《急性腹痛診斷思路》

1、急性腹痛診斷思路,腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。,疼痛的產(chǎn)生：,致病刺激,痛覺感受器,傳入神經(jīng)纖維,痛覺中樞,傳出神經(jīng)纖維,,,,,按部位區(qū)分：,表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病,腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。 實(shí)際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩

2、者綜合的結(jié)果,引起疼痛原因：,機(jī)械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿P(yáng)H值）局部缺血性因子炎癥性因子,病因思路,消化系本身疾病消化系以外疾病,512例腹痛,24小時(shí)明確診斷者 482例 94.1％內(nèi)科系統(tǒng) 343例 71.2％普外科 9

3、2例 19.1％婦產(chǎn)科 38例 7.9％泌尿外科 5例 1％胸外科 4例 0.8％＞24小時(shí)診斷 30例

4、 5.9％其中始終未明確診斷 2例,消化系本身疾病-1,一、胃腸 1、急性胃炎； 2、胃腸炎； 3、消化性潰瘍； 4、消化性潰瘍穿孔； 5、小腸、大腸梗阻； 6、腸穿孔；,消化系本身疾病-2,7、腸扭轉(zhuǎn)； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave綜合征； 10、炎性腸疾??； 11、Mallory-Weiss綜

5、合征； 12、腸系膜疾??；,消化系本身疾病-3,13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結(jié)核； 16、腫瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫； 5、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞；

6、 4、心絞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自發(fā)性破裂； 3、脾周圍炎。三、泌尿系 1、輸尿管結(jié)石； 2、腎絞痛； 3、急性腎盂腎炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉(zhuǎn)。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管

7、 1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂； 2、急性缺血性結(jié)腸炎； 3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜 1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫； 2、原發(fā)性腹膜炎； 3、結(jié)核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、婦產(chǎn)科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎； 5、痛經(jīng)； 6、子宮內(nèi)膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。,首先，我們先拋棄任何病理性

8、及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動(dòng)力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機(jī)器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。 　　1、從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動(dòng)力源需要加大動(dòng)力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動(dòng)力源動(dòng)力加大，管道壓力也會(huì)隨之加大

9、，就形成了高壓。 　　2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會(huì)使壓力升高。 　　3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會(huì)造成高壓。 　　4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。 　　5、機(jī)體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因?yàn)橄到y(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機(jī)體方面就會(huì)形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會(huì)造成高壓，這

10、里只舉一個(gè)例子。 　　6、心臟方面的先天及后天的缺失。 　　7、腦血管疾病引起的。 　　8、血液干涸造成的高壓。 　　以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)病！ 血壓調(diào)控機(jī)制　　多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)（如心臟收縮力增加等），使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動(dòng)脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時(shí)，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)

11、致動(dòng)脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動(dòng)脈可暫時(shí)性收縮同樣也引起血壓的增高?？赡軐?dǎo)致血壓升高的第三個(gè)因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時(shí)，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。 　　相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)中自動(dòng)地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調(diào)控。 編輯本段臨床表現(xiàn)

12、　　1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時(shí)又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。    　　2、眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會(huì)在突然蹲下或起立時(shí)有所感覺。 　　3、耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長。 　　4、心悸氣短：高血壓會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。 　　5、失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實(shí)、易做噩夢、易驚

13、醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。 　　6、肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。 物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 　　癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無

14、某種方法具有廣泛療效或可治愈。 　　治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會(huì)發(fā)生癌變，許多人會(huì)感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類

15、都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。,醫(yī)學(xué)健康系列精品課件,本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化學(xué)毒物 如砷、鉛中毒， 2、藥物過敏； 3、糖尿病酮癥酸中毒； 4、血紫質(zhì)病； 5、帶狀皰疹； 7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎； 8、功能性腹痛。,診斷思路,腹痛 診斷程序 流程圖：,腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)

16、非炎癥 炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位 下腹盆腔 中腹 上腹(腸、泌尿、生殖） （腸、血管、中毒） （胃腸、肝膽胰脾、胸） 梗阻 腹平片 無 糞 有 WBC增高 腫瘤、結(jié)石 RB

17、C（+） 尿 OB（+） 出血 檢查（含剖腹探查）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹痛診斷步驟-1,確定急腹癥的種類 驟然發(fā)作 難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感 —血管破裂 —穿孔 快速進(jìn)展性 上腹臍周—惡心、內(nèi)出

18、血表現(xiàn) —腸系膜動(dòng)脈血栓 —腸絞窄 —胰腺炎 —宮外孕,腹痛診斷步驟-2,穩(wěn)定進(jìn)展性 — 炎癥 間斷性 —腸梗阻 —腎絞痛

19、非外科急腹癥 —宮外孕 —糖尿病酮癥酸中毒 —主動(dòng)脈夾層,腹痛診斷步驟-3,是否需要立即手術(shù) 體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化 放射線檢查 內(nèi)窺鏡檢查 腹穿刺檢查,腹痛診斷步驟示意圖,,,,,除外危及生命病,,,,,,,,,除 外 其 它

20、系 統(tǒng) 病,,及 時(shí) 轉(zhuǎn) 給 相 關(guān) 科 室,,,,,,,,,,腹痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓臟器破裂,主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn),老年人的生理特點(diǎn) 人到老年后 在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。,老化特征： 細(xì)胞分裂，

21、 細(xì)胞生長及組織恢復(fù)能力減低。,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。,人腦神經(jīng)細(xì)胞大約 有140億個(gè)。 40—70歲， 減少20％ 70歲以上， 減少30％導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩, 智力衰退, 記憶力下降。,呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。 肺功能： 20歲 100％

22、 60歲 75％ 80歲 60％,隨年齡增長心搏出量每年1％下降。 65歲相當(dāng)于25歲 減少40％ 70歲相當(dāng)于40歲 減少50％,衰老機(jī)體易發(fā)?。?動(dòng)脈硬化 血栓閉塞 高血壓病 糖尿病

23、 腫瘤,老年人腹痛特點(diǎn)： 老年人動(dòng)脈硬化， 老年人腦活動(dòng)能力↓， 敏感性↓， 反應(yīng)遲鈍， 對疼痛反應(yīng)↓， 全身癥狀明顯， 自覺癥狀輕。,急性期發(fā)病隱匿， 局部的陽性體征欠缺， 應(yīng)該體溫增高并不增高， 容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。,容易發(fā)生并發(fā)癥， 容易出現(xiàn)脫水， 低鉀酸中

24、毒， 水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)， 休克。,老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。,處理： 確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。,常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。,用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。 老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)

25、，繼發(fā)霉菌感染。 加強(qiáng)護(hù)理。,凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。,一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過,● 腹痛發(fā)作的緩急程度,● 腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔

26、器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。,▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。,● 腹痛的性質(zhì),▲ 持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式 .,▲ 位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多

27、由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。,▲ 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。,▲ 由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替。,● 各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。,▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”

28、。,▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；,,▲ 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。,▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；,▲ 由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。,▲ 應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹

29、痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。,▲ 詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。,▲ 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。,▲ 潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。,▲ 深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定,● 腹痛的部位,腹痛的部位對于建立診斷有重要的價(jià)值。,▲ 右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；,▲

30、 右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;,▲ 左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；,▲ 左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；,▲ 上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。,▲ 中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。,表5 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變,表6 常見引起腹痛的腹外病變,臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識，人體的統(tǒng)一體

31、觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識，科學(xué)的臨床思路。,在對急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。,1.從癥狀入手,病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。,腹痛的伴隨癥狀,（1）伴嘔吐：,▲ 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boe

32、rhaave’S syn drome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。,▲ 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。,▲ 對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。,（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的診斷意

33、義不大。,（4）伴肛門壁痛或排便痛,（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。,在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,（6） 伴黃疸：,▲ 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。,▲ 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。,（8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,（9） 伴陰道出

34、血,▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。,▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。,▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。,（10） 伴陰道分泌物增多,▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎,▲子宮黏膜下肌瘤,▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留,▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期,（11） 伴排尿異常,▲泌尿系感染,▲前列腺肥大,▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤,▲脫垂子宮嵌頓,▲子宮內(nèi)翻癥,▲子宮扭轉(zhuǎn),▲劇烈腹痛、

35、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴貧血,▲原有貧血性疾病,▲大量腹腔內(nèi)出血,▲消化道出血,▲大量陰道出血,（13） 伴暈厥,▲腹腔大量內(nèi)出血,▲消化道出血尚未排出,▲劇烈腹痛,2.全身體檢,對急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。,神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。,最后還要注意病人的體位。,▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求

36、緩解腹痛。,▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。,▲面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血,▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。,3.定位與定性診斷,4.輕重緩急,先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。,5.針對性檢查,6.常見病為重點(diǎn),7.注意老年腹痛特點(diǎn),（膜性腎小球腎炎membranous glomerulonephritis ）80%表現(xiàn)為

37、腎病綜合征，但有部分表現(xiàn)為慢性腎炎，35歲以后發(fā)病多見。    膜性腎小球腎炎圖示膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨(dú)立性疾病。?。?）臨床特點(diǎn)；①大部分年齡大于40歲，男性多于女性；②30%有鏡下血尿，一般無肉眼血尿；③大部分

38、腎功能好，5 -10年可出現(xiàn)腎功能損害；④20-35%可自行緩解，60-70%早期MN對激素和細(xì)胞毒藥物有效。有釘突形成難以緩解。⑤本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā) 癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%?！。?）病理特點(diǎn)：①上皮下免疫復(fù)合物沉著；②基底膜增厚與變形。 膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎，MPGN)　　膜增殖性腎炎 （膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎，MPGN）：多見于30歲以前的青少年。一般起病急，有前驅(qū)感染表現(xiàn)，易與急性腎

39、炎混淆，腎功能進(jìn)行性減退。 　　（1）臨床特點(diǎn)；①70%有前驅(qū)感染史；②幾乎所有的患者均有血尿；③腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早；④50-70%病例有血清C3降低。 　?。?）病理特征：①基底膜增厚；②系膜細(xì)胞增生。 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）　　局灶節(jié)段性腎炎（局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS）,好發(fā)年齡為20-40歲，幾乎所有病例都是隱襲發(fā)病，臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主，并常伴有高血壓。    腎

40、炎綜合癥的食療　?。?）臨床特點(diǎn)；①本病多發(fā)生于青少年男性，起病隱匿；②3/4患者有鏡下血尿，25%可見肉眼血尿；③常有血壓增高；④可發(fā)展至腎衰；⑤多數(shù)對激素不敏感，25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。 　?。?）病理特點(diǎn)： ①節(jié)段性：一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化，余腎小球正常；②局灶性：一個(gè)腎小球部分硬化；③多伴有腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化；④可與MCD合并；⑤可與MsPGN合并。 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)以系膜增生性腎炎（系膜增生性腎

41、小球腎炎）為最多，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎、膜性腎病等。 編輯本段基本分類急性腎小球腎炎   急性腎小球腎炎　　急性腎炎是是一種由于感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的急性疾病，本病的特點(diǎn)是起病較急，在感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、少尿、高血壓等系列臨床表現(xiàn) 　　急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) 　　1.前期癥狀　大多數(shù)病人在發(fā)病前一個(gè)月有先驅(qū)感染史，如化膿性扁

42、桃體炎，起病突然，高燒，但也可隱性緩慢起病。 　　2.起病　多以少尿開始，或逐漸少尿，甚至無尿?？赏瑫r(shí)伴有肉眼血尿，持續(xù)時(shí)間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在，尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎基本相同。 　　3.水腫　約半數(shù)病人在開始少尿時(shí)出現(xiàn)水腫，以面部及下肢為重。水腫一旦出現(xiàn)難以消退。 　　4.高血壓　起病時(shí)部分病人伴有高血壓，也有在起病以后過程中出現(xiàn)高血壓，一旦血壓增高，呈持續(xù)性，不易自行下降。　    慢性腎炎的

43、進(jìn)展與治療　　5.腎功能損害　呈持續(xù)性加重是本病的特點(diǎn)。腎小球?yàn)V過率明顯降低和腎小管功能障礙同時(shí)存在。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會(huì)發(fā)生癌變，許多人會(huì)感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一

44、系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。,醫(yī)學(xué)健康系列精品課件,本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院,急性腹痛延遲診斷原因-1,1、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢2、對化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識、盲目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查ALT↑DBIL↑ 誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑ 誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓

45、—胃穿孔,急性腹痛延遲診斷原因-2,3、缺乏跨學(xué)科知識、思維范圍局限 —宮外孕 —急性心肌梗死 —糖尿病酮癥酸中毒,急性腹痛延遲診斷原因-3,4、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人 —急性胃炎并存膽石癥 —肺炎并存膽囊炎 —泌尿系結(jié)石并存

46、膽石癥 —闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病 —膀胱破裂 —腰脊髓腔出血 —帶狀皰疹,急性腹痛診斷體會(huì)-1,1、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹

47、癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。,急性腹痛診斷體會(huì)-2,外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。,急性腹痛診斷體會(huì)-3,5、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹

48、痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腹痛診斷體會(huì)-4,7、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄

49、： 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛診斷體會(huì)-5,9、急性出血： 這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁

50、音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛診斷體會(huì)-6,10、正確認(rèn)識局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲

51、緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。,急性腹痛診斷體會(huì)-7,11、正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。,急性腹痛診斷體會(huì)-8,有報(bào)道

52、統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹 或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。,急性腹痛診斷體

53、會(huì)-9,12、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷

54、，更是 為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。,急性腹痛診斷體會(huì)-10,13、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時(shí)，雖超過6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。,急診處理,1）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。2）及

55、早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對癥治療,THE END,謝 謝,） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）　　不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維

56、方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類　　慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等

57、。 ． 　　慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃

58、腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。 　　在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，

59、對越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識。1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃

60、炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 　　1．慢性糜爛性胃炎 　　內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 　　癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐

61、和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。 　　治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會(huì)發(fā)生癌變，許多人會(huì)感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)