急診腹痛的診治思路

1、席智杰 中醫(yī)骨傷專業(yè),急性腹痛待查病例討論,2011年1月26日,1個(gè)思考病例,【現(xiàn)病史】患者7小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，無惡心嘔吐，無腹瀉，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，至我院急診就診，急查血常規(guī)基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L ↑ ；CK－MB30U/L ↑ ；乳酸脫氫酶257U/L↑；肌鈣蛋白I0.07ng/ml ↑ ；腹部B超：肝內(nèi)回聲改變。脾稍厚。上腹部CT：左腎略小，左腎上極小囊樣改變伴鈣化。經(jīng)抗感染解

2、痙補(bǔ)液等治療，患者腹痛不減，下午復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.4×10^9/L ↑ ；嗜中性粒細(xì)胞%87.9% ↑ ；葡萄糖14.70mmol/L ↑ 。由急診擬“腹痛待查”收治入我病區(qū)我科，進(jìn)一步治療。刻下：患者神清，精神差，胃納差，二便不調(diào)，夜寐不安,【主 訴】腹部疼痛7小時(shí),,,,,姓名：王×× 性別：女性 年齡：92歲 職業(yè)：退休工人,,【既往史】否認(rèn)傳染病史，預(yù)防接種史不 詳，

3、否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)糖尿病史。有多年風(fēng)濕性心臟病及心房顫動(dòng)病史【過敏史】否認(rèn)食物及藥物過敏史 【個(gè)人史】出生原籍，工作環(huán)境良好，無明顯職業(yè)危害，無煙酒嗜好【婚育史及月經(jīng)史】患者正常年齡婚配，配偶體健，子女體健【家族史】否認(rèn)有家族疾病遺傳史,,輔助檢查,,（11.30）血常規(guī)基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L；CK－MB30U/L；乳酸脫氫酶257U/L；肌鈣蛋白I0.07ng/ml；腹部B超：肝內(nèi)回聲改變。脾稍厚

4、上腹部CT：左腎略小，左腎上極小囊樣改變伴鈣化。下午復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.4×10^9/L；嗜中性粒細(xì)胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L,查體,,T：37.0℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120 / 70 mmHg【本科情況】 腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹廣泛壓痛，以右下腹為最嚴(yán)重，無肌衛(wèi)、肌緊張，無反跳痛，未及包塊，肝、脾肋下未及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音

5、陰性，腸鳴音較弱,診斷,1. 腹痛待查,2.風(fēng)濕性心臟病,3. 心房顫動(dòng),鑒別診斷,1.腹型癲癇：本病可有腹痛，嘔吐等不適，此病患者既往無癲癇史，但患者目前該病可能性小，需進(jìn)一步排除其他疾病后明確。2.腸梗阻：該病可有腹痛嘔吐等癥狀，但常伴腹脹和停止排氣排便，與患者不符。腹部CT亦不支持該診斷，故該病可能性不大。3.右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：該患者為女性，有腹痛、嘔吐等，下腹部壓痛，故考慮該病，但患者右下腹未及腫物，該病可能性小。有待于盆腔

6、CT及B超鑒別。,病情變化,2010年11月30日 15:06:24經(jīng)急診入院。入院后予強(qiáng)痛定止痛，患者腹痛稍緩，CT提示：腹腔積液，盆腔積液。子宮內(nèi)結(jié)節(jié)狀影伴鈣化。兩下肺慢支表現(xiàn)。心臟增大，心包積液 19:30患者腹痛加重，腹脹，大便一日未解，直腸指檢：觸及宿便。予胃腸減壓——略帶咖啡色,腹痛腹脹稍緩23:30 患者腹痛再次加重，再予強(qiáng)痛定止痛，患者痛不減，請(qǐng)婦科急會(huì)診，會(huì)診意見：子宮及附件未見明顯異常12:00再次急查腹部C

7、T：膽囊炎；左腎略小，左腎上極小略高密度囊樣改變伴鈣化。腹腔積液，盆腔積液。子宮內(nèi)結(jié)節(jié)狀影伴鈣化。兩下肺慢支表現(xiàn)。心臟增大，心包積液,,兩下肺慢支表現(xiàn)心臟增大,,,,,少量心包積液,,,,腹腔積液膽囊增大,,,,左腎囊腫胃管留置中,,,盆腔積液,如何明確診斷 進(jìn)一步治療,直腸指檢：觸及宿便胃腸減壓——略帶咖啡色影像學(xué)檢查結(jié)果:有腹腔、盆腔積液，膽囊增大，心包積液，兩肺慢支、左腎囊腫婦科會(huì)診：未見子宮及附件明顯異常什么原因?qū)?/p>

8、致的腹痛 ?進(jìn)一步做什么檢查 如何治療？,腹穿還是剖腹探查？立即剖腹探查還是繼續(xù)觀察治療？,告知患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，準(zhǔn)備剖腹探查，否則可能有生命危險(xiǎn)。家屬考慮患者92歲高齡，先行觀察，但患者腹痛一直沒有緩解06:00患者腹痛未緩解，家屬同意開腹探查術(shù)前評(píng)估：患者目前身體狀況是否可以接受手術(shù)：患者病史中無手術(shù)禁忌性疾病，現(xiàn)一般情況可，營養(yǎng)狀況，心肺功能，目前身體狀況可以接受手術(shù)。 手術(shù)指征：患者腹痛急性發(fā)作>6小時(shí)，

9、經(jīng)止痛治療未見好轉(zhuǎn)，有急診手術(shù)指征07:00剖腹探查,術(shù)中所見,術(shù)中探查腹腔惡臭，發(fā)現(xiàn)全部回腸和部分空腸，回盲部，升結(jié)腸色黑，腸壁變薄、塌陷，無血管搏動(dòng)，無腸蠕動(dòng)，膽囊腫脹，色暗黑，張力高。腹腔內(nèi)有腹水，呈糞汁水樣，有惡臭。術(shù)中請(qǐng)患者家屬上臺(tái)觀看，并告知患者家屬病情，該患者由于高齡，風(fēng)濕性心臟病，腸系膜多處血栓栓塞導(dǎo)致多處臟器缺血壞死無法救治，患者家屬表示理解，并同意停止手術(shù)沖洗腹腔，放置負(fù)吸引流一根，依次關(guān)腹,術(shù)中診斷：,1. 腸

10、系膜栓塞伴廣泛小腸，結(jié)腸壞死2. 心功能衰竭3. 風(fēng)濕性心臟病4. 心房撲動(dòng)5.膽囊壞疽,急性腹痛的診治思路,腹痛的傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)元中的A 、B纖維——有髓鞘、分布于皮膚、骨骼和肌肉 脊神經(jīng)元中的C纖維——無髓鞘、分布于平滑肌,一.內(nèi)臟性腹痛 C神經(jīng)纖維傳導(dǎo); 始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)-------T 6-9； 始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)-------------T 9-10 ; 始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動(dòng)-

11、----------T 11-12； 始于左半結(jié)腸神經(jīng)沖動(dòng)-----------L 1, S 1-3 始于腎、輸尿管神經(jīng)沖動(dòng)---------T 11-L2 可伴植物神經(jīng)癥狀 疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起 疼痛不局限 多系內(nèi)科疾病無需手術(shù)治療,二.軀體性疼痛 分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌 疼痛劇烈 A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo) 定位清楚 體征明確 多為急腹癥，需手術(shù)治療,三.牽涉痛來自C

12、纖維的內(nèi)臟痛 與A纖維短路 誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射 各臟器的C纖維經(jīng)一個(gè)共同的脊髓丘腦束進(jìn)入中樞--如闌尾炎的胃痛,腹痛的病因來自腹腔： 炎癥性：化學(xué)性、細(xì)菌性 梗阻性：空腔臟器梗阻 血管性：腹腔內(nèi)出血、腸缺血、主動(dòng)脈瘤 其他：實(shí)質(zhì)臟器腫大、系膜扭轉(zhuǎn)、宮外孕來自腹腔外： 心肺、血液、神經(jīng)、代謝、中毒和功能性疾病,腹痛鑒別的一般程序一.病史： 1.腹痛的規(guī)

13、律 與飲食、體位、排便、季節(jié)、情緒的相關(guān)性 發(fā)生的急緩：由輕?重（炎癥）,突然（穿孔、 結(jié)石、破裂） 部位：反映病變部位/轉(zhuǎn)移性痛 性質(zhì)：持續(xù)性（炎癥）/發(fā)作性（空腔臟器痙攣）,程度：多與病變程度平行， 但老人及生育前后婦女屬例外 放射：膽囊--右肩胛下， 胰腺--腰背，十二指腸--T11-12 腎--下腹部，附件--會(huì)陰部 緩

14、解方式：高酸性疾病--抗酸藥 痙攣性--解痙劑，感染性--抗感染,起病情況,有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥多先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則多先有腹痛，繼之發(fā)熱誘因及已知疾病,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射睪丸陰囊痛---放射至下腹部、腰部,腹痛

15、的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴

16、力作用常是肝脾破裂、腸破裂等,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨情況,惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血

17、栓形成),伴隨情況,小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴隨情況,伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少

18、數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎,即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛　病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、　月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸　史等。,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)

19、，并無腹膜刺激征，喜按,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及腹膜刺激征，拒按。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

20、 ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,2.伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐：

21、腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、 伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻； 多日無排便--便秘； 里急后重 、膿血便--結(jié)腸炎癥； 血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）； 頻繁便意-- 盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足,二.體格檢查（1）,一般情況：年齡、性別、表情、體位、

22、 膚色及T、P、R等腹部體征：異常隆起，蠕動(dòng)波，皮膚 情況、肌緊張（高齡、肥胖、 孕婦，用鎮(zhèn)痛劑后），壓痛、 反跳痛，包塊，肝、脾、腎 肺肝界，移動(dòng)濁音，叩擊痛 腸鳴音，血管雜音,體格檢查（2）,直腸指診：腫塊、出血、盆腔情況視診：瘺管其它臟器：心、肺，腎區(qū)，腰背叩痛,三.輔助檢查（1）,常規(guī)： 血常規(guī)反映感染、脫

23、水、貧血甚 至某些惡性疾病 尿反映泌尿系病變和腎機(jī)能、脫 水、代謝性疾病 糞便反映腸道病變，寄生蟲,輔助檢查（有針對(duì)性檢查）,生化試驗(yàn)： 有針對(duì)性的選擇如： 電解質(zhì)、酸鹼平衡、肝腎 功能、血糖、淀粉酶等心電圖：動(dòng)態(tài)觀察,輔助檢查（有針對(duì)性檢查）,放射線檢查：選擇性進(jìn)行胸、腹透，鋇劑造影，CT, ERCP超聲波檢查：主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，腹水，腹

24、內(nèi)包塊，腹腔血管內(nèi) 鏡： 主要針對(duì)空腔臟器（胃、 腸、腹腔）診斷性穿刺：如腹腔、后穹窿、實(shí)質(zhì)臟器或淋巴結(jié),各分區(qū)腹痛的常見疾病右上腹,鄰近臟器疾病和全身性疾?。河夷I、輸尿管、肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、帶狀皰疹等,腹部臟器疾?。?膽道、 肝臟、 胰腺、 腸道,中上腹痛,腹部臟器疾?。?胃、 十二指腸、 胰腺、 膽道、

25、闌尾炎,鄰近臟器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾?。捍x性、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、急性傳染病,左上腹痛,腹部臟器疾病： 胰腺、 脾臟、 結(jié)腸疾病,鄰近臟器疾?。鹤竽I、輸尿管、夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死、氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：帶狀皰疹、甲亢危象、結(jié)締組織疾病,傳染病,右下腹痛,腹部臟器疾?。?闌尾炎、憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、科羅恩病、結(jié)核、腫瘤,

26、腹部外疾?。?絞窄性、腹外疝全身性疾?。?鉛中毒、風(fēng)濕病、Behcet病等,恥骨上區(qū)腹痛,女性：宮外孕破裂、 子宮內(nèi)膜炎、 子宮腫瘤、 子宮或卵巢破 裂、卵巢腫瘤 蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔 炎/結(jié)核等,男性： 膀胱炎、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺炎、精索炎,左下腹痛,直、乙結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎）、科羅恩病血吸蟲病腸易激綜合征直、乙結(jié)腸癌放射性直腸炎盆

27、腔炎?極少數(shù)球部潰瘍病,臍周疼痛,小腸結(jié)核科羅恩病腸道寄生蟲缺血性小腸炎?鉛/鉈中毒,全腹或不定部位腹痛,全腹疼痛多見于播散性炎癥/腫瘤、空腔性臟器穿孔不定部位腹痛多見于全身性疾病，如： 重金屬中毒、酸中毒、尿毒癥、血紫質(zhì)病、過敏性紫癜、結(jié)締組織病、腹型癲癇、流行性出血熱、缺血性腸病、功能性腹痛等,急性腹痛的診斷過程,1.確定腹痛的來源--腹腔/腹外2.確定病變來自哪個(gè)器官3.確定腹痛性質(zhì)--炎癥、梗阻、缺血、出血

28、穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、 手術(shù)）5.確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容6.確定診斷/觀察、隨訪,常見急性腹痛的特點(diǎn),闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,闌尾炎CT表現(xiàn),肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可

29、能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣。,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy 征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 。單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解。,膽道蛔蟲癥,蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可

30、激惹蟲體異?；顒?dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條?；紫x進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割

31、樣痛，可向左腰背放射,上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。 ①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不

32、好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。,胃、十二指腸穿孔,中年多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛

33、伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音、失血性休克征。,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。,糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛。化驗(yàn)檢查證實(shí)。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝 。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。,

34、腸系膜動(dòng)脈栓塞,中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭。,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能

35、有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。,缺血性腸病,老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1－2小時(shí)出現(xiàn)腹痛。,腸梗阻,1.腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。 2.嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生。3.腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。 4.排便排氣停止：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。 5.休克： ①機(jī)械

36、性腸梗阻②動(dòng)力性腸梗阻③血運(yùn)性腸梗阻①高位小腸梗阻--空腸梗阻②低位小腸梗阻--回腸梗阻③結(jié)腸梗阻。,腸套疊,胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分 為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸結(jié)腸套結(jié)腸（偶見乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見。,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個(gè)固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)而引起，常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血

37、液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)常是腸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素。,急性右心衰,肝淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎。,基礎(chǔ)治療,一、控制飲食與胃腸減壓：禁食、禁水、胃腸減壓。二、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。三、應(yīng)用抗生素控制感染。四、對(duì)癥治療：吸氧，保肝。,鎮(zhèn)靜、止痛治療,診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁，必要時(shí)可用解痙劑

38、，如阿托品，654-2等，禁腹部熱敷。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情，如有出血者，加重出血。,654-2、阿托品,【適 應(yīng) 癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣。 【用法用量】654-2 成人每次10～20mg，小兒每次0.1～0.2mg/kg，阿托品成人0.5 ～1mg，小兒慎用?！静涣挤磻?yīng)】口干、面紅、視物模糊等；少見：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在1～3小時(shí)內(nèi)消失。用量過大時(shí)可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。 【禁 忌】顱

39、內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。,爭議：654-2與胃復(fù)安合用。雖說在藥理上拮抗，但胃復(fù)安主要作用于上消化道，兼有中樞性止嘔作用，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)，在靜息狀態(tài)下可促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸的協(xié)調(diào)，而654-2只是單純的平滑肌松弛藥；它們合用和中醫(yī)上的相畏相似，654-2可以減輕腹疼，胃復(fù)安可止嘔。臨床應(yīng)用，效果較好。,杜冷丁、嗎啡,在診斷明確時(shí)是可以用止痛藥的，

40、階梯止痛，嗎啡常用于治療重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用維持4-6hr。不良反應(yīng)和并發(fā)癥：呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、成癮性、搔癢。哌替啶是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑，作用于μ-受體，臨床作用同嗎啡。作用強(qiáng)度是嗎啡的1/10，肌肉注射后10min起效，維持2-4hr。對(duì)平滑肌的收縮作用弱于嗎啡，很少引起便秘