中毒有機磷中毒分析

1、第二節(jié)有機磷農藥中毒Organophosphorous insecticides,WHO殺蟲委員會估計,550萬人/年發(fā)生農藥中毒。55000人/年死于農藥中毒。死亡者多為年輕人。,常用的農藥,有機磷、 擬除蟲菊酯、 氨基甲酸酯、 殺蟲脒。,,,,,理化特性(Physical and Chemical Property)大多呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色

2、，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機溶劑。在堿性條件下易分解失效。敵百蟲例外。,,,,分類劇毒類：LD 50<10mg/kg 有甲拌磷（3911）、內吸磷 （1059）、對硫磷（1605。）高度類：LD50 10~100mg/kg 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏。中毒類：LD50 100~1000mg/kg

3、 樂果、乙硫磷、敵百蟲。低毒類：LD50 1000~5000mg/kg 馬拉硫磷、辛硫磷。,,,,,中毒病因,職業(yè)性中毒：生產過程、包裝、運輸、保 管、使用、操作違章 生活中中毒：自服、污染食物、誤服戰(zhàn)爭中毒：很多軍事毒劑屬有機磷中毒如梭曼、沙林、維?？怂沟取?,毒物的吸收、代謝和排泄,消化道：主要見于生活中誤服或自服自殺，或吃污染的水和食物。呼吸道：發(fā)生于生產過程或噴

4、灑農藥時，吸入了污染空氣而引起中毒。皮膚：生活和使用過程中，或家庭滅虱，在頭上、床上撒上農藥，皮膚接觸而引起中毒。,,,,中毒途徑,,空心菜毒翻湖南66民工 診斷為有機磷農藥中毒,代謝,代謝形式有兩種：氧化：使有些有機磷農藥毒性增加， 毒性增加300倍

5、 毒性增加5倍水解：經(jīng)水解、脫胺、脫烷基、還原和側鏈變等轉化；水解后毒性降低。,對硫磷（1605）,對氧磷,內吸磷（1059）,亞砜,,排泄,代謝產物主要經(jīng)尿排泄少量通過糞便；由于排泄較快，故在體內無明顯蓄積。,,,,有機磷農藥中毒----中毒機制,主要是抑制體內膽堿酯酶的活性，引起Ach蓄積，使膽堿能N功能紊亂，導致先（+）、后（一）的一系列的癥狀，

6、主要包括毒蕈堿樣、 煙堿樣、CNS表現(xiàn)，嚴重者可因昏迷和呼吸 衰竭而死亡。,有機磷農藥中毒----中毒機制,乙酰膽堿酯酶(一),乙酰膽堿蓄積,,膽堿能神經(jīng)先（+）、后（一）,,毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀,,,,護理評估,毒物接觸史 生產性中毒者有明確的接觸史；生活性中毒者多為誤食、誤服或自服注意詢問病人近來生活、工作情況、情緒變化、現(xiàn)場有無藥瓶或其他可疑物品等注意其嘔吐物、呼出氣體有無大蒜樣臭味。,有機磷農藥中毒-

7、---臨床表現(xiàn),與毒物進入體內的方式、量、種類有關。 中毒后出現(xiàn)癥狀時間： 皮膚吸入——2-6 小時后 口 服——大量口服約5～10分鐘內 出現(xiàn)典型癥狀,有機磷農藥中毒----臨床表現(xiàn),⒈ 腺體分泌↑ ： 流涎、多汗、流涕、支氣管分泌物↑、肺水腫。⒉ 平滑肌痙攣 ： 腹痛、瀉、尿頻尿急，大小便失禁，瞳孔縮小，支氣管痙攣。,1. 毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）,主

8、要為副交感神經(jīng)末梢興奮所致,有機磷農藥中毒----臨床表現(xiàn),⒈ 運動終板N2受體興奮，表現(xiàn)為肌束震顫，常先見于小肌肉如眼瞼、顏面、舌肌，逐漸發(fā)展至全身，嚴重者出現(xiàn)肌無力，甚至呼吸肌麻痹而造成死亡。 ⒉ 交感副交感綜合作用 —— 心率↑ 或 ↓， BP ↑或 ↓→休克,2. 煙堿樣癥狀：,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積,有機磷農藥中毒----臨床表現(xiàn),早期：頭暈、頭痛、失眠、嗜唾晚期 ： 意識模糊、昏迷、抽搐,3. CNS 癥

9、狀：,,有機磷中毒膽堿能危象的程度分級,輕——ChE活力70～50％、輕度毒蕈堿 （M）樣癥狀、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、多汗、乏力、視物模糊、瞳孔縮小等中——ChE活力50～30％、明顯毒蕈堿 樣癥狀(N 樣)表現(xiàn)：流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、肌束震顫等、肌顫、瞳孔明顯縮小。 重——ChE活力＜30％、上述癥狀 十 昏 　　 迷，肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。,中毒程度,中毒的局部癥狀皮膚、眼睛,皮膚接觸者可出現(xiàn)過

10、敏性皮炎，局部出現(xiàn)水泡、脫皮改變。如眼睛可出現(xiàn)結膜充血、瞳孔縮小。,3.遲發(fā)癥和并發(fā)癥,（1）中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡。 機制: 與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關。 表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難并進行性加重等呼吸肌麻痹為主的表現(xiàn)，以肌無力最為突出，若不及時救治可迅速導致死亡。治療: 恢復呼吸功能，需4~18天康復,3.遲發(fā)癥

11、和并發(fā)癥,（2）中毒后“反跳”現(xiàn)象表現(xiàn)：經(jīng)急救癥狀好轉后數(shù)日至 1 周突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。 機制：與在皮膚、毛發(fā)和胃腸道殘留的有機磷殺蟲藥重新吸收、解毒藥減量過快或停用過早有關。樂果和馬拉硫磷口服中毒者，易出現(xiàn)中毒后“反跳”現(xiàn)象,3.遲發(fā)癥和并發(fā)癥,（3）中毒性肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 (4)遲發(fā)性神經(jīng)病變：部分急性重度中毒病人癥狀消失后，經(jīng) 2～3 周潛伏期可發(fā)生通常首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動神經(jīng)

12、，主要影響四肢末端，表現(xiàn)為疼痛、麻木、無力，下肢較上肢嚴重，并可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，少數(shù)遺留終身殘廢，我國以甲胺磷發(fā)病率最高。,機制：多數(shù)學者認為是由Johson命名的神經(jīng)毒性酯酶受抑制的結果，神經(jīng)軸索代謝障礙，軸索退行性變，繼發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘所致。 3-12個月后感覺障礙逐漸恢復。6-18個月后運動障礙逐漸恢復。,五、實驗室檢查,1．全血ChE測定(CHE in whole blood )：是有機磷農藥

13、中毒的特異性標志，如以正常人血ChE為100％，輕度中度時ChE活力50～70％；中度30～50％；重度＜30％2．尿中有機磷農藥代謝產物的測定(metabolism products in urine)：對硝基酚、三氯乙醇有助于診斷。3. 嘔吐物、排泄物中有機磷檢測,診斷,有機磷農藥接觸史 典型的臨床癥狀 膽堿酯酶活力低于80%,三、救 護,救護原則徹底清除毒物消除體內蓄積，恢復酶的活力嚴密監(jiān)測病情，防止出現(xiàn)“反

14、跳,”,救護措施,（一）緊急心肺復蘇（二）徹底清除毒物（三）應用特效解毒藥 （四）對癥治療 （五）護理要點,（一）緊急心肺復蘇,首先使病人脫離中毒環(huán)境迅速清除氣道內分泌物，保持氣道通 暢必要時給予氣管插管，應用機械通氣輔助呼吸。心臟驟停時立即進行CPR開放雙靜脈通道用，大號靜脈留置針,，,（二）徹底清除毒物,皮膚污染中毒者脫去污染衣服，用清水或肥皂水沖洗全身污染部位。不要用太熱的水，可增加毒物吸收，6~8小時后應重新清洗

15、。眼部污染可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗或清水反復沖洗后，滴入抗生素眼藥水或涂眼膏 。,（二）徹底清除毒物,口服中毒時間：越早越好，最佳時間6小時內。危重病人即使超過24小時也要洗。對洗后病情無明顯緩解者，還要重復洗胃原因：一是洗不干凈，二使血中高濃度有機磷重新進入腸腔。方式：最好插胃管，使用洗胃機洗胃。而且要反復沖洗。,洗胃,洗胃水：用清水、生理鹽水、2％碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)，1／5000高錳酸鉀(含硫的有機磷如對硫磷等忌用

16、)。 SB敵百蟲（中毒） 敵敵畏（高度）對硫磷禁用 PP溶液洗胃液量：1~5萬不等，以洗出液清晰、無農藥氣味為止 每次灌入量不超過300~500ml，出量=入量。,,反復洗胃,首次洗胃不徹底，嘔吐物仍有農藥味；胃粘膜皺襞內殘留的毒物隨胃蠕動而再次排入胃腔；有機磷被大量吸收，血液中藥物重新彌散到胃液中 機體對有機磷的再次作用

17、敏感性增強，即使量很小，也可能出現(xiàn)嚴重癥狀,反復洗胃,洗胃后保留胃管，每4-6小時洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24-48小時或以上，可謂“胃透析”,導瀉,33%硫酸鎂，30ml或硫酸鈉20～40g 溶于 20ml 水中口服或由胃管注入,特效解毒藥的應用,應用原則早期足量聯(lián)合重復給藥,特效解毒藥的應用,最理想的治療是膽堿酯酶復活劑與抗膽堿藥物阿托品兩藥合用 聯(lián)用時應適當減少阿托品用量,解毒藥的應用,膽堿酯酶復能

18、劑：解磷定（PAM），氯磷定、雙復磷、雙解磷、等。解毒機理： PAM+有機磷 磷?；饬锥ǎ柞；疨AM） 排出體外 膽堿酯酶復能 PAM+磷?；憠A酯酶 磷酰化PAM 排出

19、體外,,,,,,解毒特點：,對老化酶無效因此用藥越早越好，慢性中毒者常無效。作用在神經(jīng)肌肉接頭處最強，肌束震顫減輕、消失療效好。對已積聚的乙酰膽堿無直接對抗作用，M樣癥狀無效。對CNS癥狀效果差。劇毒類療效好，敵敵畏效果差、樂果、馬拉硫磷可疑。,應早期足量使用，其足量的指征是：用藥后煙堿樣癥狀如肌震顫等癥狀消失，全血膽堿酯酶活力恢復至正常的 50%～60% 以上持續(xù)應用復能劑≤72小時，因膽堿酯酶老化，復能劑不起作用。副作用

20、：頭暈、視力模糊、口苦、咽疼、惡心，癲癇樣發(fā)作，注射過快抑制呼吸。,,氯磷定：因其抑制ChE 的有效劑量要比其重活化劑量大很多，較解磷定為安全。解磷定1.53g=氯磷定1.0g。推薦給藥方法: (血有效藥濃度4μg/ ml) 首次量→ 1g /2h × 3 → 1g /4h × 3 → 1g /6h × 3,24 小時總量不超過 12g 。首次量后第 2 小時開始，每 2 小時 1g, 共 3 次；以

21、后每 4 小時 1g, 共 3 次；隨后每 6 小時 1g, 此時是治療后 24 小時。膽堿酯酶達到 50% — 60% ，停藥觀察。,抗膽堿藥：阿托品 654-2,解毒機理：M受體阻滯劑。阻斷乙酰膽堿對M受體的作用，對抗M樣癥狀。拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，消除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。興奮呼吸中樞，對抗呼吸中樞的抑制。,,解毒特點：,僅對M樣癥狀有效。不能阻斷N受體，對煙堿樣癥狀無作用。不能使

22、抑制的膽堿酯酶活性復能。有機磷農藥中毒患者對阿托品的耐受性顯著增加。,用藥原則,早期、足量、反復。劑量先大后小。時間間隔先短后長。加量要快，撤藥要慢?！? h達阿托品化者死亡率5.36% , ≥12 h達阿托品化者死亡率高達25%,,阿托品化的表現(xiàn),瞳孔較前擴大不再縮小顏面潮紅心率增快（100～120次/分）口干、皮膚粘膜干燥、腺體分泌減少肺內濕啰音消失 近年來阿托品化的指標：口干、皮膚干燥、心率 90 ～ 10

23、0 次/分。 不追求顏面潮紅和瞳孔擴大，如達到上述指標，肺部羅音一般基本消失可調整維持用藥,長托寧（鹽酸戊乙喹醚）簡介,1、新型抗膽堿藥：我國獨創(chuàng)的國家級一類新藥。獲國家科技進步二等獎，衛(wèi)生部推廣項目；取代阿托品救治有機磷農藥中毒2、選擇性抗膽堿作用強，半衰期長，有中樞作用和抗N膽堿作用，起效快，用量小，副作用少，療效高。可降低中毒患者死亡率。3、除了取代阿托品救治有機磷農藥中毒，還可用于多種疾病的搶救和治療（如休克、HBP AR

24、DS、麻醉前給藥等）,長托寧救治有機磷中毒的特點,1. 中毒癥狀消失快(毒蕈堿樣癥狀0.5～2.0小時)。2. ChE活性恢復快（治療后1天為65. ～75.5%）。3. 治愈時間短（治療后1 ～2天）。4. 不良反應少或輕(心動過速6.6 ～13.0%，尿潴留 2.3%， 視力模糊3.8%)。5. 未出現(xiàn)反跳或藥物中毒病人。6. 給藥次數(shù)少（長托寧2 ～7次，氯磷定2 ～3次）。7. 用藥總量少（長托寧3 ～12mg，

25、氯磷定0.6 ～4g）。8. 病死率低（0 ～0.8%）。,長托寧救治有機磷農藥中毒的實施,（1）病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外， 鹽酸戊乙奎醚首次用藥均須與氯磷定伍用，其用量見表。成人首次用藥劑量(mg/人) 中毒程度 鹽酸戊乙奎醚 氯磷定* 輕 度 1～2 0～1000 中 度 2～4 1000～

26、1500 重 度 4～6 1500～2500 *1g氯磷定相當1.5g解磷定,重復給藥,（2）首次給藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（ChE）活力低于50%時， 再給予首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力＞50%，可暫停藥觀察。 （3）首次給藥后1～2小時，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn)和全血ChE活力低于50%時， 再給首次用藥的半量，同時應

27、重新洗胃等。,重復給藥,（4）中毒病人病情基本好轉后，如僅有部分毒蕈堿（M）樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等），可肌注鹽酸戊乙奎醚1～2 mg； 如僅有煙堿（N）樣癥狀（肌顫等）或全血ChE活力低于50%， 可肌注氯磷定0.5～1.5g。,維持給藥和停藥,（5）中毒48小時后如ChE已老化或中毒癥狀基本消失但全血ChE活力仍低于50%以下時， 應酌情肌注鹽酸戊乙奎醚 1 ～2 mg（每6～12小時1次）， 維持 “阿托品化” 至 ChE

28、活力恢復至50～60%以上?！鞍⑼衅坊敝笜藶椋嚎诟珊推つw干不能以瞳孔擴大和心跳加快等作為“阿托品化”的指標，鹽酸戊乙奎醚對心跳無明顯加快作用,維持給藥和停藥,（6）中毒癥狀基本消失和全血 ChE活力恢復至60%以上（含60%）可停藥觀察，停藥24小時如ChE活力仍保持在60%以上可考慮出院,急性中毒,詢問病史臨床表現(xiàn)與查體毒物檢測環(huán)境調查,開放氣道--吸氧建立靜脈通道0.9%NaCL（250ml V，1）清除毒物

29、監(jiān)護生命體征,有機磷中毒,脫去污染衣物應用復能劑氯磷定或解磷定阿托品解磷注射液輕度---1支im中度---2支im重度---3支im,輕度中毒,急診觀察室,窒息性毒物,急性藥物中毒,阿片類中毒------------納洛酮0.4~1.2mg iv 巴比妥類中毒------------美解眠100~200mg加入靜脈滴注鎮(zhèn)靜安眠類中毒------------呼吸興奮劑：可拉明 阿托品中毒------

30、------毛果蕓香堿5~10mg皮下注射 水楊酸類中毒------------雷尼替丁，對癥處理,滅鼠劑中毒,有機毒物中毒,植物性毒物中毒,急送醫(yī)院進一步救治,專科病房,強敵鼠中毒------------------維生素K1氟乙酰胺中毒------------------解氟靈 毒鼠強中毒------------------二硫基丙酸鈉,乙醇中毒---------納洛酮 苯中毒---------肝太樂、維

31、生素C,ICU,亞硝酸鹽中毒---------------亞甲藍（美藍） 維生素C（大量） 毒菌中毒----------------阿托品 二硫丙黃鈉,迅速脫離現(xiàn)場保持氣道通暢、吸氧、高壓氧納洛酮 0.4~1.2mg iv一氧化碳中毒----

32、-高壓氧 氰化物中毒-----亞硝酸異物脂 硫化氫中毒-----亞甲藍,中度中毒,重度中毒,初步判斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見急性中毒救治程序圖,,,,,,對癥處理,維持生命體征穩(wěn)定，消除腦水腫、肺水腫預防和治療呼吸肌麻痹，必要時應用呼吸機人工輔助呼吸注意支持營養(yǎng)，維持水電解質平衡防治休克，適當應用腎上腺皮質激素危重患者可用輸血療法,有機磷農藥中毒的新觀念,“一句話”

33、以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復能劑與抗膽鹼能藥物的應用“二個點”復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達50%～60%抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化“二個維持量”酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量,（五）護理要點,1.維持有效通氣 必要時氣管插管、氣管切開，實施機械通氣，從而達到維持有效通氣的目的。2.洗胃護理 洗胃要盡早、徹底和反復進行，直至洗出液澄清無農藥味為止 選擇適當?shù)南次敢海粐栏癜凑?/p>

34、操作規(guī)程和要求；密切觀察病人的生命體征,（五）護理要點,3、密切觀察病情變化，并做好記錄 （1）神志、瞳孔的變化：是區(qū)別阿托品化和阿托品中毒的指標之一（2）生命體征的觀察（3）應用膽堿酯酶復能劑的觀察及護理 :早期首次足量，注意配伍聯(lián)合,（五）護理要點,阿托品的觀察與護理：早期、足量、快速、反復給藥，直至阿托品化，然后再逐漸減量或延長間隔時間注意阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別,阿托品化指標與阿托品中毒,顏面潮紅，皮膚干燥意

35、識清楚或模糊 心率增快，但≤120次/分體溫偏高，但≤37.5℃曈孔擴大，但直≤5mm肺部羅音消失,紫紅、狂燥、譫語、驚厥、以至昏迷心率≥120次/分甚至發(fā)生室顫高熱 T≥39.0℃瞳孔 ＞5mm咳粉紅色泡沫樣痰,（五）護理要點,(5)觀察有無“反跳”與猝死的發(fā)生“反跳” 與猝死多發(fā)生于中毒后 2～7 日，其病死率是急性有機磷中毒者的 7%～8% 防治：定期復查全血膽堿醋酶活力，如出現(xiàn)胸悶、流涎、出汗、吞咽困難、

36、言語不清等反跳先兆時，應迅速通知醫(yī)生緊急處理，立即靜脈補充阿托品，再次盡快達到阿,（五）護理要點,6）密切觀察病人的情緒及言行，及時發(fā)現(xiàn)異常跡象 5.飲食：病情嚴重需暫時禁食，隨病情改善可以逐步進食 ，禁食辛辣及刺激性食物 6.心理護理,思考題,1．簡述毒蕈堿樣癥狀？2．簡述煙堿樣癥狀？3. 阿托品化的指標有哪些？,病案分析,陶X X，男性，34歲，于2008年3月3日17：50來診。 主訴：頭痛、四肢無力伴出汗4小時。

37、 現(xiàn)病史：下午3時許與家人生氣后，空腹喝60度白酒約250ml，樂果原液100ml左右。大約30分鐘后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗較多、流口水、胸悶、氣短、視力模糊、四肢癱軟不能行走。約40分鐘后于當?shù)匦l(wèi)生院洗胃，洗出胃液具有有機磷農藥味。洗胃后未用導瀉劑及活性炭，僅予阿托品5mg靜脈注射，2小時后轉入我院急診科。既往史：健康 體格檢查：體溫 36．5℃，脈搏 84次／分，呼吸 20次／分，血壓 110/70mmH

38、g）。神志清楚，問話能夠回答，自動體位，皮膚潮濕，雙瞳孔等大正圓，直徑約1．5mm，對光反應良好。雙肺底可聞及少量濕羅音，腸鳴音正常，雙下肢活動自如。,輔助檢查：WBC 12．9 × 109／L， RBC4．47 × 1012／L， Hb150 g／L， PLT 227 × 109／L，膽堿酯酶活力330 U/L（正常值 4650～ 12220 U／），心肌酶譜、BUN、Cr、K+、Na+、Cl－均正常范圍