《分娩鎮(zhèn)痛》ppt課件

1、第十六章 分娩鎮(zhèn)痛analgesia in labor,戰(zhàn)愛玲,1,分娩鎮(zhèn)痛,了解分娩疼痛對母子的影響及理想分娩鎮(zhèn)痛的條件熟悉鎮(zhèn)痛藥對母子的影響掌握分娩痛的有關(guān)神經(jīng)分布及疼痛的原因掌握常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,第一節(jié)　概述,分娩疼痛的現(xiàn)狀分娩疼痛對母子的影響分娩鎮(zhèn)痛必要性和意義對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識分娩鎮(zhèn)痛的歷史理想分娩鎮(zhèn)痛的條件分娩鎮(zhèn)痛的方法,3,分娩疼痛的現(xiàn)狀,疼痛的發(fā)生率：分娩痛是多數(shù)婦女一生中所遇的最劇烈疼痛Bu

2、ndsen發(fā)現(xiàn)77%初產(chǎn)婦分娩過程中遭受劇烈疼痛Bonica在35人國家，121個(gè)產(chǎn)科中心的觀察表明：分娩發(fā)生輕微疼痛和不痛的約15%，中度疼痛35%，劇痛30%，20%為極度劇烈的疼痛劇痛可使產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮煩躁并影響胎兒 擔(dān)心劇痛可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升,4,分娩痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響,分娩痛：正式臨產(chǎn)后，由于宮縮和宮頸擴(kuò)張所致的產(chǎn)痛臨床表現(xiàn)：宮縮時(shí)病人感到腹痛，特別是恥骨上區(qū)疼痛顯著，伴有腰痛、骶尾部痛。宮縮間歇期

3、疼痛緩解.分娩痛在第一產(chǎn)程最為顯著，在第二產(chǎn)程只有墜脹感，并有排便、屏氣用力的感覺和動作，此時(shí)宮口已開全，需病人清醒合作，運(yùn)用腹壓迫出胎兒。所以，分娩鎮(zhèn)痛適宜用于第一產(chǎn)程,5,對機(jī)體的影響,病人焦慮、恐懼，血中腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺增加，肌肉痙攣，過度通氣，低碳酸血癥，均可使子宮血流量減少達(dá)25％，影響胎兒心率及氧離曲線左移，供氧能力降低23％分娩痛對產(chǎn)婦和胎兒無任何益處，所產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可引起胎兒和母體的一系列病生改變,表1

4、 分娩痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響,7,分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn) 狀,歐美國家硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率＞85%，英國＞90%，法國儒勒·凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)顯示為＞95%我國則不足1%，原因：孕產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度低產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛不認(rèn)可和接受程度不高麻醉科積極開展新業(yè)務(wù)的熱情和參與意識不夠療費(fèi)用也是突出的問題,8,分娩鎮(zhèn)疼的必要性和意義,美國婦產(chǎn)學(xué)會（ACOG）早就提出，整個(gè)分娩過程中對疼痛的關(guān)注是第1位的，讓產(chǎn)婦

5、在分娩過程中忍受痛苦是不人道的。應(yīng)該讓產(chǎn)婦在微笑、愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦、掙扎中迎接新生命的到來就提高圍生醫(yī)療質(zhì)量而言，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛勢在必行緩解分娩痛對產(chǎn)婦和新生兒有很大益處 ，有助于產(chǎn)婦的身心健康，降低母嬰的死亡率,9,對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識：挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念,“分娩必痛”、“產(chǎn)痛是正常的生理過程”、“生小孩哪有不痛的”因此分娩痛常被忽略。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，文化、精神質(zhì)量的提高，要求“無痛分娩”的產(chǎn)婦越來越多提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量確

6、保新生兒及產(chǎn)婦的安全是麻醉科和產(chǎn)科共同的目標(biāo),10,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,遠(yuǎn)古時(shí)代，念咒掛符以減輕分娩痛1660年Wecker首次使用酒精減輕分娩痛1853年英國的Snow J用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛生下王子Beatrice1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛1885年前蘇聯(lián)學(xué)者首次在教科書中闡述分娩鎮(zhèn)痛1901年德國人第一次將腰麻用于分娩1906年在Austria嗎啡

7、用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛1909年在德國骶麻用于分娩1920年低位硬外麻用于分娩,11,理想的分娩鎮(zhèn)痛條件,方法簡便，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要（如硬膜外置管）產(chǎn)婦清醒合作，可主動參與分娩過程對母嬰影響小，藥物對母嬰無毒性反應(yīng)不會或很少通過胎盤屏障而引起胎兒宮內(nèi)窘迫和出生后呼吸抑制不會或很少影響子宮血流量無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)程，不會延長產(chǎn)程和導(dǎo)致產(chǎn)后出血,12,常用的分娩鎮(zhèn)

8、痛方法,總體分為非藥物性和藥物性分娩鎮(zhèn)痛常用分類方法分為： 精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法，可減輕產(chǎn)痛20%～30% 針刺鎮(zhèn)痛法，可減輕產(chǎn)痛30%～40% 藥物鎮(zhèn)痛法 神經(jīng)阻滯和麻醉鎮(zhèn)痛法,13,毋庸置疑，只有椎管內(nèi)阻滯方能達(dá)到真正意義的鎮(zhèn)痛或無痛，其他各種方法只是某種程度上的緩解疼痛。國外發(fā)達(dá)國家目前采用的基本上都是椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛。對于輕、中度的產(chǎn)痛可以用任何可行的鎮(zhèn)痛措施，對于中、重度產(chǎn)痛應(yīng)該實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛,14,第二節(jié)

9、　分娩痛的原因,15,一、分娩疼痛有關(guān)的神經(jīng)分布,所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在T11～S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過T11則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程,16,二、分娩疼痛傳導(dǎo)通路和機(jī)制,隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展，不同時(shí)期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的產(chǎn)程階段疼痛具有不同的特點(diǎn)（見表1）,17,表1 分娩期疼痛的傳導(dǎo)通路和機(jī)制,18,第三節(jié) 鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響,藥物通過胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)脂溶性越高，離子化程度越低，越易通過胎盤藥物

10、分子量也影響通過的速度和量，100~350 Dalton很快通過；350～1000緩慢；>1000少量肌松藥因其脂溶性低，離子化程度高，只能微量緩慢地通過局麻藥及全麻藥均易通過 分娩止痛中應(yīng)盡可能少用全麻,19,麻醉性鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響,中樞抑制作用，通過子宮胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)：一是直接抑制胎兒的呼吸和循環(huán)；二是產(chǎn)婦缺氧、低血壓或高碳酸血癥，進(jìn)而影響胎兒新生兒肝臟代謝藥物的能力差。麻醉藥能通過多種途徑影響子宮血流量

11、,20,常用麻醉藥對子宮血流量的影響,局麻藥：治療量的局麻藥不影響子宮血流鎮(zhèn)痛藥：對子宮血流量并無影響，但可抑制呼吸，引起缺氧和CO2潴留全麻藥：深麻醉時(shí)引起低血壓兒茶酚胺：收縮子宮血管在治療產(chǎn)婦低血壓而使用升壓藥時(shí)，不宜采用強(qiáng)烈的血管收縮劑，以免引起子宮血管強(qiáng)烈收縮。麻黃素、間羥胺等對子宮血管收縮作用不強(qiáng)，在臨床用量不致影響子宮血供,21,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥物與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響,治療量的局麻藥不影響宮縮。劑量過大或?qū)⒕植柯樽?/p>

12、藥誤注入血管時(shí)則子宮收縮加強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑量的哌替啶不抑制宮縮椎管內(nèi)麻醉平面不超過T10，宮縮可無影響全麻藥均有宮縮抑制作用氧化亞氮對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無顯著抑制作用，對子宮及胎兒無影響,22,第五節(jié) 常用的分娩鎮(zhèn)痛方法,23,一、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,目前，所有分娩鎮(zhèn)痛方法中，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯(neuraxial blockade)最為有效及安全包括以下內(nèi)容：硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰-硬聯(lián)合阻滯持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔微導(dǎo)管鎮(zhèn)痛,24,

13、1、硬膜外鎮(zhèn)痛,優(yōu)點(diǎn)效果確切無全麻時(shí)誤吸的危險(xiǎn)，并發(fā)癥少可滿意消除分娩痛對機(jī)體的影響，對胎盤功能不全的胎兒也有益處低濃度局麻藥僅鎮(zhèn)痛而不影響運(yùn)動神經(jīng)若產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，麻醉非常方便產(chǎn)婦意識清楚，胎兒娩出對產(chǎn)婦精神具有明顯鼓舞作用,25,硬膜外鎮(zhèn)痛的副作用,宮縮的感覺消失，下腹部以下鎮(zhèn)痛區(qū)域麻木，低血壓，尿潴留，寒戰(zhàn)，腹肌收縮無力，還可能影響宮縮這些副作用都是在藥物選擇和劑量不當(dāng)?shù)那闆r下才有可能發(fā)生,26,硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,

14、主要用于第一、第二產(chǎn)程的分娩鎮(zhèn)痛以及可能的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗的分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦存在分娩疼痛主動要求鎮(zhèn)痛者宮縮較強(qiáng)和分娩過程疼痛劇烈者產(chǎn)婦有心臟病或肺部疾患不宜過度屏氣者痛閾較低的初產(chǎn)婦有胎兒窘迫的產(chǎn)婦,27,硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證,原發(fā)性或繼發(fā)性子宮收縮無力者產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者失血較多，循環(huán)功能不穩(wěn)定者有先兆子宮破裂者,28,操作方法,阻滯方法以雙管法為好L1～2、 L4～5單管法即一點(diǎn)穿刺置管法多選擇L2～3間隙向頭側(cè)置管注意：穿

15、刺時(shí)取左側(cè)臥位，避免壓迫下腔靜脈開放靜脈，必要時(shí)給藥和防止出現(xiàn)低血壓局麻藥與催產(chǎn)素同時(shí)應(yīng)用易引起胎兒并發(fā)癥，必須要待局麻藥注入后15分鐘方可繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素,29,硬膜外鎮(zhèn)痛藥物選擇,局麻藥鎮(zhèn)痛效優(yōu)，為減少對循環(huán)的影響，鎮(zhèn)痛平面不宜過廣，一般保持在臍以下對冰冷感覺消失或痛覺減退，而且下肢不出現(xiàn)麻木感為宜。常用丁卡因、左旋布比和羅哌阿片類藥物不抑制感覺、運(yùn)動、交感神經(jīng)為減少對新生兒的呼吸抑制，應(yīng)選用作用時(shí)間較短的瑞芬太尼，并在產(chǎn)

16、程后期減少用量直至停用,30,參考配方,0.1%布比+2μg/ml芬太尼10ml(含10mg布比和200μg芬太尼)的負(fù)荷量，并以7～10ml/h持續(xù)硬膜外維持或5ml/h間斷給藥0.15~0.2%羅哌10ml，間歇追加5ml0.2%羅哌卡因10ml，并以0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼10ml/hr維持,31,用藥時(shí)間,一般宮口開至3-5cm行硬膜外穿刺置管用藥，過早可能抑制必要的痛反射而影響產(chǎn)程，太遲則往往不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛

17、效果。宮口開全即停藥，以免藥物殘留造成新生兒抑制,32,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),一般并發(fā)癥：低血壓、頭痛比較輕微嚴(yán)重的、持續(xù)的、和威脅生命的并發(fā)癥比較少見常見不良反應(yīng)：對產(chǎn)程的影響、對胎盤血供的影響、對胎兒循環(huán)的影響和對新生兒的影響,33,硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮和產(chǎn)程的影響,由于用藥種類、藥物濃度以及用藥時(shí)間的不同，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對宮縮的影響各不相同一般局麻藥濃度越低、用藥時(shí)間不要過早，鎮(zhèn)痛過程中輔以一定量的催產(chǎn)素，都可以減輕宮縮抑制作用,3

18、4,對胎心的影響,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，可以出現(xiàn)胎心率加快或減慢引起胎心率改變的可能因素很多芬太尼的心率抑制作用局部分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，一旦出現(xiàn)任何不能改善的胎盤血流下降、胎兒心率改變，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，終止自然分娩，以確保母嬰安全,35,患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA),優(yōu)點(diǎn)：最大限度減少藥物用量，便于患者自行給藥，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，該方法使產(chǎn)婦在分娩過程中有良好的

19、自控感和自尊感PCEA設(shè)定首劑、鎖定時(shí)間、背景量及小時(shí)限定量,36,2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,單次蛛網(wǎng)膜下腔可單次給藥，多給予脂溶性阿片類藥物，該方法優(yōu)點(diǎn)在于起效快、方法簡單，但是作用時(shí)間短暫，作用時(shí)間上不能與整個(gè)產(chǎn)程相匹配,37,3、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔微導(dǎo)管阻滯,采用28G導(dǎo)管將舒芬和/或布比分次小劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，可以獲得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛該法可以彌補(bǔ)單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的不足，避免低血壓和運(yùn)動神經(jīng)阻滯，減少全身副作用該法對導(dǎo)管要求高，在

20、置管期間有可能造成神經(jīng)并發(fā)癥，如馬尾綜合征,38,4、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE),兩點(diǎn)穿刺法、聯(lián)合穿刺法鎮(zhèn)痛良好，并且不伴有運(yùn)動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可以隨意行走。故該方法又稱為可行走的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,39,CSE的用藥,常用短效、脂溶性阿片類藥物，如芬太尼和蘇芬太尼(芬太尼為2.5~10μg)嗎啡用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，缺點(diǎn)在于起效慢、鎮(zhèn)痛不完全、惡心、皮膚瘙癢及遲發(fā)性呼吸抑制若單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥不能滿足第二產(chǎn)程的分娩鎮(zhèn)痛，可以復(fù)合

21、小量局麻藥如2.5～5μg舒芬+2.5mg布比，這樣既可以提供不伴運(yùn)動阻滯的即時(shí)鎮(zhèn)痛，又可以提供更長的鎮(zhèn)痛時(shí)間,40,CSE并發(fā)癥和副作用,皮膚瘙癢多由脂溶性阿片類藥物引起，但通常瘙癢程度輕，持續(xù)時(shí)間短，無需治療惡心/嘔吐、低血壓、尿潴留子宮激惹胎心減慢產(chǎn)婦呼吸抑制多由阿片類藥物引起，發(fā)生突然；故用藥后應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸狀況，不少于20分鐘腰麻后頭痛采用微創(chuàng)腰麻穿刺針，發(fā)生頭痛的幾率明顯降低,41,5、骶管阻滯,阻滯骶

22、神經(jīng)使產(chǎn)道和骨盆底松弛，外陰和會陰痛消失，但不能消除宮縮痛缺點(diǎn)：僅阻滯骶段神經(jīng)，所以只適用于第二產(chǎn)程裂孔解剖異常多，穿刺困難增加，易增加感染產(chǎn)程晚期穿刺有誤傷胎頭和直腸的危險(xiǎn)硬骶聯(lián)合：在第一產(chǎn)程中采用腰部硬膜外給藥；在第二產(chǎn)程采用骶管給藥,42,二、靜脈給藥分娩鎮(zhèn)痛,指征：①產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、憂慮，造成分娩痛劇烈，不能忍受②子宮收縮不協(xié)調(diào)，影響子宮收縮強(qiáng)度或出現(xiàn)胎心率異常變化③宮頸口或子宮下段堅(jiān)硬，影響宮口擴(kuò)張速度④

23、產(chǎn)婦血壓較高，兼有鎮(zhèn)靜降壓的目的,43,選擇鎮(zhèn)靜止痛藥物的原則,對產(chǎn)婦及胎兒無危害對產(chǎn)力無干擾不致引起產(chǎn)婦精神狀態(tài)模糊給藥方便迅速目前普遍應(yīng)用的藥物是哌替啶、異丙嗪、地西泮，或是三種藥物聯(lián)合應(yīng)用,44,靜脈給藥分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng),產(chǎn)婦應(yīng)一般情況良好，重要臟器及功能無損害，無任何妊娠或分娩并發(fā)癥子宮、產(chǎn)道、胎位、胎盤及胎兒發(fā)育均無異常，估計(jì)胎兒可以從陰道安全分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，第一、二、三產(chǎn)程中都應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦及胎兒，遇有異常(如呼吸抑

24、制)應(yīng)立即妥善急救、處理估計(jì)第二產(chǎn)程于２～３小時(shí)內(nèi)即行結(jié)束者，不再給藥,45,1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥,安全性關(guān)鍵在于選擇適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和給藥時(shí)間，多注射用藥可通過胎盤屏障而進(jìn)入胎兒循環(huán)，直接抑制胎兒的呼吸中樞和循環(huán)中樞，亦能抑制產(chǎn)婦的呼吸和循環(huán)，產(chǎn)生低氧和低血壓轉(zhuǎn)而影響胎兒哌替啶 多用嗎啡 少用,46,2、鎮(zhèn)靜安定藥,異丙嗪鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥，加強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，減少其劑量。無體位性抵血壓，不影響宮縮，并對宮頸

25、有松弛作用。可通過胎盤，用藥后母體和胎兒的血藥濃度達(dá)平衡約需15分鐘地西泮麻醉的輔助藥、治療妊高征的抗痙攣藥和剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前用藥，不延長產(chǎn)程，不增加新生兒呼吸抑制的發(fā)生率。極易通過胎盤，但對新生兒的呼吸功能無明顯影響缺點(diǎn)：新生兒體溫降低和肌張力減弱；在新生兒體內(nèi)的半衰期可長達(dá)36小時(shí)以上；可誘發(fā)核黃疽。不推薦用于分娩鎮(zhèn)痛,47,三、吸入鎮(zhèn)痛,笑氣是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物。常用50% N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)

26、間短，近期副作用少缺點(diǎn)：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時(shí)由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒,48,笑氣鎮(zhèn)痛的方法與效果,面罩由產(chǎn)婦自握，一旦出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，即可自動松開面罩，防止進(jìn)一步持續(xù)吸入笑氣的鎮(zhèn)痛作用并非即刻出現(xiàn)，最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec。產(chǎn)婦應(yīng)在宮縮開始時(shí)吸入，宮縮高峰過后停止吸入，由于作用持續(xù)時(shí)間短，藥效在兩次宮縮間期便可消除據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果N2O使用得當(dāng)，約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者

27、疼痛輕微緩解，1/3無效,49,四、局部神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,優(yōu)點(diǎn)①方法簡單②宮頸旁阻滯對第一、二產(chǎn)程均有效，陰部神經(jīng)阻滯對第二產(chǎn)程有效③對產(chǎn)力無影響缺點(diǎn)①宮頸旁阻滯可使胎心一過性減慢②有局麻藥中毒的可能③較其他方法的鎮(zhèn)痛效果差,50,1、宮頸旁阻滯,阻滯子宮下段和陰道上段神經(jīng)，消除宮頸擴(kuò)張痛。用于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛注意：①不宜穿刺過深②必須回抽無血后方可注射麻醉藥③連續(xù)監(jiān)測胎心，不宜同時(shí)阻滯雙側(cè)④選用低濃度局麻藥，每次用