發(fā)熱待查診治思路

1、發(fā)熱待查診治思路探討,湖州市中心醫(yī)院感染科童照威,發(fā)熱待查的定義：,發(fā)熱持續(xù)2周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查，仍舊不能明確原因。,發(fā)熱的機理：,各種病原微生物及其毒素、抗原抗體復合物、炎癥或某些化學物質(zhì)等外源性致熱源，通過作用于體內(nèi)細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高

2、超過正常范圍。,發(fā)熱待查病因的分類：,感染性疾病（50%）非感染性疾?。?.結(jié)締組織疾?。?0%~30%） 2.腫瘤性疾病（10%~20%） 3.中樞性發(fā)熱 （腦溢血，酒精戒斷綜合征，） 4.藥物熱 5.功能性發(fā)熱，偽裝熱不明原因 占10%,常見發(fā)熱待查的原因：主要是感染性疾病,細菌性心內(nèi)膜炎敗血癥，包括導管相關(guān)敗血癥肺結(jié)核或肺外結(jié)核，如淋巴結(jié)結(jié)核，眼底、腰椎結(jié)核等。局部感染，腹腔感染，如盆腔膿腫

3、，肝膿腫，腹部切口皮下膿腫顱內(nèi)感染,病例1,患者，男性，在河南鄭州打工。主訴：因反復發(fā)熱2月入院。體溫最高38.5攝氏度，無頭痛，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無咽痛，無夜間盜汗，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻尿急尿痛，于外院間斷輸液治療，具體診治不詳，體溫無明顯好轉(zhuǎn)，既往史：既往體健，否認高血壓病、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病等其他傳染性病史,病例1,查體：T: 37.9℃,BP：135/74mmHg，P：92次/分

4、，R：19次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，軀干部可見少量出血點，壓之褪色，皮膚鞏膜無黃染，口唇無紫紺，氣管居中，胸骨無壓痛，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率92次/分，律齊，可聞及II~III級收縮期吹風樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。,病例1,輔助檢查：2015.01.05本院門診尿常規(guī):潛血試驗3+，蛋白2+；抗O+類風濕正常；血常規(guī)：WBC：10.7*10^9/L，NE%：88.1%，HGB：93g/l，

5、PLT：209*10^9/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h；腫瘤10項：SF:518ng/ml，其余無異常；肝腎功能：ABL：30.5g/l，其余無異常；電解質(zhì)：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。胸部CT平掃（CT638479）：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，右肺中下葉及左肺下葉纖維增殖灶。上腹部B超（超聲號：2157586）：未見明顯異常。心電圖：左室高電壓,心臟彩超：,左房、左

6、室、右房增大二尖瓣前瓣贅生物，二尖瓣前瓣見回聲稍強光團一枚，大小2.4*2.1*2.1 （cm） ，二尖瓣輕度返流。,診斷：,細菌性心內(nèi)膜炎敗血癥？,預后觀察：,于2015-1-21轉(zhuǎn)至浙一醫(yī)院感染科住院，予以亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧抗感染治療。2015-2-2早晨突發(fā)摔倒后失語、右側(cè)肢體偏癱，查頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉（大腦中動脈供血區(qū)）急性大面積腦梗死，予以甘露醇降顱壓、白蛋白支持等治療。于2015-2-5轉(zhuǎn)回我院感染

7、科繼續(xù)住院治療近1月后好轉(zhuǎn)。2015-7月來我院門診復查，心超：左房、左室增大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣前瓣贅生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣輕度返流。頭顱CT平掃：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)陳舊腦梗死。2015.08.04.來我院心胸外科就診，考慮腦栓塞病情穩(wěn)定，建議行心臟瓣膜手術(shù)治療。完善術(shù)前準備后，于8.18日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，9月8日出院。,2015.2.16.頭顱MRI,,2015.08.05.頭顱MRI,,,,,,,,,病

8、例2.,1.患者，沈某，男性，76歲，農(nóng)民。2.因反復發(fā)熱、上腹痛二月于2015.10.06入院。二月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0~39.0℃，有上腹痛，陣發(fā)性，每次持續(xù)半小時甚至數(shù)小時，無放射痛，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無寒戰(zhàn)、大汗淋漓，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳，未見好轉(zhuǎn)。3.既往史： 20年前有闌尾切除手術(shù)史。以往曾有血壓升高史，未治療，近4年血壓正常。4年前有“十二指腸穿孔手術(shù)”，當時有“輸血史”。2年前有“胰

9、腺炎”病史。否認糖尿病、心臟病遺傳病史；否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史；否認食物藥物過敏史。,病例2,4.個人史：吸煙史20支/日*30年，飲酒史半斤白酒/日*30年，戒煙酒十余年。5.家族史：無傳染病家族史及遺傳性疾病史。,病例2,6.體檢：T36.4℃，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，口唇無紫紺，氣管居中，口唇發(fā)紺，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音

10、，腹平軟，肝脾肋下未及，無明顯壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腹部可見10cm手術(shù)切口，雙下肢不腫。,病例2,輔助檢查：2015.10.4.當?shù)蒯t(yī)院上腹部彩超：腸粘連伴腸脹氣，肝囊腫，脾腫大。2015.10.4.當?shù)蒯t(yī)院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。2015.10.4.當?shù)蒯t(yī)院血管彩超：雙側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成，雙側(cè)股動脈硬化伴少量斑塊形成。2015.10.04.當?shù)蒯t(yī)院胸部CT：慢支、肺氣腫、多發(fā)肺大泡。雙側(cè)胸

11、膜少許增厚。2015.10.5.血常規(guī)：WBC 7.4 G/L，N 80.8%，CRP 113 mg/l。,診斷：,感染性發(fā)熱，敗血癥（G-）？腸粘連，腸梗阻？急性胰腺炎？細菌性心內(nèi)膜炎？肺部感染？腹腔膽道感染？,當時處理：,1.完善相關(guān)檢查如血培養(yǎng)、內(nèi)毒素等，明確診斷；2.安排查腹部平片，上腹部CT等；3.給予頭孢哌酮舒巴坦（3.0 ，2次/日）抗感染治療，療程二周。4.積極補充血容量。,病例2,10月8日

12、外出檢查在送到醫(yī)院總部檢查上腹部增強CT時，突發(fā)腹痛、出冷汗、低血壓（75~86/50~58mmHg），當時考慮暈車或血容量不足。在急診室積極補液，使用升壓藥后好轉(zhuǎn)。,入院后輔助檢查：,腹部平片：腹部腸管內(nèi)較多積氣。心臟彩超：主動脈硬化，左室舒張功能欠佳。心電圖：竇緩，心率58次/分。,各項檢查：,2015-10-06急診B型鈉尿肽：92.8 pg/mL；2015-10-07超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：超敏C反應(yīng)蛋白 99.5 mg/

13、L，血小板 127.0 10^9/L，血紅蛋白 116.0 g/L，白細胞計數(shù)(WBC) 6.1 10^9/L；降鈣素原測定：32.79 ng/mL；2015-10-07糖化血紅蛋白：5.6 %；2015-10-07C-肽測定+胰島素：C-肽 2.09 ng/mL，胰島素 4.11 μIU/mL；2015-10-07血沉：89 mm/1h；2015-10-07凝血功能+D-二聚體：凝血酶原時間 12.8 秒；2015-10-0

14、7電解質(zhì)+肝腎糖脂心酶（住院）：直接膽紅素 3.4 μmol/L，總膽紅素 7.0 μmol/L，白蛋白 31.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 29.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 43.7 U/L；2015-10-07腫瘤10項：鐵蛋白（SF） 552.5 ng/mL；其余正常；2015-10-07內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素 5.0 pg/mL；2015-10-07NAP積分：NAP積分 204 分。,10月9日,血壓仍偏低（120~135/54~60m

15、mHg），考慮：感染性休克，敗血癥。建議：美羅培南（1.0，Q8h）+替考拉寧（0.4,1次/日）抗炎，療程2~3周。,,反復惡心、嘔吐，每天1~2次，為胃內(nèi)容物，時有腹痛不適，程度一般，可以忍受，入院后體溫正常，無頭痛、頭暈，無嘔血、黑便，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無夜間盜汗。,10月10日,上腹部MRI：肝臟V、VIII段占位，膿腫可能性大。,,,,,,,,,,診斷：,感染性休克敗血癥合并細菌性肝膿腫,血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs+

16、）,藥敏：對青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐藥，一、二代頭孢耐藥，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星以及氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星耐藥，對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等敏感。,病例3,女性，76歲，農(nóng)民；主訴：因“畏寒發(fā)熱五天”入院；體溫最高39.6℃，有明顯畏寒，無寒戰(zhàn)，病初腹瀉2次，為黃色水樣便，量不多，無里急后重、膿血便，有中腹部疼痛，性質(zhì)為脹痛，左中腹部為主，不劇，于進食無明

17、顯關(guān)系，無加重及緩解因素，無頭痛、嘔吐，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻、尿急、尿痛，曾至解放軍九十八醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞升高，考慮感染性發(fā)熱，予頭孢地嗪抗感染治療4天，體溫無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，既往史：有高血壓病史10年余，平時服用伲福達1# 2/日”控制血壓，血壓控制欠佳。3年前有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)手術(shù)史，術(shù)后曾有發(fā)熱，當時給予腦脊液沖洗等治療近一月好轉(zhuǎn)。,病例3,入院體檢

18、:神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊。腹平坦，肝脾肋下未及，肚臍左側(cè)有壓痛、無反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。,病例3,輔助檢查: 2015.03.25九八醫(yī)院血常規(guī)：WBC 8.72*10^9/L；N:90.01%,Hgb 123g/l；PLT 109*10^9/L。頭顱+肺部+全腹部CT:腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)后改變，肝

19、臟多發(fā)囊腫，胰腺尾部見內(nèi)置導管影，心影增大，肺氣腫。,診斷考慮：,感染性發(fā)熱，敗血癥可能,入院后治療方案：,予頭孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治療，抗炎3天體溫無明顯好轉(zhuǎn)相關(guān)科室神經(jīng)內(nèi)外科會診。,血培養(yǎng)陽性：脆弱擬桿菌,對一、二代頭孢耐藥，對頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐藥，對阿米卡星、喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥。對亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦敏感。,2015-3-29治療調(diào)整,改

20、亞胺培南西司他丁1.0 1/8小時抗感染治療，體溫高峰較前下降，但仍有反復升高（38.0℃以內(nèi)），以后三次血培養(yǎng)均陰性。,,患者現(xiàn)診斷考慮：敗血癥，厭氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治療。,治療1周后發(fā)現(xiàn)癥狀未見好轉(zhuǎn)：,患者仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，食欲不振，有惡心，無嘔吐，有聽力下降，右耳明顯，無頭痛、意識障礙，無抽搐、大小便失禁，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。體檢：神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋

21、下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗弱陽性，巴氏征、克氏征陰性。,,2015.04.06.建議查腰穿，明確腦脊液性質(zhì)。,腦脊液壓力90mmH2O,2015-04-06找隱球菌+腦脊液常規(guī)：找隱球菌 陰性 ，多個核： 65.0 %，潘氏實驗 陽性 ，外觀： 無色、微渾濁 ，有核細胞計數(shù) 0.450 *10^9/L；2015-04-06

22、腦脊液生化+ADA：氯 99.6 mmol/L，蛋白 1341.8 mg/L，葡萄糖 2.02 mmol/L，腺苷脫氨酶 6.0 U/mL；,診斷：,目前考慮：顱內(nèi)感染，腦膜炎，首先傾向結(jié)核性腦膜炎？其次，部分治療性化腦？（患者有聽力下降、發(fā)熱，頭顱CT有右腦室擴大，有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)病史，目前不能完全排除。）另外，真菌性腦膜炎？,20

23、15.04.08.頭顱MRI:,右側(cè)枕葉見多發(fā)囊狀異常信號影，最大的大小約2.8*3.0cm，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后囊壁明顯強化，囊液DWI信號稍高，病灶周圍可見水腫，腦白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑點狀陰影，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，腦室、腦池擴大，中線結(jié)構(gòu)居中。 結(jié)論：右側(cè)枕葉多發(fā)囊性灶，腦膿腫考慮，請結(jié)合臨床。老年腦、脫髓鞘改變。,診斷：,腦膿腫，敗血癥3級高血壓?。ǜ呶＃?發(fā)熱待查原因簡單鑒別方法：,1.患者有發(fā)

24、熱、畏寒，有中毒面貌，精神軟，考慮：感染性發(fā)熱。如果有球結(jié)膜充血，注意病毒感染。2.如果畏寒高熱，白細胞正常或減少，中性粒細胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陰性菌感染，如革蘭氏陰性菌敗血癥，傷寒等。3.如果畏寒高熱，白細胞、中性粒細胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陽性球菌感染，但不是絕對，有些肺炎克雷伯菌敗血癥、大腸桿菌敗血癥白細胞升高,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、

25、 肝膿腫、嚴重肺結(jié)核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風濕熱、惡性腫瘤,熱 型,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān),體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助,應(yīng)注意：,關(guān)鍵：詳細詢問病史

26、及體檢,許多發(fā)熱待查患者，有伴隨癥狀及體征，是否及時發(fā)現(xiàn)，會影響到患者能否及時康復。需要關(guān)注流行病學資料，希望關(guān)注寄生蟲病，瘧疾，腦囊蟲病等。,“重復” 原則,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 — 醫(yī)生遺漏或忽視 — 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,病例4,患者，男性， 67歲。安徽省廣德縣桃州鎮(zhèn)。主訴因“乏力、肢體酸痛1周余

27、伴發(fā)熱2天”入院?，F(xiàn)病史：1周余前無誘因下出現(xiàn)乏力、食欲減退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱等，為求診治遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，予補液、抗感染等對癥處理，2天前在當?shù)蒯t(yī)院住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，伴口干、出現(xiàn)口腔黏膜破潰，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之無反應(yīng)，伴四肢抖動，無肢體活動障礙，無口角歪斜等，遂轉(zhuǎn)來我院急診，予降溫、補液等對癥治療后體溫下降，呼之能應(yīng)答，擬“發(fā)熱待查 肺部感染

28、 多臟器功能衰竭”收住入院。既往史：有“高血壓”病史多年，長期口服降壓藥物，具體不詳，血壓控制不詳。有“多飲、多尿、血糖增高”病史。,病例4,體格檢查:神志清，精神軟，T 36.9℃，BP 133/65mmHg，P 76次/分。R 15次/分，口腔黏膜大部分破潰，兩肺聽診呼吸音粗，干濕性羅音不明顯，心律尚齊，未及病理性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，病理征陰性。,病例4,2015-06-29我院急診

29、頭胸CT示兩肺上葉感染灶，左肺尖占位待排，雙側(cè)胸膜增厚、局部鈣化，冠脈鈣化灶。右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗灶可能，建議MRI檢查，輕度脫髓鞘改變。血常規(guī)：WBC 2.6*10^9/L,N 70%,PLT34G/L，CRP 12.6mg/L；血糖 13.06mmol/L，肌酐 337.1umol/L。 肝功能：ALT 174.3U/L，AST 700U/L。血氣分析：

30、氧分壓 57.1mmHg，二氧化碳分壓 27mmHg，PH 7.42。,病例4,經(jīng)感染科、呼吸科等多科室會診感染科建議查新型布尼亞病毒，送市疾控中心檢測，新型布尼亞病毒抗體報告陽性。,病例5,患者，男性，52歲，農(nóng)民，南潯區(qū)和孚鎮(zhèn)佛堂兜村。主訴因發(fā)熱半月余入院，現(xiàn)病史：半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前畏寒明顯，無寒戰(zhàn)，無明顯規(guī)律，當時最高體溫39.0℃，伴有全身酸痛乏力，無頭痛，伴腰部輕度疼痛，無惡

31、心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無皮疹，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，當時遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)。半月患者反復出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3℃，以下午4~5點開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，腰痛明顯加重，不能翻身，與體溫無明顯關(guān)系，伴左下肢踝關(guān)節(jié)疼痛，無行走困難，無雙下肢麻木不適，曾在我院門診就診，建議住院治療。曾有腰椎間盤突出癥病史，用藥不詳。無養(yǎng)牛、羊史。,病例5,體檢：慢性病容，無皮膚、鞏膜黃染，無

32、皮疹，無皮膚淤點、瘀斑，心肺聽診無異常，腹平軟，肝脾未及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,病例5,輔助檢查：2014.12.09.血找瘧原蟲陰性，上腹部彩超：肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤考慮。2014.12.08.肝腎糖、電解質(zhì)、尿酸無明顯異常，腫瘤三項無異常，抗O、RF陰性，血常規(guī)：白細胞8.4G/L,HGb171g/l,PLT236G/L。2014.12.13.腰椎CT：L3椎體向前滑移伴L3/4椎間

33、盤突出，L4/5椎間盤右后方突出，腰椎退變。上腹部增強CT：肝內(nèi)小囊腫，附見右下胸膜增厚。,病例5,2014.12.14 腰椎MR：L4/5椎間盤右后突出，L3/4、L5/S1椎間盤膨出。 L3椎體稍向前滑移征象，L5/S1相鄰終板炎。腰椎退變。心超未見明顯異常；上腹部彩超：雙腎膀胱未見明顯異常,診斷：,感染性發(fā)熱，革蘭氏陰性菌感染？傷寒？革蘭氏陽性球菌？,住院期間：一周未見好轉(zhuǎn)。,詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)有盜汗，自覺腰痛，踝關(guān)節(jié)疼

34、痛明顯；詳細詢問流行病史，否認牛、羊飼養(yǎng)史。,病例5,血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均陰性。血布魯菌病抗體，1:400陽性。,,開始給予利福平針0.6 ，1次/日 靜滴+左氧氟沙星針0.4 ，1次/日 靜滴抗感染治療；12.24考慮效果不佳，加用多西環(huán)素片0.1，2次/日口服抗炎治療，療程6周。,伴隨皮疹的發(fā)熱待查：,首先：出疹性傳染病（一般發(fā)熱時間短,1~2周內(nèi)）風吹水、猩、花、麻、斑、傷,發(fā)熱待查伴有皮疹的感染性疾?。?1.病

35、毒感染 傳染性單核細胞增多癥2.細菌感染 陽性球菌如葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性菌感染，如肺炎克雷伯菌。3.真菌感染 隱球菌腦膜炎4.不明原因，少見的：恙蟲病，新型布尼亞病毒感染，一般發(fā)熱時間短。,,,,,病例6,1.一般資料 患者，楊某，50歲，煙酒行商人。2.現(xiàn)病史：患者因畏寒發(fā)熱5天，于2013年12月13日入院。緣于入院前5天，無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39.0℃以上，最高體溫40.3℃，有時寒戰(zhàn)，無大汗

36、淋漓，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。某醫(yī)院門診就診，考慮：感染性發(fā)熱，予頭孢西丁抗炎3天，體溫未見好轉(zhuǎn)。,病例6,既往史：有糖尿病史8年，一直口服達美康等，有高血壓史20年，血壓160/95mmHg，近半年口服施慧達，血壓控制。2年前有外傷后左手臂骨折史，手術(shù)后治愈。個人史：有嗜煙史30年，每天2包，飲酒史，20余年，每天白酒半斤。家族史：母親有糖尿病史，一姐姐體健。,病例6,T37.2℃，BP 120/7

37、8mmHg，神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。,病例6,2013.12.13某醫(yī)院急診查血常規(guī)：WBC 11.1*10^9/L，HB 109g/l，N 86.9%，PLT 120*10^9/L，CRP 200 mg/L；血糖13.2mmmlol/L；,初步診斷,感染性發(fā)熱敗血癥？2型糖尿病2級高血

38、壓,入院后治療,予頭孢他啶（2.0,2次/日）+阿米卡星等抗炎；繼續(xù)施慧達降壓；予胰島素（優(yōu)泌林）控制血糖；,入院后重要檢查：,上腹部彩超：脂肪肝，肝脾腫大；心電圖：正常心電圖；胸部CT示：1.左肺上葉小片滲出灶，建議隨訪。 2.雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液；心超：主動脈瓣鈣化。,,住院12天，體溫好轉(zhuǎn)出院。5天后患者突然出現(xiàn)腹痛，疼痛難忍，有水樣便一次，有發(fā)熱，體溫未測，雙下肢淤點、瘀斑，局部潰爛，無里急后重，無惡心、嘔

39、吐，無胸悶、心悸、氣促，無下肢浮腫，無咳嗽、咳痰。,,,腸梗阻？心肌梗塞？胰腺炎？膽道疾??？急性腸胃炎？腸系膜血管栓塞？,進一步檢查,腹部平片，心電圖，血、尿淀粉酶正常；肌鈣蛋白I，肌紅蛋白正常；TNT陰性；上腹部彩超及CT：脂肪肝，膽囊炎；腸系膜血管彩超無異常。心臟彩超：主動脈瓣鈣化。,到底是什么原因？,,,腹主動脈彩超：腹主動脈瘤。,血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，ESBLs+,對頭孢曲松，頭孢噻肟鈉，頭孢他啶，頭孢呋辛，青

40、霉素，復方新諾明等耐藥。對左氧氟沙星，頭孢哌酮舒巴坦，阿米卡星，亞胺培南，美洛培南等敏感。,預后如何？,之后又出現(xiàn)反復發(fā)熱，查腹主動脈彩超：腹主動脈瘤周圍滲出，積液，考慮：腹主動脈瘤伴感染，肺炎克雷伯菌出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶現(xiàn)象，對美羅培南、亞胺培南等耐藥，但對舒普深，阿米卡星，左氧氟沙星敏感。后來上海華山醫(yī)院專家建議長期抗炎，甚至終身。,病例7,患者，女性，45歲，家庭主婦。主訴：上腹痛4月余，加重半月伴發(fā)熱8天?，F(xiàn)病史：患者緣于4月

41、余前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，以中上腹部為甚，自感進食后為甚，呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，可忍受，偶有夜間痛，無后背及放射痛，無腹脹，無腹瀉，無惡心嘔吐，無眼黃，無尿頻尿急，無腰酸腰痛，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無心慌心悸，無頭暈頭痛，無畏寒發(fā)熱，當時未予重視。上述癥狀反復發(fā)作。半月前上述癥狀再次出現(xiàn)，且有所加重，有時感畏寒，8天前出現(xiàn)發(fā)熱，于當?shù)匦l(wèi)生院測體溫達39℃，予以抗感染對癥處理，后體溫下降至正常。2天前于我院查“血常規(guī)：W

42、BC 7.0*10^9/L，N 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L”，建議進一步住院治療，現(xiàn)為求進一步診治，2014,月5月25日門診擬“腹痛待查 發(fā)熱待查”收住入院。,,體檢：T37.6℃，P105次/分，BP97/67mmHg，R20次/分，神志清，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，兩肺未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性可疑，肝脾肋下

43、未及，腸鳴音不亢，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。腳踝處輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,門診檢查：,2014.2.19我院門診上腹部彩超：肝右葉鈣化灶，膽囊炎。2.24血常規(guī)：WBC 7.5*10^9/L，N 79.9%，HB 132.0g/l，CRP 94.6mg/L。5.25血常規(guī)：WBC 7.0*10^9/L，N 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L。尿常規(guī)、腫瘤三項、甲狀腺三項均未見明顯異常。3.13胃鏡

44、：淺表性胃炎。病理：（胃竇部）黏膜慢性中度淺表性胃炎。HP培養(yǎng)+。,診斷：,感染性發(fā)熱，革蘭氏陰性菌？膽道感染？腹腔膿腫？,,予左氧氟沙星針0.2 2/日+頭孢西丁針2.0 2/日抗感染及抑酸護胃治療。,2014.5.28肺部+上腹部CT:,1.右肺中葉少量纖維灶。 2.胰頭增大，十二指腸局部管壁增厚，建議MRI增強。腹膜后淋巴結(jié)腫大。 3.肝右葉囊腫，脾大，脾臟錯構(gòu)瘤？脈管瘤？,之后到上海多處醫(yī)院就診,,201

45、4.9.9-2014.9.30（上海華山醫(yī)院）上腹部增強CT：,肝脾臟多發(fā)低強化灶，考慮多發(fā)小囊腫；脾臟后緣多發(fā)強化灶，考慮血管瘤可能大，右側(cè)腎周間隙及腹膜后滲出伴胰頭周圍、后腹膜腫大淋巴結(jié)，感染性病變可能大；胸腰椎部分椎體及附件局灶性高密度影；胃竇部局部胃壁增厚，必要時胃鏡檢查。,PET-CT：,脾臟低密度灶、胰頭周圍及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)FDG代謝異常增高，考慮惡性病變不除外（淋巴瘤？）；骨髓FDG代謝輕度不均勻增高，建議必要骨

46、穿；左側(cè)上頜竇炎；右肺條索及斑片影未見FDG代謝異常增高，考慮炎性；肝臟囊腫；子宮肌瘤可能；椎體輕度退行性變。,其他檢查：,胃體后壁及十二指腸球部超聲檢查：腹腔干周圍、肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹主動脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大1.8cm*1.2cm，脾臟內(nèi)見2.2cm*2.3超敏不均勻低回聲，邊緣不規(guī)則，胰腺全程未見明顯異常，胰管膽總管未見擴張。肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及脾臟穿刺病理：均未見異常。,診斷：糾結(jié)？？,腹腔淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴

47、瘤？轉(zhuǎn)移性腫瘤？,,是否需破腹探查？診斷性抗結(jié)核治療？隨訪觀察？,診斷考慮：,腹腔奴卡氏菌感染,流行病學資料：,紫河車,結(jié)締組織疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡成人STILL病血管炎,病例8,患者，67歲，女性，病前有“海南”旅游史。主訴：因“畏寒發(fā)熱10天”入院?，F(xiàn)病史：10天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，呈陣發(fā)性，熱前感畏寒，無寒戰(zhàn)，體溫最高39.2攝氏度，無頭痛，伴惡心，無嘔吐，有咽痛，無吞咽困難，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，

48、無腹痛腹瀉，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻尿急尿痛，至我院門診，考慮感染性發(fā)熱，先后予達菲口服，予羅氏芬+來立信抗感染治療，體溫無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，擬“感染性發(fā)熱”收住我科。既往史：患者曾因“反復胸悶心悸2年余”于我院住院，診斷為：心律失常：頻發(fā)室性早搏，高血壓病，肝多發(fā)囊腫，甲狀腺雙側(cè)葉增生結(jié)節(jié)，予瑞舒伐他汀片5mg qd+索他洛爾40mg bid+穩(wěn)心顆?？诜ΠY治療，平素血壓控制可。,病例8,體檢：T:

49、60;36.8℃,BP：130/74mmHg，P：80次/分，R：20次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)大腿處可見少量紅色斑疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，口唇無紫紺，氣管居中，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，胸廓無畸形，肋間隙正常，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，肝脾肋下未及，無明顯壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，撲翼樣振顫未引出。,病例8,輔助檢查：2015-03-10本

50、院：血常規(guī)：WBC：7.5*10^9/L，NE%：77.5%，HGB：115g/l，PLT：143*10^9/L，CRP：31.5mg/l；尿常規(guī)：蛋白2+，潛血3+。,初步診斷：,感染性發(fā)熱，革蘭氏陽性球菌感染，敗血癥可能，感染后變態(tài)反應(yīng)心律失常，頻發(fā)室早高血壓病肝多發(fā)囊腫甲狀腺雙側(cè)葉增生結(jié)節(jié),鑒別診斷：,瘧疾？登革熱？結(jié)締組織病？如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，成人still病等。淋巴瘤？,入院后特殊檢查：,上腹部+泌尿系彩超：肝

51、囊腫，雙腎膀胱未見明顯異常，心電圖：正常心電圖。心臟彩超:左房增大，主動脈瓣鈣化左室舒張功能減退;肺部CT+上腹部CT:左肺上葉少許纖維增殖灶。左側(cè)胸膜局部增厚。肝內(nèi)多發(fā)囊腫，左葉鈣化灶。淺表淋巴結(jié)B超:雙側(cè)頸部淋巴結(jié)輕度腫大。,,2015-03-14紅細胞沉降率2 58 mm/1h；2015-03-14生化檢查：白蛋白 28.7 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 81.2 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 40.2 U/L，其余包括腎功能等無異常；

52、2015-03-14B型鈉尿肽 39.6 pg/mL；2015-03-17血涂片：找瘧原蟲陰性；疾控中心登革熱抗體陰性；2015-03-18超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC) 12.1 10^9/L，超敏C反應(yīng)蛋白 81.3 mg/L，紅細胞 3.64 10^12/L，血小板 230.0 10^9/L，中性粒細胞百分率 87.9 %，血紅蛋白 106.0 g/L；,,入院后先后予頭孢曲松+左氧氟沙星、替考拉寧抗感染對癥治療

53、；體溫無明顯好轉(zhuǎn)，39.0 ℃，全身關(guān)節(jié)游走性酸痛，雙側(cè)大腿處皮疹消失，右側(cè)臀部，背部出現(xiàn)散在皮疹，壓之褪色。骨髓像、腦脊液常規(guī)+生化未見異常，多次血培養(yǎng)陰性，自身抗體、腫瘤全套陰性。,,予甲強龍60mg，同時莫西沙星抗感染泮托拉唑護胃治療；患者體溫正常,關(guān)節(jié)酸痛等癥狀緩解。,出院診斷：,結(jié)締組織病考慮,成人still病可能高血壓病,頻發(fā)性室性早搏肝臟多發(fā)性囊腫甲狀腺結(jié)節(jié),這種疾病診斷必須謹慎！,南潯有一個病例，就誤診了。,

54、成人still病（AOSD）特點：,AOSD診斷基于臨床表現(xiàn)，沒有特異性的診斷指標，需要排除感染、腫瘤和其他自身免疫性疾病。血清鐵蛋白顯著升高(>4000μg/L)有助于A0SD的診斷。Hamidou等則提出血清鐵蛋白增高5倍以上伴糖化鐵蛋白低于20％，對于AOSD診斷的特異性可達到92．9％，敏感性43．2％。,1． Yamaguchi標準：,主要標準：關(guān)節(jié)痛>2周；反復發(fā)熱，T>39℃，間歇性，≥l周

55、；典型皮疹；白細胞>10×109／L(中性粒細胞分類>O．80)。次要標準：咽痛；淋巴結(jié)和(或)脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體(-)。 排除：感染、惡性腫瘤、其他風濕性疾病。 診斷：符合5條標準(至少2條主要標準)。,2．Cush標準：,2分：每日發(fā)熱>39℃；典型皮疹(一過性)；白細胞>12×10，／L，紅細胞沉降率>40mm/ h；類風濕因子

56、和抗核抗體(-)；腕關(guān)節(jié)強直。1分：起病年齡<35歲；關(guān)節(jié)炎；前驅(qū)咽痛史；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累或肝功能異常；漿膜炎；頸部強直或跗骨強直。 可能AOsD：觀察12周滿足10分。 確診AOSD：觀察6個月滿足10分。,3．Fautrel標準：,主要標準：反復高熱，T≥39℃；關(guān)節(jié)痛；一過性紅斑；咽炎；多核白細胞分類≥0．80；糖化鐵蛋白≤20％。次要標準：斑丘疹；白細胞≥l0×l09／L。 

57、診斷：4條主要標準，或3條主要標準+2條次要標準。,腫瘤性疾病,淋巴瘤漿細胞病，多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,中樞性發(fā)熱,腦血管病腦外傷癲癇急性腦積水酒精戒斷綜合征頸段或上胸段病變周期性高熱綜合征惡性高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征,惡性綜合征,是法國醫(yī)生Delay 于1968 年首先提出，認為惡性綜合征是抗精神病藥物引起的最嚴重副反應(yīng)，臨床上較少見。引起NMS 的主要藥物以抗精神病藥最為常見，其他還有鋰鹽、卡馬西平、抗抑郁劑等

58、。抗精神病藥物中幾乎所有的藥物均可引起NMS ，尤其是高效價低劑量的抗精神病藥物，其中以氟哌啶醇居多。,特點：,發(fā)病7 天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長效注射抗精神病藥物為4 周之內(nèi)) ； 高熱，體溫≥38 ℃；肌肉強直；具有下述癥狀之中的3 項或3 項以上： (1) 意識改變； (2) 心動過速； (3) 血壓上升或降低； (4) 呼吸急促或缺氧；(5) CPK增高或肌紅蛋白尿； (6)WBC 增高； (7) 代謝性酸中毒。,

59、藥物熱：,常規(guī)抗菌藥物補充能量：脂肪乳劑，復方氨基酸，安平注射液等結(jié)核藥物，利福平，異煙肼別嘌呤醇中成藥，包括中藥注射劑，如茵梔黃，苦黃，參麥等。,功能性發(fā)熱,,病例9,女性，14歲，學生。主訴：因“發(fā)熱半月伴腹痛”入院，最高體溫測得38.9℃，陣發(fā)性，無明顯規(guī)律，之前有明顯畏寒，腹痛以右下腹明顯。查體:T36.8℃,神志清，精神軟，全身未見皮疹，頸軟，無抵抗，球結(jié)膜無充血水腫，咽不紅，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊。腹平

60、坦，肝脾肋下未及，右下腹有壓痛，反跳痛陽性，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。既往體健。,病例9,輔助檢查:第一醫(yī)院（2011.4.5）：血常規(guī)：WBC8.8*10^9/L；NE59.60%；胸片無殊。闌尾彩超：未見異常。本院：（2011.4.8）血常規(guī)：WBC7.2*10^9/L；NE65.9%；CRP0.5mg/l，（2011.4.13）血常規(guī)：WBC7.2*10^9/L；NE81.5%；CRP3.1m

61、g/l.上腹部彩超：腸系膜淋巴結(jié)探及，其余無殊。,初步診斷？,急性腸系膜淋巴結(jié)炎？腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核？結(jié)締組織?。?病例9,發(fā)熱待查-腸系膜淋巴結(jié)炎首先考慮,病例9,患者頭孢類皮試陽性，在院外使用氨曲南、阿奇霉素、替硝唑等抗感染治療，效果不佳，且未滿18周歲。給予美洛西林舒巴坦2.0 2/日聯(lián)合丁胺卡那0.4抗感染治療。,之后,反復發(fā)熱，用了美羅培南、萬古霉素，SMZ等，后來出現(xiàn)全身皮疹，曾考慮：成人still病。,病例9,一直診