急診cap的診治詳解

1、急診CAP的診治,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科蔣龍?jiān)?CAP的定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,急診CAP診斷的第一步是明確患者是否存在肺炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線檢查等,+,+,包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng)過速、肺實(shí)變

2、體征及濕啰音等,如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高、PCT增高等,如：新出現(xiàn)滲出性病灶,綜合考慮以上因素進(jìn)行CAP臨床診斷,,,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10×109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)

3、性改變，伴或不伴胸腔積液,,具有以上①~④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,正確認(rèn)識胸部影像學(xué)檢查的重要性,CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學(xué)檢查,,胸部影像學(xué)結(jié)果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤病灶臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等：患者沒有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物學(xué)檢查的支持,,肺炎的診斷仍不可排

4、除,,注意識別特殊急診CAP患者,對可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤的證據(jù)若X線檢查陰性，可進(jìn)一步在急診室行胸部CT檢查,急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診,重視“排除診斷”的意識和能力,CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X片未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞但并不在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診

5、斷”的是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉,PSI評分可用于評價(jià)病情嚴(yán)重程度,PSI評分有Ⅰ-Ⅴ個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，風(fēng)險(xiǎn)等級越高，病情越重,CURB-65評分也可用于評價(jià)病情嚴(yán)重程度,CURB-65評分結(jié)果≥3分即為重癥,急診CAP患者有4個(gè)分流去向,建議急診留觀的患者類型,,,,,診斷尚不能確立,病情不穩(wěn)定，處于變化中,有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能,不具備及時(shí)隨診的條件,建議住院治療的患者類型,若患者具有以下1-4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn),建

6、議入住ICU治療的患者類型,符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,主要標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),,滿足1條,滿足3條,,次要標(biāo)準(zhǔn),氣管插管機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物,呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol)白細(xì)胞減少癥(WBC≤ 4×109/L)血小板減少癥(PLT≤ 100×109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的

7、液體復(fù)蘇,或,,重視CAP患者的器官功能變化,急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能甚至死亡,Marshall評分有助器官功能障礙的診斷,也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評分，以6個(gè)臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有0~4五個(gè)級別，得分越高，死亡率越高,我國2003年12月至2004年11月7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者進(jìn)行的病原體檢測,我國CAP病原菌分布現(xiàn)狀,非典型病原體是CAP的最主要致病菌

8、肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌5.1%,檢出率(%),%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,我國CAP中混合感染不容忽視,混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多,,細(xì)菌合并非典型病原體混合感染為10.2%,不同嚴(yán)重程度CAP進(jìn)行病原學(xué)檢查的需求各異,,,遵循原則進(jìn)行CAP抗菌治療,CAP抗菌治療的基本原則,大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類初始治療CAP的使用率呈增加趨勢,200

9、0-2009年期間，大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類的使用率由9.1%增加到36.4%，聯(lián)合治療率呈逐漸趨勢,阿奇霉素+頭孢曲松已成為CAP的常用治療方案,2000-2009年期間，阿奇霉素+頭孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%,,聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療方案：內(nèi)外兼修，整體治療CAP患者,對外部感染(致病菌),降低致病菌的黏附生降低毒性因子產(chǎn)生抑制生物被膜的形成 降低細(xì)菌的群體效應(yīng),CAP患者整體治療方案，不僅需要抗菌作用，同時(shí)需要整體

10、調(diào)節(jié)患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)等，以有效改善患者預(yù)后,,,,減少炎癥因子產(chǎn)生降低黏附分子的表達(dá)降低化學(xué)調(diào)節(jié)物的釋放減少氧化活性物的產(chǎn)生增加促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡,,對內(nèi)：宿主調(diào)整(炎癥反應(yīng)),小結(jié),急診CAP的診斷與排除診斷需基于《急診共識》推薦的呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等借助PSI評分、CURB-65評分對肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，將患者分為4層管理：門(急)診、急診留觀、住院、入住ICU；此外，加強(qiáng)重視器官功能變化正