鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ppt課件

1、最是那遺忘的美好,ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,2015-1-22,,,,·,,小朋友都知道的情況,,幾個(gè)概念,焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。躁動(dòng) 是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。譫妄 是多種原因引起的一過性

2、的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念,是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,A 疾病自身,ICU病人焦慮、煩躁的原因,1、疼痛刺激 ——手術(shù)、創(chuàng)傷、換 藥、有創(chuàng)檢查治療2、特殊治療 ——機(jī)械通氣等3、內(nèi)環(huán)境紊亂——缺氧、酸

3、中毒、低 血糖4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5、器質(zhì)性病變——腹脹、尿儲(chǔ)留6、其它原因 ——藥物過量、中毒,不斷的護(hù)理操作、持續(xù)的設(shè)備干擾、聲音光線的刺激、陌生環(huán)境及長期臥床,對疾預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼 鄰床病人的搶救或去世……對家人的思念……,B 環(huán)境影響,C 心理復(fù)雜,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)： 高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加 耗氧量增加加重器

4、官負(fù)擔(dān)干擾疾病的診斷、治療 ：譫妄 引發(fā)意外拔管，液體管路脫落,,?統(tǒng)計(jì)表明 離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)。,ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？,★使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 ——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)

5、應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》★重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,鎮(zhèn)痛／鎮(zhèn)靜的基本目的,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜

6、生理節(jié)律,讓患者安全、舒適接受治療，早日康復(fù)！,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估,對疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 1、疼痛評估 A語言評分法(Verbal rating scale, VRS) B視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS）NVPS

7、 D數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) E術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評估 ① Ramsay評分 ② Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分（SAS） 3、譫妄評估（CAM-ICU）,較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿

8、勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,20,,21,,22,不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（

9、CPOT）(B),2012美國IPAD指南,,評分工具,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分 (Sedation-Agitation Scale, SAS）,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘,,27,肌肉活動(dòng)評分法 MAAS 自SAS演化而

10、來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性,譫妄 Delirium,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。,——ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013) IPAD,譫妄監(jiān)測,Confusion Assessment Method for the ICU

11、，CAM-ICU,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評估法（CAM-ＩＣＵ）,Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU,注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評分。,Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU,譫妄的處理,對于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械

12、通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,譫妄的處理,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理想藥物,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用： （1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。 （2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。 （3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽

13、中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 （5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。 （6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。,嗎啡,副作用： ①呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次 數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干 的呼吸中樞所造成。 ②耐藥、成癮 ③低血壓：嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張 ④

14、便秘：大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸 胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造 成便秘。 ⑤排尿困難：主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴 留。 ⑥惡心、嘔吐 ⑦皮膚發(fā)癢：嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、 發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60～80倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，

15、成癮性較哌替啶輕 。 作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30～60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。 負(fù)荷量1－3μg/kg 維持量1－3 μg/kg .h,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用 于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈

16、 持續(xù)滴注給藥速度： 1、成人按0.5-1μg/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2、先給予0.5-1μg/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h靜滴 。,安定,長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。

17、 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)：消除半衰期短 1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上 ,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者

18、痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg.h 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜

19、 脈滴注維持。 使用禁忌 對苯二氮卓類過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,丙泊酚(異丙酚),1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。 3、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉

20、痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度： 靜注0.2～0.7㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維 持，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以

21、 下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（1—2分鐘）,迅速消除（半衰期30-60分鐘）,,特點(diǎn),氟哌啶醇,氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥——通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物。 間斷用藥常用2－10mg iv ，2-4h可重復(fù)用藥。持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇加入250~500ml GS注射液 ivgtt。

22、 副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。,腎功能,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留氯羥安定大劑量長時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重,凝血功能和免疫功能,非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充

23、維生素K以防治長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下 疼痛作為應(yīng)激本身對機(jī)體免疫功能有抑制作用在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物撤離,超過一周的大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物時(shí)可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥: 瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動(dòng)過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類: 煩躁不安、顫抖、頭

24、痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚：和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,53,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少

25、干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,對躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用

26、藥的病人,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,方案設(shè)計(jì)和實(shí)施二 監(jiān)測和調(diào)整三 每日喚醒四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離,58,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo),鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),□有痛嗎？□疼痛程度？ ◆2 ~3輕度疼痛 ◆4 ~6中度疼痛 ◆ ≥ 7重度疼痛□鎮(zhèn)痛目標(biāo) ◆BPS 0 ~2，CPOT 0 ~1,□需要鎮(zhèn)靜嗎？,□鎮(zhèn)靜目標(biāo) ◆RAMSAY 3 ~4 ◆RASS 0 ~-3

27、 ◆SAS 3~4 ◆特殊鎮(zhèn)靜目標(biāo)□ 需要肌松嗎？,59,,個(gè)性化藥物選擇,□有無機(jī)械通氣 ◆無：夜晚睡眠，短時(shí)按需鎮(zhèn)靜 ◆有 ?鎮(zhèn)靜時(shí)間長短□器官功能：肝、腎、腦、心血管□年齡差異□肥胖程度,60,鎮(zhèn)靜時(shí)長,□預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長： ◆72hr：丙泊酚、咪唑安定□長時(shí)鎮(zhèn)靜： ◆初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 ◆維持階段：咪唑安定、丙泊酚

28、 ◆撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 ◆當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換,器官功能,□血流動(dòng)力學(xué) ◆穩(wěn)定者： ?鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 ?鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆不穩(wěn)定者： ?鎮(zhèn)痛：芬太尼 ?鎮(zhèn)靜：咪唑安定,62,常用藥物組合,□ 丙泊酚+瑞芬太尼□咪唑安定 +芬太尼,63,合理方案的實(shí)施,□快速控制期：初始維持

29、量+負(fù)荷量 ◆初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動(dòng)程度） ◆快速控制：負(fù)荷量（快速靜脈推注） ◆可多次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評分 ◆根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量□維持期：維持量 ◆以調(diào)整后的維持量維持 ◆通過評估對維持量再進(jìn)行調(diào)整,64,以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌

30、缺血 顱內(nèi)高壓患者,關(guān)于每日喚醒,每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,每日重新評估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征,病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療？,處理和糾正可逆性因素,使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化,使用疼痛評分來評估疼痛,使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動(dòng)/焦慮,使

31、用譫妄評分來評估譫妄,,,,,,,,1,4,2,3,沒有,有,,制定鎮(zhèn)痛目標(biāo),,,,,制定鎮(zhèn)靜目標(biāo),制定譫妄控制目標(biāo),,,,,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25-100μg iv q5-15min或氫嗎啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嗎啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按計(jì)劃給藥或必要時(shí),急性躁動(dòng)：咪達(dá)唑侖2-5mg iv q5-15min直至躁動(dòng)被控制,持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西泮1-4mg

32、iv q10-20min然后q2-6h按計(jì)劃給藥或必要時(shí)或者丙泊酚 以5μg/kg/min開始，q5min滴定一次直至達(dá)目標(biāo),,,丙泊酚≥三天？（除外神經(jīng)外科病人）,,,換成勞拉西泮,是,,氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的負(fù)荷劑量q6h,,,,,,,,靜脈給藥的頻度是否超過每兩小時(shí)？,是,,考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物,,用勞拉西泮？低速度并靜脈負(fù)荷量,,苯二氮卓類或阿片類：逐