fā)性多神經(jīng)?。òㄟt發(fā)性周圍神經(jīng)炎） 一般在急性中毒癥狀消失后1～2周開始發(fā)病，有的延遲到3 ～5周起病。其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)病靶酯酶（NTE）在有機(jī)磷農(nóng)藥作用下老化，導(dǎo)致周圍神經(jīng)和脊髓長(zhǎng)束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，變性常由長(zhǎng)而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。2. 神經(jīng)衰弱癥候群

55、 一般認(rèn)為與農(nóng)藥對(duì)中樞皮層的直接作用和阿托品等藥物過(guò)量有關(guān)。,避免出現(xiàn)“反跳”、中間綜合征、“后遺癥”和猝死的條件,1. 盡早徹底清除農(nóng)藥，減輕或消除農(nóng)藥有害作用；2. 及時(shí)救治中毒病人，盡早阻斷毒物作用的環(huán)節(jié)；3. 應(yīng)用療效好的藥物，盡早減輕或消除中毒癥狀；4. 根據(jù)病情合理用藥，減輕或避免藥物毒副作用；5. 采取有力綜合治療，保證藥物奏效和盡早治愈；6. 經(jīng)常測(cè)定ChE活力，根據(jù)酶活力用藥物或停

56、藥；7. 提供良好治療環(huán)境，避免不良的因素刺激病人。,加強(qiáng)護(hù)理和防止感染,1. 按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，密切觀察病情變化。2. 重度中毒者易誤吸導(dǎo)致肺部感染，應(yīng)給予抗生素防治。3. 定期觀察血液ChE活力、呼吸、心跳和血壓等改變。,教 訓(xùn),1. 要充分了解阿托品等抗膽堿藥的藥理毒理作用；2. 要正確認(rèn)識(shí)阿托品等抗膽堿藥的抗毒作用特點(diǎn)；3.要正確認(rèn)識(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中出現(xiàn)的“反跳”；4.在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中必須定期測(cè)定Ch