惡性心律失常的急診治療

1、惡性心律失常的治療,中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海口市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科陳漠水2011-08,定義,是指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，由此可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅，這類心律失常是急診急救中較常見的臨床急癥和危重癥。 即心律失常合并血流動力學(xué)障礙,緩慢型心律失常,危險分層,長QT間期綜合征,心室撲動與顫動,預(yù)激綜合征,治療策略,Brugada綜

2、合征,陣發(fā)性室上性心動過速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,惡性心律失常的急診治療,,,,,,,,,,,機制,,陣發(fā)性室性心動過速,,心律失常發(fā)生機制,沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）,哪些檢查可以明確心律失常的情況?,心電圖檢查 24-72小時動態(tài)心電圖外置式循環(huán)記錄儀植入式循環(huán)記錄儀運動試驗電生理檢查,植入式循環(huán)記錄儀(Reveal Plus),運動試驗,電生理檢查,急診治療

3、的目標(biāo),持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)： ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作終止一次不再發(fā)作 ——立即轉(zhuǎn)為預(yù)防反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效 ——積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，否則發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化，最終危及患者的生命,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價： ——病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： ——不穩(wěn)定

4、的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 ——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),惡性心律失常的治療方法,急診處理藥物治療電復(fù)律、除顫臨時心臟起搏器預(yù)防復(fù)發(fā)：射頻消融永久心臟起搏器,,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥 Ia類(適度) 奎尼丁、普魯卡因胺 Ib類(輕度) 利多卡因、苯妥英鈉、美西律 Ic類(明顯) 普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類：β-ADR阻斷藥 普萘洛

5、爾、美托洛爾等Ⅲ類：延長APD藥 胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類：鈣通道阻滯藥 維拉帕米、地爾硫卓其他類藥：腺苷,藥物分類,急診心律失常處理程序,,心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形 P波常見不到或逆行P波起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，隨后出現(xiàn)心動過速。,陣發(fā)性室上性心動過速,,,體表心電圖,,,陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia

6、）,是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）,突發(fā)突終止、持續(xù)數(shù)3min、小時、日；部分伴暈厥先兆或暈厥,臨床特點,心電圖特點,機械刺激迷走神經(jīng) 藥物（忌多種藥同用） 電復(fù)律,急救處理,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性

7、心動過速,防止發(fā)作 旁路參與的房室折返性心動過速首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 發(fā)作不頻繁者不必常年服藥,室性心動過速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的

8、QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲,,,,室性心動過速,,治療策略,利多卡因（首選）室速對血液動力學(xué)影響 不大;急性心梗后室速反應(yīng)好。胺碘酮 血液動力學(xué)有影響 　　　 血液動力學(xué)影響不大 電擊成功復(fù)律后胺碘酮口服負(fù)荷法維持,急救處理,室性心動過速,,治療策略,電復(fù)律,急救

9、處理,預(yù)防復(fù)發(fā)：進(jìn)行射頻消融根治術(shù),室性心動過速,室速伴血流動力學(xué)↓、藥物無效及室速持續(xù)>2h,初次能量50J，轉(zhuǎn)復(fù)不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴芐胺后再加大能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后藥物靜滴維持防復(fù)發(fā)；洋地黃室速藥無效用低能量電復(fù)律。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心電圖特點,臨床特點,基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。發(fā)作時心室率200次/min,寬大畸形,振幅不一,QR

10、S波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn).,嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)作時呈室速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴QT 間期延長。反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展室顫致死。,,LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2),治療策略,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,獲得性病因者（間歇依賴性TdP）,,激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改善心肌代謝，1-2g稀釋緩慢iv繼

11、以1-8mg/min持續(xù)靜滴,低鉀,細(xì)胞膜對鉀通透性↓,復(fù)極延遲，靜滴氯化鉀,異丙腎,發(fā)作時：可試用1b類利多卡因,苯妥英禁用1a,1c和Ⅲ類藥,持續(xù)發(fā)作時：按心搏驟停原則救治有室顫傾向者,用低能量電復(fù)律,頑固發(fā)作：伴嚴(yán)重心動過緩,傳導(dǎo)阻滯藥物應(yīng)用有矛盾,裝永久調(diào)搏器,補鉀,補鎂,縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小,有利于控制發(fā)作1-4μg/min靜滴，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min

12、。,治療策略,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,先天性病因者（AD依賴性TdP）,,臨時起搏電極 起搏預(yù)防TdP,異丙腎,βRI(首選),左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù),直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器,避免劇烈活動及精神刺激,禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物,心動過緩和長間歇導(dǎo)致TdP,心室撲動與顫動,臨床特點 臨終心律,心臟失去排血功能, 暈厥及阿斯綜合征。,治療策略,心電圖特點,室撲,室顫,心室撲動與顫動,治療策略,藥物除

13、顫效不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切用藥方法同室速處理,首次單相波除顫能量200J第二次和 第三次能量200J或 高到360J成功率達(dá)99％，顫波細(xì),ivAd1-3mg使波→粗,除顫成功。,無除顫設(shè)備,發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi),立即手叩擊心前區(qū),實施心肺復(fù)蘇術(shù).,急救處理,除顫,,室顫/無脈搏室速處理程序,心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性V

14、T有器質(zhì)性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無效或不能耐受,ICD適應(yīng)證 I 類,,非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療,ICD適應(yīng)證 I 類,治療策略,臨床特點,病人血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。,Ⅱ度

15、及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽診有心音和脈搏脫落,或心率緩慢30-40次/min第一心音強弱不等,偶聞大炮音。,有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,７.嚴(yán)重的緩慢型心律失常,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏,,,Ⅰ度,房室傳導(dǎo)阻滯,>0.20秒,P-R間期,Ⅱ度,QRS波脫落,Ⅲ度,1.P-P間期相等,

16、R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期),1 藥物治療異丙腎 阿托品糖皮質(zhì)激素 堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2 心臟起搏器治療,７.嚴(yán)重的緩慢型心律失常,治療策略,注意點,1 量過大引起竇性心動過速,極少數(shù)室上性心動過速或房撲、及時停藥，嚴(yán)重用短效膽堿酯酶抑制藥依酚氯銨治療。2 急性心肌缺血或心梗者，iv阿托品使心肌缺血加重或梗死范圍擴大

17、，甚至室速或室顫； 禁用或慎用Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴新出現(xiàn)的寬QRS波群者.3 與麻醉藥氟烷合用易引起室速；與AD合用，減弱AD升壓作用；不宜與堿性藥配伍。,阿托1 藥物治療異丙腎 阿托品糖皮質(zhì)激素 堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2 心臟起搏器治療品,,,,,藥物治療及其局限性,藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過

18、藥物治療,心臟起搏器治療,對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。,心臟臨時起搏技術(shù),包括①胸外經(jīng)起搏電極板心臟起搏,②胸部經(jīng)皮穿刺心臟起搏③經(jīng)靜脈心臟起搏,④ 經(jīng)食管左心房起搏,,經(jīng)靜脈臨時心臟起搏,永久起搏器治療指征,心動過緩伴有血流動力學(xué)異常（如頭暈、乏力）表現(xiàn)者。（病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻

19、滯）,導(dǎo)管射頻消融根治術(shù),適應(yīng)癥： 陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速、房室返性心動過速（預(yù)激綜合征）、局灶性房性心動過速、心房撲動、心房顫動。室性心動過速,小結(jié),1.心動過速的治療：可于藥物治療，若血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效，應(yīng)于直流電律復(fù)律。預(yù)防：射頻消融術(shù)是根治術(shù)、ICD植入。2、心動過緩的治療：方法有藥物治療及起搏治療。藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命。起搏治療：緊急臨時起搏用于緊急情況病人不