常用急診治療方法

1、1,常用急診治療方法,首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院 急診醫(yī)學教研室主治醫(yī)師,2,人工冬眠治療（Artificial hibernation therapy）,概念：人工冬眠或冬眠療法在臨床又稱亞低溫治療，是指應用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細胞膜通透性，增加腦對缺血缺氧的耐受力．,3,低溫溫度劃分,4,適應癥,5,低溫治療顱腦損傷的歷史,6,亞低溫對腦損傷保護作用的機理

2、,7,局部降溫：1.冰帽，骨膜溫度保持32~35度2.貼敷式半導體腦局部降溫儀全身降溫：1.冰毯，保持肛溫33~35度（物理降溫）2.亞冬眠療法（藥物降溫） 冬眠合劑1號：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg。 冬眠合劑2號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、安得靜0.6mg。 冬眠合劑3號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。3.體外血液低溫、體外循環(huán)低溫、血管

3、內(nèi)低溫,降溫方法,8,9,,人工冬眠三階段,10,人工冬眠并發(fā)癥,1凍傷2呼吸、泌尿系感染3心律失常、心肌缺血、低血壓休克4腎功能損害、凝血機制異常5呼吸抑制,11,環(huán)境要求 安靜、空氣新鮮的單間 室溫應維持在20~25℃ 相對濕度50%~60% 定期室內(nèi)空氣消毒體溫的監(jiān)測 24h持續(xù)監(jiān)測肛溫并認真記錄。使溫度控制在33~35℃，觀察患者在復溫過程中是否發(fā)生寒戰(zhàn)，若發(fā)生寒戰(zhàn)及時通知醫(yī)生給予相應的處理

4、。觀察 嚴密觀察生命體征及意識瞳孔,給予床邊24h連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，并同時記錄患者神志、瞳孔、顱內(nèi)壓，嚴格交接班,人工冬眠的護理要求,12,循環(huán)系統(tǒng)檢測 主要有心電圖、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。若病人出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低。應停用冬眠藥物給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，呼吸

5、相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活動明顯變小，出現(xiàn)點頭呼吸，應考慮中樞抑制過度，應立即停用冬眠合劑，保持呼吸通暢,人工冬眠的護理要求,13,復溫的護理 一般采用自然復溫法 將病人置于24~26℃室溫的房間 每4h升高體溫1℃為宜。 首先停物理降溫，然后逐步降低冬眠合劑的量，切忌突然停用。營養(yǎng)的支持 給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食 昏迷者給予全胃腸外營養(yǎng)。 每

6、日液體不超過1500ml,人工冬眠的護理要求,14,并發(fā)癥的護理 肺部感染：注意呼吸道護理，加強痰液引流和抗感染治療。 凍傷褥瘡：加強皮膚護理，定時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥。 低血壓：搬動病人或翻身時，動作要緩慢輕穩(wěn)，以防發(fā)生直立性或體位性低血壓。,人工冬眠的護理要求,15,氧氣療法（oxygenic therapy）,概念：指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2）

7、，糾正缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法目的：既能緩解機體缺氧、提高機體的氧儲備，又不增加相關(guān)并發(fā)癥,16,氧療的適應癥,心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2 24 bpm),17,吸入空氣時, PaO2 < 60 mmHg或SaO2 < 90%PaO2或SaO2低于預期水平對于新生兒, PaO2 < 50 mmHg或SaO2 < 88%,氧療的適應癥,18,氧療的適應癥,低氧血癥,

8、 低血壓, 呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴重貧血圍手術(shù)期應用抑制呼吸的藥物, 如阿片,19,需要氧療的其他情況,急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化,梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴張囊性纖維化ARDS,20,氧療的方法,（1）非控制性氧療：指對吸入氣中的氧濃度沒有精確控制的吸氧方法，常用于通氣功能正?；蛴休p度抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥高度危險的病人。（2）

9、控制性氧療：指通過嚴格控制吸入氧濃度來提高血氧飽和度的氧氣吸入方法。,21,（1）非控制性氧療,a.鼻導管、鼻塞 、鼻咽導管給氧b.普通面罩給氧c.氧帳給氧,22,鼻導管Fio?= 21％ + 4 ％ X氧流量（L/min),23,(2)控制性氧療,a.空氣稀釋面罩吸氧法b.呼吸機給氧,24,吸入氧濃度：吸入氣中氧氣濃度。 低濃度氧療： Fio?低于35% 適用于依耐低氧興奮呼吸中樞伴慢性二氧化碳潴留者，

10、 如：COPD 中濃度氧療： Fio?35--50% 有明顯通氣/血流比例失調(diào)或彌散障礙又無二氧化碳 潴留病人 高濃度氧療： Fio?高于50% 嚴重通氣/血流比例失調(diào)病人：ARDS,,25,注意事項,（1）重視病因治療（2）選擇合適氧療方法（3）選擇合適Fio?（4）保持氣道通暢（5）評價氧療效果,,26,氧療的并發(fā)癥,呼吸抑制吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成粘膜纖

11、毛活動減弱氧中毒火災危險濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染,27,評價氧療效果,病人全身情況氧飽和度血氣分析,氧飽和度,28,機械通氣Mechanical ventilation,29,機械通氣,定義：應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合分類：無創(chuàng)機械通氣 接鼻和鼻夾、封閉式面罩等 有創(chuàng)機械通氣 經(jīng)口或鼻氣管插

12、管 氣管切開插管,30,無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別,根本區(qū)別： 人機連接方式不同呼吸機可以相同通氣模式不能區(qū)別,31,機械通氣的目的,維持肺的通氣功能 改善肺氣體交換功能 減少呼吸肌負荷 預防性機械通氣 經(jīng)呼吸道給藥進行治療,32,機械通氣的適應證,急、慢性呼吸衰竭 心源性或非心源性肺水腫 ARDS 胸部創(chuàng)傷、

13、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸 呼吸中樞控制失調(diào) 與呼吸功能相關(guān)的神經(jīng)肌肉疾病,33,呼吸性酸堿平衡失調(diào) 大手術(shù)后通氣彌散功能障礙 低氧血癥（進行40~50%濃度的一 般給氧后氧飽和度仍低于85%） 用呼吸機進行呼吸道藥物治療,機械通氣的適應證,34,機械通氣的禁忌證,1、大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未經(jīng)處理的氣胸4、心梗繼發(fā)呼吸衰竭5、呼吸道傳染病6、大量胸腔積液7、支氣管胸膜瘺8

14、、血容量不足,35,常用通氣方式,機械控制通氣（CMV）機械輔助呼吸（AMV)輔助/控制呼吸（A/C）間歇指令性通氣（IMV)同步間歇指令性通氣（SIMV）分鐘指令性通氣（MMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP)持續(xù)氣道正壓（CPAP）,36,一、機械控制通氣（CMV） 是一種時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機產(chǎn)生。,,37,二、機械輔助呼吸

15、（AMV) 是一種壓力或流量起動、容量限定、容量切換的通氣方式。 AMV可保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利于病人呼吸恢復，并減少病人作功。,,38,三、輔助/控制呼吸（A/C） 可自動轉(zhuǎn)換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸。 輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。,39,四、間歇指令性通氣（IMV)

16、 指在病人自主呼吸的同時，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機持續(xù)恒流輸送（70～90 L/min），CMV由呼吸機按預調(diào)的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無關(guān)缺點：不同步，可能出現(xiàn)人機對抗,,,40,五、同步間歇指令性通氣（SIMV） 為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現(xiàn)人機對抗。,,41,六、分鐘指令性通氣（MMV） 是呼吸機內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功

17、能的通氣方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機過程中的安全。,42,七、壓力支持通氣（PSV） 是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。 自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。,,,43,八、 呼氣末正壓（PEEP) 是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸

18、機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。,44,優(yōu)點： 1. 使萎陷的肺泡重新擴張 2. 增加FRC和肺順應性 3. 改善通氣和氧合 4. 減少肺內(nèi)分流 是治療低氧血癥的重要手段之一。缺點： 1. 增加胸內(nèi)壓（ITP） 2. 影響心血管功能,45,最佳PEEP 1. 肺順應性最好 2. 萎陷的肺泡膨脹 3. 氧分壓最高 4. 肺內(nèi)分流降至最低

19、5. 氧輸送最多 6. 對心排血量影響最小,46,九、持續(xù)氣道正壓（CPAP） 是病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內(nèi)輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓。,47,應用PEEP/CPAP 1. 增加肺容量 2. 防止反常呼吸 3. 減少呼吸作功 4. 使血氣分析結(jié)果恢復正常,48,機械通氣并發(fā)癥,通氣不足 通氣過度 氣壓傷 心血管抑制

20、 肺部感染,49,機械通氣的護理,人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理,VERY IMPORTANT！,50,通氣良好 通氣不良通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末稍循環(huán) 甲床紅潤，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏 穩(wěn)定 波動明顯胸廓起伏 平穩(wěn) 起伏不明顯或呼吸困難

21、, “三 凹征”血氣分析正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人機協(xié)調(diào)協(xié)調(diào) 不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗,機械通氣治療效果的觀察,51,人工心臟起搏,人工心臟起搏是通過脈沖電流刺激心肌引起心臟興奮和收

22、縮的一種治療方法。主要用于治療致命性心動過緩.也可采用超速抑制治療頑固性快速心律失常。 近年用于治療心衰，心房顫動(三腔起搏)。 起搏＋復律(心房除顫器、心室除顫器),52,人工心臟起搏器的組成,脈沖發(fā)生器電源電極導管,53,單、雙腔起搏,54,安置起搏器的適應證,(一).永久起搏的適應證 緩慢心律失常伴阿斯征發(fā)作者; (三度房室傳導阻滯、三束支傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等),55,(二).臨時起搏的適應征,

23、1.急性前壁心肌梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導阻滯,或下壁梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導阻滯經(jīng)藥物治療無效者。2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯綜合征者3.藥物中毒引起的心動過緩,并發(fā)阿斯綜合征者.4.心臟手術(shù)后發(fā)生的Ⅲ度房室傳導阻滯者5.電解質(zhì)紊亂,如高血鉀引起的Ⅲ度房室傳導阻滯者。6.超速起搏用以診斷及治療其他方法所不能解決的室上速或室性心動過速。7.保護性應用于更換永久起搏導管前,冠脈造影,電擊復律,外科手術(shù)等。,56,主要植入

24、途徑,（左或右）鎖骨下靜脈穿刺：快捷，相對容易出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸；（左或右）頭靜脈切開：安全，耗時；囊袋一般位于胸大肌淺層筋膜內(nèi)。,57,起搏心電圖,58,術(shù)后護理(1).平臥或左側(cè)臥位; (2).心電監(jiān)護(3).切口沙袋壓迫止血6小時(4).應用抗生素預防感染 (5).避免接觸磁鐵和高頻電流,術(shù)中注意事項(1).無菌操作(2).心電監(jiān)護,59,術(shù)后并發(fā)癥,(1).感染 (2).血栓性靜脈炎,肺梗塞 (3

25、).電極移位 (4).閾值升高 (5).膈肌痙攣 (6).心室穿孔 (7).脈沖發(fā)生器故障,60,起搏失靈的應急處理,(1).迅速建立靜脈通道,靜滴異丙腎上腺素(2).進行心電血壓監(jiān)護,密切觀察病情變化。(3).做好體外除顫及心臟復蘇的準備。 (4).在X線透視下,進行心內(nèi)膜臨時起搏。,61,起搏器埋置后，對患者隨訪的重要目的是了解起搏器對患者的治療效果，并及時對起搏器的參數(shù)和/功能作必要的調(diào)整，保證安全起搏并提高

26、起搏器的治療效果。1. 隨訪內(nèi)容： 患者起搏器治療效果的評價、起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)（起搏器使用壽命的估計）等。其中包括：體格檢查，心電圖檢查，體外程控起搏器參數(shù)。必要時還需做動態(tài)心電圖、超聲心動圖及胸片。2.隨訪時間：一般術(shù)后1月、3月和6月各一次，而后每12個月隨訪一次，至起搏器預計壽命前一年改為每3月一次。,隨 訪,62,心臟電復律及除顫技術(shù),心臟電復律（Cardioversion）指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能

27、量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導心臟節(jié)律的治療過程在心室顫動時的電復律治療被稱為心臟電除顫（Defibrillation）,63,電復律種類,交流與直流電復律體內(nèi)與體外電復律同步電復律和非同步電除顫植入式心臟復律除顫器其他 經(jīng)食管內(nèi)低能量電復律 經(jīng)靜脈電極導管心臟內(nèi)電復律,64,心臟電復律裝置(除顫器),一般

28、由4部分組成,電極板,,,心電示波器,,指示能量輸出,,同步觸發(fā)顯示,,65,電復律/除顫的適應癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復適應癥（緊急適應癥） (1)心室顫動 (2)心室撲動 (3)無脈性室速2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥） ⑴心房顫動 ⑵心房撲動 ⑶室上性心動過速 ⑷室性心動過速,66,電復律/除顫的禁忌癥,(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋

29、地黃可以使直 流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。(2)嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可 影響正常心律的恢復。,67,電復律/除顫能量選擇,68,操作流程,評估病人、評估電復律儀的性能→開機→心電監(jiān)護（選擇R波高

30、聳導聯(lián)進行監(jiān)護）→描記心電圖確定心律失常類型→患者進入理想的麻醉狀態(tài)后，將電極板涂上導電膏→按要求放置電極板→選擇同步非同步→選擇能量→充電→放電→效果評價→處理病人、維護電復律儀→洗手→記錄操作過程和儀器使用登記,室顫、室撲無須向家屬交待，立即實行電除顫,69,電復律/除顫的并發(fā)癥及處理,誘發(fā)各種心律失常緩慢型心律失常：竇緩、竇房阻滯和房室阻滯期前收縮：最常見，若有頻發(fā)、RonT，多源性或成對室早且難消失者，給予利多

31、卡因，必要時用口服抗心律失常藥物維持室速或室顫：可因除顫時同步不良，心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、洋地黃過量或放電量不足引起，應予以靜脈注射利多卡因、心律平、溴芐胺或5%碳酸氫鈉，立即再行電復律/除顫房撲、房顫：能量較小，可再行電復律。,70,電復律/除顫的并發(fā)癥及處理,栓塞：動脈栓塞發(fā)生后積極抗凝、溶栓或其他方法進行治療急性肺水腫：常在電擊后1～3小時內(nèi)發(fā)生，發(fā)生后按肺水肺外理原則進行處理低血壓：約3%發(fā)生，見于高電能電擊后，

32、也可能與麻醉劑有關(guān)。如果血壓持續(xù)降低，且影響重要臟器血流灌注時，可給予升壓藥,71,電復律/除顫的并發(fā)癥及處理,心肌損傷：約為3%，表現(xiàn)為ST段的壓低或抬高，心肌酶輕度升高，多因電擊能量過大，或反復多次電擊所致。多無需特殊處理皮膚灼傷：較常見，多為局部紅斑或輕度腫脹，系電擊按壓不緊或?qū)щ姼嗤康貌粔蚓鶆蚧蛱偎拢c使用高電能有關(guān)，可局部涂搽燙傷膏,72,溶栓治療,溶栓作為治療急性動脈栓塞與動脈血栓形成的重要方法已被廣泛應用。靜脈內(nèi)注射

33、溶栓藥物進行全身溶栓，雖能取得一定的療效，但由于藥物需要在全身進行代謝，局部血藥濃度難以發(fā)揮較好的溶栓作用，用藥劑量大，溶栓時間長，易引起血液纖溶亢進，出現(xiàn)全身出血，成功率不高。20世紀70年代后，由Dotter等首先采用了置管溶栓術(shù)，即將導管插入阻塞的動脈內(nèi)注入溶栓藥物進行局部溶栓的方法。由于提高了局部藥物的濃度，減少了全身用藥量和并發(fā)癥，取得了較好的溶栓效果。,,,,,動脈粥樣硬化血栓形成: 病理過程,阻塞,急性事件,栓塞,,慢性缺

34、血,動脈粥樣硬化斑塊,斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂,血栓與粥樣斑塊融合,,,,,,,,血栓脫落,,,穩(wěn)定性斑塊,,,,,,,血栓形成,74,溶栓治療方式,靜脈溶栓動脈溶栓 直接動脈穿刺置管 在DSA導引下置管 在血管鏡導引下置管 動脈切開置管,75,溶栓藥物,1.非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。2.特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶）,76,常用

35、溶栓治療的疾病,急性心肌梗死急性腦梗死肺栓塞,77,動脈輸血,78,輸 血,輸血在外科應用廣泛，是一種替代性治療，它可補充血容量，改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白，增進機體免疫力和凝血功能；但是，有時可發(fā)生并發(fā)癥，須注意預防。,輸血途徑 動脈輸血 靜脈輸血 周圍靜脈 中央靜脈,79,紅細胞血型和輸血前試驗：,一、ABO血型的抗原抗體，ABO血型的輸注原則二、Rh血型系統(tǒng)的臨

36、床意義三、血型檢定和交叉配血試驗,80,動脈輸血,適應癥 搶救重癥低血壓時，較少量的動脈輸血能迅速使血壓升高禁忌癥 1.心肌疾患、心力衰竭、嚴重的腎疾病、原發(fā)性高血壓病等除非絕對必要盡可能不輸血，如迫切需要者應少量緩輸。 2.有嚴重過敏反應史者輸血應謹慎。,81,動脈輸血,方法 橈動脈輸血 股動脈穿刺輸血法,82,病例分析,某慢性阻塞性肺病患者,男，65歲，因氣短入院。體檢：體溫 38.5℃，心率